NICU现状和未来解析课件.ppt

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1、,江西省赣州市人民医院(南昌大学附属赣州医院) 蒋秋华,神经外科重症监护 （NICU） 的现状和未来,江西省赣州市人民医,NICU的发展史,1. 20余年前神经外科重症患者交给ICU医生处理。2.麻醉医师和内科医师承担神经科重症监护单元(NICU)。3.目前，神经外科医师直接参与NICU患者的治疗。 *NICU患者的救治不仅仅只强调手术技术，精确的监护及正确的非手术治疗已成为患者预后的保证。,NICU的发展史1. 20余年前神经外科重症患者交给ICU,神经外科重症监护患者特点,1、 急、危、重，病情恶化快，康复缓慢。2 、意识不清，无自知力。3 、烦躁不安，不配合治疗4、急性期死亡率高 主要死

2、亡原因：颅内高压、脑疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性肾功能衰竭。,神经外科重症监护患者特点1、 急、危、重，病情恶化快，康复缓,监护的重要性,严密监护能及时而准确地掌握病情。给予正确治疗，尽可能的减少继发性损伤（脑干损伤、脑梗塞、脑水肿）。使患者平稳度过危险期，为疾病的恢复提供良好的治疗环境和条件。降低危重病人的死亡率、致残率。,监护的重要性严密监护能及时而准确地掌握病情。,NICU医护人员除具有扎实的危重病急救知识和抢救技术外,还必须有较扎实的神经外科基础知识和技能,熟练地应用多种监护仪器。NICU的护士除能胜任一般病房护理工作外，还应熟悉神经外科护理和所有专科多种监测仪器的应用，并对

3、一些神经系统阳性体征和检验监测结果有初步分析判断的能力。,NICU医护人员除具有扎实的危重病急救知识和抢救技术外,还必,二、神经外科重症监护内容,1.血液动力学监护2.呼吸功能监护3.内环境的监护3.神经功能的监护,二、神经外科重症监护内容1.血液动力学监护,（一）血液动力学监护,包括心率、心律、动脉血压及中心静脉压等。可以提供有效循环血量及身体各个部位的血流动态变化参数，为治疗提供依据。,（一）血液动力学监护包括心率、心律、动脉血压及中心静脉压等。,1.心率、心律监护,是反映心功能状态的主要指标。 (1) 、中枢性病变致心率变化:心血管运动中枢位于延髓内、端脑、扣带回。脑损伤累及上述部位时，

4、可引起心率变化。 特点：心率变化突然，无规律性。 (2) 、心血管性病变所致心率变化： 主要见于原有心脏疾病；有效循环血量不足：呕吐、脱水、大剂量应用脱水剂等导致。,1.心率、心律监护是反映心功能状态的主要指标。,2、动脉血压监护,可作为了解病人有效循环状态的主要指标（1）血压过高（一过性升高） 应激 颅内高压 脑血管痉挛 血压过高可导致损伤部位局部过度充 血或出血,2、动脉血压监护可作为了解病人有效循环状态的主要指标,（2）血压过低：见于有效循环血量不足、脑干功能衰竭。 当BP70mmHg时，脑的血流灌注量将严重不足。 当BP40mmHg时，脑组织完全缺血缺氧。 长期低血压，加重脑水肿。,（

5、2）血压过低：,3、中心静脉压监测,正常值：612mmH2OCVP可提供有关右心充盈压力的特殊资料，这对于病人心功能和血容量的制定以及指导输液很重要，特别对于颅内高压患者。患者在脱水情况下CVP偏低，一般维持在58mmH2O,3、中心静脉压监测正常值：612mmH2O,（二）呼吸功能监护,颅脑损伤病人常常导致中枢性呼吸障碍，易并发支气管粘膜下出血，神经源性肺水肿及肺部感染。呼吸功能监护主要内容包括 呼吸频率、潮气量及血氧分析,（二）呼吸功能监护颅脑损伤病人常常导致中枢性呼吸障碍，易并发,1、呼吸频率变化,呼吸过快 30 bpm 脑缺氧、颅内高压。 呼吸频率过快，病人有缺氧表现，血分析出现低氧血

6、症时，应考虑使用呼吸机。呼吸过慢 10 bpm 脑疝、呼吸中枢受损、不适当使用镇静剂。,1、呼吸频率变化呼吸过快 30 bpm 脑缺氧、颅内高,2、血氧分析,了解病人机体酸碱平衡的重要方法，酸碱平衡失调、水电解质和气体代谢紊乱，不仅是病情危重的信号，也是加剧病情变化、导致病人死亡的重要原因之一。,2、血氧分析了解病人机体酸碱平衡的重要方法，酸碱平衡失调、,（三）内环境监测,1.血钾2.血钠3.血糖4.血浆渗透压及肾功能监测,（三）内环境监测1.血钾,（四）神经功能的监护,主要指对病人的意识状态、瞳孔、肢体运动及感觉和浅深反射、病理反射等的观察、判断。,（四）神经功能的监护主要指对病人的意识状态

