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1、ICU患者基础护理,1,ICU患者基础护理1,前 言,全方位：从患者多器官功能情况考 虑具体化：评估临床体征，采取护理 措施 针对性：不断改进，采取个体化护 理延续性：落实护嘱制度，保持高质量 护理效果,2,前 言全方位：从患者多器官功能情况考 2,基础护理要点,交接班基本卫生整顿晨晚间护理皮肤护理管路护理消毒隔离持续质量改进,3,基础护理要点,交接班头,检查患者的清醒程度 排肩膀 唤名字,4,交接班头检查患者的清醒程度4,交接班头,检查瞳孔 大小 对称 对光反射,5,交接班头检查瞳孔5,交接班头,检查鼻胃管记号是否正确检查鼻胃管是否固定好,6,交接班头检查鼻胃管记号是否正确6,交接班头,检查
2、ETT记号是否正确检查ETT是否固定好,7,交接班头检查ETT记号是否正确7,交接班头,8,交接班头8,9,9,气管插管深度,导管尖端距隆突23cm经口插管：门齿（22+2）cm经鼻插管：鼻孔（27+2）cm儿童（2岁）：双唇（12+年龄/2）经口插管过长适当剪掉,10,气管插管深度导管尖端距隆突23cm10,交接班头,检查头后枕部是否有压疮 （特别是脑外科的病人）检查ICP及头部引流管（如有）确保固定好 确保引流管通畅,11,交接班头检查头后枕部是否有压疮11,交接班_头,12,交接班_头12,交接班颈,检查有否肿胀及瘀斑检查气管是否有移位检查颈部的导管 确保固定好 观察是否渗血及有无感染,
3、13,交接班颈检查有否肿胀及瘀斑13,14,14,交接班胸,检查胸部是否有触觉性震动用听诊器去听 呼吸音 心音（+/-）,15,交接班胸检查胸部是否有触觉性震动15,交接班胸,检查胸部创口 （如有） 确保敷料固定好 观察有无渗血及感染检查胸部引流管 （如有） 确保引流管固定好 确保引流管通畅,16,交接班胸检查胸部创口16,交接班腹,检查是否有肠鸣音检查腹部引流管 （如有） 确保引流管固定好 确保引流管通畅,17,交接班腹检查是否有肠鸣音17,交接班会阴,检查股部是否有导管 （如有） 确保固定好 观察有无渗血感染检查会阴 卫生情况 皮肤损伤、压疮 有无失禁,18,交接班会阴检查股部是否有导管1
4、8,交接班背,检查背部是否有创口检查背部是否有压疮,19,交接班背检查背部是否有创口19,交接班手,检查皮肤 温度 血运情况检查是否有水肿、伤口检查动、静脉导管（如有） 确保固定好、导管通畅 观察有无渗血、感染,20,交接班手检查皮肤20,21,21,交接班脚,检查皮肤 温度 血运情况检查是否有水肿、伤口检查双腿是否有静脉血栓形成,22,交接班脚检查皮肤22,交接班,呼吸状态氧气需求氧合状态心血管状态强心药的使用,23,交接班呼吸状态23,24,24,晨晚间护理呼吸训练,腹式呼吸 目的 加强横膈运动,使呼吸量增加,呼吸频率降低, 使浅快呼吸变为深缓呼吸 方法 吸气时,放松腹壁,腹部缓慢隆起,双
5、手放在肋膈角下方的腹壁上,体会膈肌下降过程。呼气时,双手轻加压,腹壁渐趋平坦,膈肌松弛 备注 呼气时,可配合用缩唇呼吸,通气量可呈增加,25,晨晚间护理呼吸训练腹式呼吸 25,晨晚间护理呼吸训练,缩唇呼吸 目的 提高支气管腔内压, 防止呼气时小支气管过早闭合, 使排气通畅, 从而舒缓气促 方法 吸气时气体由鼻孔吸入, 呼气时将双唇缩拢, 如吹口哨状, 使气体经过缩窄的双唇之间缓慢呼出, 吸气与呼气的时间比为1:2较适宜,26,晨晚间护理呼吸训练缩唇呼吸 26,晨晚间护理呼吸训练,深呼吸运动 目的 深呼吸可扩大胸廓, 增加肺泡通气, 减少生理死腔气量, 减少死腔通气, 从而得到最大的肺活量 方法
