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1、NSTEACS的诊断和治疗,中国医科大学一院 心内科 齐国先,NSTEACS的诊断和治疗中国医科大学一院 心内,急性冠脉综合征 (ACS) 定义,稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 (UA)非ST抬高型心梗(NSTEMI)ST段抬高型心梗(STEMI),急性冠脉综合征 (ACS) 定义稳定型心绞痛稳定型心绞痛不,ACS 诊断,血管腔,心电图,心肌酶谱,预后严重性,诊断,CK MB 或肌钙蛋白,ST段抬高心梗,猝死,肌钙蛋白升高或不升高,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,进展为ST段抬高心梗,血管完全闭塞,血管未完全闭塞,ST段持续抬高的急性冠脉综合征,非ST段持续抬高的急性冠脉综合征,ACS 诊断血管腔
2、心电图心肌酶谱预后严重性诊断CK MB,1Thom T, et al. Circulation. 2006;113:85-151. 2Fox KAA, et al. Heart. 2004;90:603-9.,心肌梗死(MI),STEMI,NSTEMI,UA,死亡的风险: 58%2 1215%2(6个月),ACS疾病谱,NSTEACS,1Thom T, et al. Circulation. 2,NSTEMI危险性并不低于STEMI！,Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac C
3、are in Euroe,NSTEMI危险性并不低于STEMI！Euro Heart,NSTEMI 出院后死亡率高于STEMI,Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Euroe,NSTEMI 出院后死亡率高于STEMI Euro Hear,诊断 危险性评估治疗 处理策略,诊断 危险性评估,早期评估的主要内容,临床病史症状与体征ECG肌钙蛋白水平超声心动图急性冠脉综合征风险评分,早期评估的主要内容临床病史,TIMI 风险评分GRACE 风险评分POURSUIT
4、风险评分,临床采用的风险评分,TIMI 风险评分临床采用的风险评分,TIMI 风险评分,年龄 65 岁;3 冠心病的危险因子(糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟) 已知患冠心病(血管造影50%阻塞； 以前有 PTCA/CABG史）入院前7天内使用阿司匹林24小时内心绞痛发作 2次ST 偏离 0.5mm心肌标记物升高低危 0-2分 中危 3-4分 高危 5-7分,Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:83542.,TIMI 风险评分 年龄 65 岁;Antman EM,TIMI 评分与预后,事件发生率 * (%),TIMI 评分 （第14天）,* 死亡, MI,
5、急性血运重建,Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:83542.,低危,中危,高危,TIMI 评分与预后事件发生率 * (%)TIMI 评分 （,GRACE风险评分,病 史年龄临床表现心率 收缩压 肌酐升高 心衰 心脏停搏 标记物升高 ST 段改变,http:/www.outcome.org/grace Canada HA,GRACE风险评分 http:/www.outcom,NSTEACS的诊断和治疗齐国先课件,UA/NSTEMI的危险分层,ACC/AHA2007,UA/NSTEMI的危险分层特征高风险中等风险低风险病史确血,ACS治疗策略,阻止疾病进展阻止心肌缺
6、血发展恢复并维持心脏血流STEMI的治疗目标:再灌注：溶栓，PCI抗血栓形成：抗凝，抗血小板减少心肌需氧: 硝酸甘油, Beta受体阻滞剂再灌注是基石时间就是心肌UA/NSTEMI的治疗目标:抗血栓形成：抗凝，抗血小板 减少心肌需氧: 硝酸甘油, Beta受体阻滞剂血管重建 长期二级预防,ACS治疗策略阻止疾病进展,症状出现，ACS诊断,低危,保守治疗,危险分层（TIMI、GRACE评分）,高危,有创性治疗,低危,保守治疗,高危,有创性治疗,低危,保守治疗,高危,有创性治疗(PCI/CABG),NSTEMI的治疗：2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据基于危险评估,分层治疗,症状