7、、瞳孔、肢体运动及,定向力,感知力,思维情感行为,记忆力,自身刺激,应答反应能力,外界刺激,高级神经活动,意 识？,定向力记忆力自身刺激应答反应能力外界刺激高级神经活动意 识？,嗜睡,意识模糊,谵妄状态,大脑皮质,皮质下结构,脑干网状上行激活系统,觉醒度改变为主的意识障碍,意识内容改变为主的意识障碍,昏迷,昏睡,意识障碍？,嗜睡意识模糊谵妄状态大脑皮质 皮质下结构脑干网状上觉醒度改变,特殊类型的意识障碍： 去皮层综合征：病人对外界刺激无反应，无自发性语言及有目的的动作，能无意识的睁眼、闭眼和吞咽动作，瞳孔光发射和角膜反射存在。 无动作性缄默征（睁眼昏迷）：病人可注视周围的人，貌似觉醒，但缄默不

8、语，不能活动，四肢肌张力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，无病理征。,意识障碍,特殊类型的意识障碍：意识障碍,特殊类型的意识障碍： 闭锁综合征（去传出状态）：病变位于脑桥腹侧基底部，损伤皮质脊髓束及皮质脑干束引起。患者呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪，不能言语，但意识清醒。 持久植物状态：大片脑损害后仅保存间脑和脑干功能，患者保存完整的睡眠觉醒周期和心肺功能，对刺激有原始清醒，但无内在的思想活动。,意识障碍,特殊类型的意识障碍：意识障碍,如何判断意识？,瞳孔光反射,痛觉反应,言语反应,角膜反射,吞咽反射,Glasgow昏迷评定量表,如何判断意识？瞳孔光反射痛觉反应言语反

9、应角膜反射吞咽反射G,意识评定,分值越低病情越严重，8分以上恢复机会较大,意识评定分值越低病情越严重，8分以上恢复机会较大,昏 睡,模 糊,轻度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,嗜 睡,病人处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和做出各种反应，刺激停止后很快又入睡,病人处于熟睡状态，不易唤醒，虽经压迫神经、摇动身体等强烈刺激可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊,意识大部分丧失，无自主运动，对声、光无反应，对疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜发射、瞳孔光反射、眼球运动和吞咽反射可存在,病人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍,对周围事物和刺激均无反应，对剧烈

10、刺激可有防御反应，角膜发射减弱、瞳孔对光反射迟钝、无眼球运动,意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应，深浅反射均消失,意识障碍,昏 睡模 糊轻度昏迷中度昏迷深度昏迷 嗜 睡病人处于持续睡眠,二、瞳孔的动态变化,二、瞳孔的动态变化,瞳孔指虹膜中间的一个可以收缩的开孔，是光线进入眼内的门户。,在亮光处缩小，在暗光处散大。瞳孔括约肌主管瞳孔的缩小，受动眼神经中的副交感神经支配；瞳孔开大肌，主管瞳孔的开大，受交感神经支配。,定义,工作原理,瞳 孔,瞳孔改变是观察颅内压增高的重点项目,瞳孔指虹膜中间的一个可以收缩的开孔，是光线进,1.直接观察：瞳孔的大小、位置、形状、边缘是否规则2.检查瞳孔：将

11、患者一侧瞳孔盖住，将手电源从患者的另一侧迅速移向瞳孔并立即移开瞳孔，再观察两侧瞳孔的大小是否等大等圆，同时观察瞳孔的对光反射。也可用光线照射一只眼睛，观察另一侧瞳孔的反应来观察间接对光反应。,如何检查瞳孔？,1、光线宜暗淡，使瞳孔反应最大限 度的反映出来2、照射时间不宜过长，避免造成瞳 孔反应迟钝掩盖病情3、光线应在离眼睛8英寸，从眼的 边缘向眼内照射4、移去光线5秒后再检查另一只眼睛,1.直接观察：瞳孔的大小、位置、形状、边缘是否规则如何检查瞳,正常瞳孔： 普通光线下，成人瞳孔直径一般为2-4mm，呈正圆形，边缘整齐，两侧等大，两侧差异不超过0.25mm。 老年人瞳孔较小，而幼儿至成年人的瞳

12、孔较大，尤其在青春期时瞳孔最大。 近视眼患者的瞳孔大于远视眼患者。 情绪紧张、激动时瞳孔会开大，深呼吸、脑力劳动、睡眠时瞳孔就缩小。,正常瞳孔：,3.两侧瞳孔散大： 主要由副交感神经损伤引起 多见于各种昏迷病人，同时伴光反射消失。 当颅内高压导致脑疝晚期或脑中线结构下移，造成两 侧动眼神经损害时，均可导致双侧瞳孔散大。还可见于颠茄类药物中毒、癫痫大发作后。,几种常见的瞳孔变化,3.两侧瞳孔散大：几种常见的瞳孔变化,4.单侧瞳孔散大： 常见于一侧动眼神经麻痹或一侧交感神经受刺激。可见于脑底动脉环或颈内动脉瘤。幕上一侧半球出血、脑肿瘤等颅内压增高所致的天幕疝压迫动眼神经时也可出现。也可见于脑膜炎、

