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1、ICU期间肺保护策略与思考,第三军医大学附属大坪医院ICU,蒋东坡,ICU期间肺保护策略与思考 第三军医大学附属蒋东,2,主要内容,肺部併发症是ICU最常见的！主要原因（为何？）临床处理策略（怎么办？）可能机制（处理根据）临床体会,2 主要内容肺部併发症是ICU最常见的！,3,思考一 ICU期间肺部并发症的种类,肺不张肺部感染（肺炎）支气管炎支气管痉挛呼吸衰竭甚至ARDS 基础慢性肺疾患加重胃食管反流、误吸致化学性肺损伤,3思考一 ICU期间肺部并发症的种类肺不张,4,代罪羔羊,4代罪羔羊,5,当心！Be carefol ！,ICU - - - 时刻面临挑战 !,5当心！ ICU - - -,
2、6,思考二、 ICU期间肺部并发症后果,ICU-专科（外科）风险住院平均时间延长、费用增加其他并发症大麻烦,Smetana GW. N Engl J Med. 2019;340(12):937-44,6思考二、 ICU期间肺部并发症后果 ICU-专科（,7,思考二 ICU期间影响肺功能的主要因素,入ICU前 老年患者 肥胖 有呼吸道疾病 长期卧床 吸烟 心功能不全,ICU期间 麻醉剂-镇静-止痛 气管插管 机械通气 高浓度氧 体外循环-IABP 手术(部位、持续时间),出ICU后 护理-照顾不完善 呼吸机辅助不当 体液失衡 排痰不充分 肺部改变(肺不张、肺膨胀等),7思考二 ICU期间影响肺功
3、能的主要因素入ICU前ICU期,8,8,9,ICU病人,胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加,气管粘膜糜烂肺膨胀不全,危重患者,气管插管,机械通气,镇静药,高浓度氧,减弱肺缺氧性肺血管收缩反应,可抑制呼吸功能,呼吸屏障破坏,住ICU时间3天，肺部并发症明显增加!,9ICU病人胸腔内负压消失，气管粘膜糜烂危重患者气管插管机械,10,全麻术后院内感染构成比,气管插管全麻术后医院感染危险因素研究中华医院感染学杂志2019年第12卷第1期,全麻术后医院感染,院前感染（抗生素）,术后真菌,ICU肺不张细菌,10全麻术后院内感染构成比气管插管全麻术后医院感染危险因素,11,思考三 ICU期间一定发生肺部并
4、发症？！,破伤风死亡率高！一定要死人吗？格林巴利综合症、重症肌无力一定发生肺部感染？脑梗塞、脑出血长期卧床病人也一定会发生肺部并发症？,11思考三 ICU期间一定发生肺部并发症？！破伤风死亡率,12,理念！思想指导行动,否！,12理念！思想指导行动否！,13,思考四 ICU期间肺保护的策略,住ICU期间肺功能的评估住ICU期间肺功能改善方法住ICU期间肺功能保护策略住ICU期间肺功能恢复策略,13思考四 ICU期间肺保护的策略住ICU期间肺功能的评,14,1.住ICU期间肺功能的评估肺功能的测试,常规进行肺功能测试的价值存在争议临床研究对肺活量的预测价值结果不一对于行胸部或上腹部手术的患者和有
5、咳嗽、呼吸困难或运动耐受不佳症状，并在病史和体格检查后仍无法解释的患者可考虑进行肺活量检查,Smetana GW. N Engl J Med. 2019;340(12):937-44.,141.住ICU期间肺功能的评估肺功能的测试常规进行肺功能测,15,当代麻醉学,术前肺功能的评估,高危病人的肺功能状态,15功能项目高危水平通气呼吸频率25次/分1秒钟用力呼气量,16,2. ICU期间的肺保护策略,用抗生素预防感染？！,162. ICU期间的肺保护策略用抗生素预防感染？！,17,1、COPD患者: 控制COPD急性发作祛痰、解痉、抗感染对于肺心病者利尿、强心 2、 3、,2. 策略 积极治疗原
6、发病,172. 策略 积极治疗原发病,18,2. ICU期间的肺保护策略,预防下呼吸道的污染 1、导致原因： （1）、人工气道的建立解除了上呼吸道的防御机能。 （2）、病人呼吸道清洁机能受到抑制。 （3）、医源性污染。 2、预防措施： （1）、操作前后注意洗手，吸痰时严格无菌操作（戴无菌手套，使用一次性无菌吸痰管，使用无菌生理盐水）。 （2）、彻底清除气道内的分泌物：,182. ICU期间的肺保护策略预防下呼吸道的污染,19,预防下呼吸道的污染,正确的吸痰方法：胸部物理治疗： 是比抗生素好千倍的方法！主要目的:是防止气道分泌物潴留，促进分泌物的清除。主要手段:包括：体位引流、胸部叩击、胸部震颤
7、、刺激咳嗽等。体位引流：,19预防下呼吸道的污染正确的吸痰方法：,20,2. ICU期间的肺保护策略,2、长期卧床：鼓励咳痰：体位引流：床头抬高30、防误吸翻身叩背：频率：赫兹（赫兹次/）；方向：一般叩拍力最好沿着支气管的大致走向，从上往下拍；持续时间：叩拍时间1-5min。高龄或皮肤易破者，用薄毛巾或其他保护物包盖在叩拍部位以保护皮肤。不要在脊柱、胸骨、肾脏软组织等重要器官区叩拍。在危重症病人，可根据胸部X线检查结果，在发生肺叶不张的相应部位进行叩击，更可取得良好效果。,202. ICU期间的肺保护策略2、长期卧床：,21,21,22,振动排痰机,22振动排痰机,23,振动排痰机的临床作用,
8、1、治疗呼吸系统疾病，有效清除呼吸系统分泌物，减少细菌感染，减轻或防止肺炎、肺脓肿、肺不张等疾病发生.。2、改善肺部血液循环，预防静脉淤滞，松弛呼吸肌，改善全身肌张力，并增强呼吸肌力产生咳嗽反射，有利于机体康复。3、术后病人或其他疾病的呼吸道护理，保证呼吸道通畅，预防合并呼吸道感染等并发症发生。,23振动排痰机的临床作用1、治疗呼吸系统疾病，有效清除呼吸系,24,在吸气期间，空气被加温加湿(气体调节)。大约四分三 (75%) 的热量和水分来自鼻咽和口咽粘膜，剩下的四分一(25 %) 由气管粘膜提供。例如：我们呼吸的典型的室内空气为22和绝对湿度10mg/L (相对湿度50% )。当它们通过鼻咽