6、 吸气时气体由鼻孔吸入, 把气体深缓地吸入肺底部, 保持三秒钟, 然后缓缓呼气。备注 可配合躯体动作运动: 举手时吸气, 放下手时呼气,27,晨晚间护理呼吸训练深呼吸运动 27,晨晚间护理祛痰方法,体位引流目的 采用不同体位, 利用地心吸力帮助痰液由肺部引流向气管内, 跟着排出体外 方法 选用相应的引流体位 备注 - 排痰前病者宜空肚, 一小时前停止进食, 以免食物倒流入气道而引致肺炎的发生 - 体位引流同时配合叩拍, 深呼吸及咳嗽, 有助于达到袪痰的目的,28,晨晚间护理祛痰方法体位引流28,晨晚间护理祛痰方法,体位引流 不同体位 (1) 体位 患处坐著, 身体略前傾肺上叶尖段平卧 肺上叶前
7、段右半侧卧 左肺上叶后段左半俯卧 右肺上叶后段头低30o左半侧卧 右肺中叶,29,晨晚间护理祛痰方法体位引流 不同体位 (1),晨晚间护理祛痰方法,体位引流 不同体位 (2) 体位 患处俯卧 肺下叶尖段头低45o仰卧 肺下叶前段头低45o俯卧 肺下叶后段头低45o右俯卧 左肺下叶外侧段 右肺下叶內侧段 头低45o左侧卧 右肺下叶外侧段,30,晨晚间护理祛痰方法体位引流 不同体位 (2),晨晚间护理祛痰方法,体位引流 肺上叶尖段,坐著, 身体略前倾,31,晨晚间护理祛痰方法体位引流 肺上叶尖段坐著, 身体略,晨晚间护理祛痰方法,体位引流 肺上叶尖段,平卧,32,晨晚间护理祛痰方法体位引流 肺上叶
8、尖段平卧32,晨晚间护理祛痰方法,体位引流-左肺下叶外侧段， 右肺下叶内侧段,头低45o右俯卧,33,晨晚间护理祛痰方法体位引流-左肺下叶外侧段，头低45o,晨晚间护理祛痰方法,34,晨晚间护理祛痰方法34,晨晚间护理祛痰方法,35,晨晚间护理祛痰方法35,晨晚间护理祛痰方法,36,晨晚间护理祛痰方法36,晨晚间护理祛痰方法,体位引流 肺下叶前段,头低45o仰卧,37,晨晚间护理祛痰方法体位引流 肺下叶前段头低45o仰卧,晨晚间护理祛痰方法,扣法 目的 利用震动, 促进支气管中分泌物的排出 方法 叩拍时, 手指要合拢, 微曲, 手掌要窝起, 形成碗状, 然后放松手腕, 依靠腕动的力量在引流部位
9、的胸壁上双手轮流有节奏地叩拍 备注 避免叩拍锁骨, 前胸及脊椎部,38,晨晚间护理祛痰方法扣法 38,晨晚间护理祛痰方法,振动法目的 利用震动, 促进支气管中分泌物的排出 方法 双手按在胸壁部, 配合患者呼气时作颤摩振动加压 备注 避免摇振锁骨, 前胸及脊椎部,39,晨晚间护理祛痰方法振动法39,晨晚间护理祛痰方法,咳痰 目的 逆关闭的声门竭力把气逼出 方法 病人要尽量坐高, 先深深地吸气, 然后要有短暂的闭气, 跟着收缩腹肌, 增加胸内压, 突然把声门打开, 用力把痰液咳出 备注 在上腹手术后, 咳嗽前要按稳伤口,40,晨晚间护理祛痰方法咳痰 40,晨晚间护理祛痰方法,刺激咳痰法 目的 刺激喉咙, 以达至有效的咳痰 方法 一手按稳头颅, 另一手之食指在喉咙窝处向下按 备注 多用于不能自主咳痰者, 如体弱病人, 儿童, 不省人事者,41,晨晚间护理祛痰方法刺激咳痰法 41,总结,是嘘寒问暖是有感觉的工作是能使病人的病情改善的行动是不嫌弃病人的脏而立即处理的行动是有能力欣赏病人的正面回馈是有效运用时间在病人的照护上,42,总结是嘘寒问暖42,乡村医生尤金史密斯,43,乡村医生43,謝謝,44,謝謝44,