13、颅底外伤或糖尿病。,几种常见的瞳孔变化,4.单侧瞳孔散大：几种常见的瞳孔变化,5.瞳孔大小交替： 常见于脑干损伤或脑病时。脑干损伤特别是中脑顶盖部受损伤，即出现瞳孔大小形状多变。 当发生小脑天幕疝的海马沟回病时，动眼神经早起受刺激，可表现为瞳孔先缩小，随着病情的进展，动眼神经麻痹使瞳孔扩大。 枕骨大孔病，它的发展比小脑幕病变化更快，主要表现为昏迷，瞳孔先缩小后散大。,几种常见的瞳孔变化,5.瞳孔大小交替：几种常见的瞳孔变化,6.对光反射异常：两侧对光反射迟钝或消失见于昏迷病人。一侧直接对光反射和间接对光发射消失，而另一侧均存在，说明该侧动眼神经受损。一侧直接对光发射不存在，另一侧间接对光反射也

14、不存在，表明该侧视神经受损。,几种常见的瞳孔变化,6.对光反射异常：几种常见的瞳孔变化,（五）颅灌注压监测（CPP）,正常脑脑灌注压是保证脑组织正常灌注所必须CPP=平均动脉压（MAP)-颅内压（ICP）CPP一般维持在70mmHg*颅内压的监测及控制是过程、是手段，目的是维持正常灌注压。,（五）颅灌注压监测（CPP）正常脑脑灌注压是保证脑组织正常灌,颅内压监测（ICP）,是脑组织对蛛网下腔产生的压力准确、持续的颅内压、脑注压监测是合理、有效治疗颅内高压的前提。有助于判断病情、治疗方法的选择、预后的判断。,颅内压监测（ICP）是脑组织对蛛网下腔产生的压力,3-7天,2496小时,任何原因造成的

15、脑损伤都会出现脑水肿阶段,颅内压监测,3-7天2496任何原因造成的脑损伤都会出现脑水肿阶段,成人,儿童,新生儿,80180mmH2O,70200mmH2O,当颅内压在2040 mmHg时，脑毛细血管床受压，微循环障碍，称之为颅内压中度增高。,当颅内压 40 mmHg时，脑静脉回流受阻，灌注压大幅度下降，促进脑水肿，称之为颅内压增高。,3080mmH2O,颅内压正常值及监测时的判定标准,成人儿童新生儿80180mmH2O70200mmH2O,形成脑疝,脑组织移位,高颅内压,加强颅内压的监测为及时诊断、合理治疗颅脑疾病有重要意义,形成脑疝脑组织移位高颅内压加强颅内压的监测为及时诊断、合理治,1.

16、腰椎穿刺： 优点：方法简单易行， 缺点：可能发生神经损伤、出血、感染等并发症。 注意：当病情严重或怀疑ICP极高有形成脑疝危险时为禁忌。 当颅内炎症使蛛网膜粘连或椎管狭窄导致脑脊液循环梗阻时，测量值 不准确。2.脑室内监测：ICP监测的金标准 优点：方法简便、直接客观、测压准确、同时可以引流脑脊液。 缺点：当颅内压增高、脑肿胀导致脑室受压变窄、移位甚至消失时，穿刺置 管较困难， 穿刺超过5天感染增大。,颅内压的监测方法,1.腰椎穿刺：颅内压的监测方法,3.脑实质内监测： 导管头部安装极微小显微芯片探头或光学换能器放置在脑实质内2cm内。 优点：方法操作简便 缺点：只能反映局部颅内压，精确度较脑

17、室内监测差4、硬脑膜下腔监测：导管头部安装极微小显微芯片探头或光学换能器放置硬脑膜下腔，通过换能器进行测压。 优点：方法操作简便，对脑组织无明显影响 缺点：精确度较脑室实质内监测差,监测方法,3.脑实质内监测：监测方法,脑血流监测,脑血流监测通过多普勒血流仪器监测正常脑血流35-55ML/(100g,min）,脑血流监测脑血流监测通过多普勒血流仪器监测,神经外科重症监护的展望,1.床边CT检查：A.神经外科重症患者容易出现病情变化，有时需要定期行头颅CT监测了解患者病情变化趋向，若搬动患者可能造成患者病情加重。b.搬动患者会导致患者出入NICU病房，与外界接触机会增多，容易导致感染。,神经外科重症监护的展望1.床边CT检查：,NICU现状和未来解析课件,谢谢！,谢谢！,