9、和口咽时被加温到32左右并含有31mg/L的水蒸气，即相对湿度为90% 。气管进一步给这些空气加温加湿到大约36和42mg/L，即相对湿度100% 。吸进的空气在到达支气管的时候将会达到37并含有44mg/L的水分。也就是说达到深层体温并被水蒸气饱和。我们把肺脏内达到这一水平的位置叫做“等温饱和界面Isothermal Saturation Boundary” (ISB)。这一界面不是气道内的某一个固定位置，它是一个动态的界面，取决于吸入空气的温度，水分含量和流量。空气越凉越干，等温饱和界面ISB就越靠近气道的下部。,24在吸气期间，空气被加温加湿(气体调节)。大约四分三 (7,25,这对病人
10、将意味着什么？,25这对病人将意味着什么？,26,加强人工气道的温、湿化管理,2、温、湿化管理的措施： （1）、湿化器或蒸汽发生器：利用水加热产生水蒸汽，对吸入的气体进行加温加湿。气体达到病人时，温度应保持在 35-37，相对湿度应达到100%。 （2）、雾化器：通过超声雾化器或在呼吸机吸气管道中的射流雾化器，定期进行雾化吸入或持续雾化吸入(蒸馏水或药物)。并可根据情况加入地塞米松、庆大霉素、必漱平、支气管扩张剂（舒喘灵或博利康尼），以利于痰液排出和降低气道阻力。 （3）、气道内注入或滴入生理盐水：吸痰前向气道内注入5-10ML生理盐水。也可持续向气道内滴入生理盐水，每日量不超过250ml(每
11、小时10ml)。,26加强人工气道的温、湿化管理 2、温、湿化管理的措施：,27,27,28,2. ICU期间的肺保护策略,3、口腔护理？！,282. ICU期间的肺保护策略3、口腔护理？！,29,功能锻炼：深慢呼吸、吹气球、肢体锻炼廓清气道：祛痰药：沐舒坦（口服、雾化、纤支镜、静推、）富露施（乙酰半胱氨酸） 支气管扩张剂,2. 策略 呼吸道管理,29功能锻炼：深慢呼吸、吹气球、肢体锻炼2. 策略,30,尽量缩短手术和全身麻醉机械通气的时间避免吸入高浓度氧气：机械通气 FiO250% COPD鼻导管吸氧 3 L/min合理应用有效抗生素维持液体出入量平衡适当镇痛微创（理念贯穿整个围ICU期），
12、甚至无创,3. 策略 减少不利因素,30尽量缩短手术和全身麻醉机械通气的时间3. 策略 减少不,31,ICU的损伤控制-减少术中创伤,31ICU的损伤控制-减少术中创伤,32,3. 策略,营养支持！,323. 策略营养支持！,33,控制ICU环境污染抗菌药物粘液促动剂支气管扩张剂加强营养！,糖皮质激素氧疗气道湿化或雾化机械通气康复治疗,围ICU期气道管理的主要措施,33围ICU期气道管理的主要措施,34,思考五 围ICU期康复训炼应用价值,based on the followingcomplete return to full participation in life and the ca
13、pacity to perform its requisite activities avoidance of recurrence of the problemsreduced subsequent doctor-and hospital-based carelifelong health,34思考五 围ICU期康复训炼应用价值based on t,35,Evidence-based Planning,35Evidence-based Planning,36,bed mobility,36bed mobility,37,What Can We Do,preoperative pulmonar
14、y physiotherapy managementpostoperative pulmonary physiotherapy managementacute postoperative pain managementincisions and sutures managementpostoperative complication management,37What Can We Dopreoperative p,38,思考六 Team Work,ICU doctor: Team Leader,CPT,RT,Nurse,Physician,Physician,Nurse,RT,38思考六 T
15、eam WorkICU doctor: Tea,39,【危重病医学的发展历史】,19世纪中叶，南丁格尔在医院手术室旁设立手术后病人恢复病房。为病人进行护理的时候提供住所，这不但被称为护理学和医院管理上的革命，而且，也被传统观念认为是ICU的起源。,39【危重病医学的发展历史】19世纪中叶，南丁格尔在医院手术,40,重症医学的精髓是连续监护下的治疗，要求做到快速、准确、精细、全面。,40重症医学的精髓是连续监护下的治疗，要求做到快速、准确、精,41,总 结,多种不利因素导致ICU危重病人肺部并发症，威胁ICU期间的抢救成功率；ICU期间肺保护和肺康复治疗特别重要，ICU医师应高度重视；ICU期间大部分肺部并发症是可以预防的；衡量ICU医疗质量的标准是水桶原则！,41总 结多种不利因素导致ICU危重病人肺部并发症，威胁,42,强化医护管理-做称职的医师、护士！,最可爱的人,病 人信赖的专家你我心中的偶像,42强化医护管理-最可爱的人病 人信赖的专家,43,谢谢!,43谢谢!,