7、出现，ACS诊断低危保守治疗危险分层（TIMI、GRAC,NSTE ACS 患者诊疗流程,胸痛特点物理检查CAD 可能性心电图（ST段）,初次评估,其他诊断,STEMI：再通,可能为ACS,抗心绞痛治疗有效 常规生化检测，包括肌钙蛋白（发病时及发病后 6 12 h）及其他标志物（D- dimer，BNP） 重复或持续监测 ST 段 计算危险性评分 鉴别诊断：超声心动图、CT、MRI、核技术,确 诊,紧急介入,难治性心绞痛或 ST 段改变（ 2 mm）的再发性心绞痛或抗心绞痛治疗后仍出现T波倒置 心衰症状或血液动力学不稳定（发生休克） 威及生命的心律失常（VF / VT）,早期介入72h,肌钙蛋
8、白升高 ST 段或 T 波动态改变（有或无症状） 糖尿病 左心室功能降低（EF 35%） 肾功能衰竭（肌苷清除率 30 ml / min） MI 后早期复发心绞痛（- A） PCI 后 6 个月内心绞痛 CABG 后心绞痛,不介入 / 择期介入,无复发性胸痛 无心力衰竭症状 无最新心电图改变（入院及入院后6 12 h） 无肌钙蛋白升高（入院及入院后 6 12 h）,NSTE ACS 患者诊疗流程胸痛特点初次评估其他诊断STE,NSTEACS的诊断和治疗齐国先课件,早期介入治疗 vs 保守治疗,临床获益 odds 比值：0.84（95% CI 0.73 0.97）,早期介入治疗 vs 保守治疗临
9、床获益 odds 比值：0.8,早期介入治疗 vs 保守治疗,早期介入治疗 vs 保守治疗,早期介入治疗应用推荐,推荐对于难治性心绞痛 + 动态 ST 段偏离，危及生命的心律失常或血液动力学不稳定的患者进行紧急冠脉造影（ - B） 对中危或高危患者，进行早期冠脉造影（- A）对于有肾功能不全的患者，建议行有创策略（2-b） 对于低危患者，不推荐常规进行介入性评估方法（- A） 早期保守策略，保守过程中出现了危险性增加的事件，再行有创策略（2-b） 低危患者，出院前应用非介入性方法对可诱导缺血症状进行评估（- C）,早期介入治疗应用推荐 推荐对于难治性心绞痛 + 动态 ST,早期治疗策略的选择,
10、ACC/AHA2007,早期治疗策略的选择首选策略患者特征有创治疗静息性或再发性心绞,辽宁十家医院NSTEACS的临床特点,高明宇, 齐国先 等 中国动脉硬化杂志 2008,16:149-152,#P0.05,影响因素,辽宁十家医院NSTEACS的心血管事件的比较,高明宇, 齐国先 等 中国动脉硬化杂志 2008,16:149-152,#P0.05,辽宁十家医院NSTEACS的心血管事件的比较重要事件,入院48小时内介入与入院48小时后介入组治疗临床特征 相关因素 入院48小时内 入院48小时后 (n=112例) （n=114例） NSTEAMI 8（7.1） 16（14.6） 既往史：心梗病
11、史 22（19.6） 19（16.7） 心衰 3（2.7） 5（4.4） 中风 13（11.6） 11（9.6） 危险因素：糖尿病病史 21(18.8) 22(19.3) 吸烟史 53(47.3) 59(51.8) 高血压病史 66(58.9) 64(56.1) 高脂血症 25(22.3) 28(24.6) ECG 单纯ST段变化 16(14.3) 12(10.5) 单纯T波变化 25(22.3) 29(25.4) ST段和T波变化 45(40.2） 43(37.7) 心电图正常 18（16.1） 18（15.8） CK-MB升高正常2倍 2（1.8） 6（7.0） CK-MB升高正常2倍 4
12、（3.6） 11（9.6） 肌钙蛋白升高 11(9.8) 21(18.40),齐国先 等 北京长城会交流 2007,10,齐国先 等 北京长城会交流 2007,10,入院48小时内、入院48小时后介入治疗生存曲线图,齐国先 等 北京长城会交流 2007,10,入院48小时内、入院48小时后介入治疗生存曲线图齐国先 等,NSTEACS时的抗栓治疗策略,诊断性冠状动脉造影,阿司匹林（ 类，A 级） A如果不能耐受阿司匹林，则应用氯吡格雷（ 类，A 级）,确诊 UA / NSTEMI 或可能性极大,有创策略 抗凝治疗（ 类，A 级） 可选择：依诺肝素或普通肝素（ 类，A 级） 比伐卢定或磺达肝癸钠（
13、 类，B 级）,选择处理策略,保守性策略,进行冠脉造影之前 以下药物应用至少一种（类，A级）或二者联用（a 类，B级）： 氯吡格雷 糖蛋白 b / a 受体拮抗剂 联用氯吡格雷和糖蛋白 b / a受体拮抗剂的情况包括： 延迟冠脉造影（12-48小时）, 高危, 反复发作缺血性胸痛,NSTEACS时的抗栓治疗策略诊断性冠状动脉造影阿司匹林（,NSTEACS时的抗栓治疗策略,氯吡格雷（ 类，A 级） 可考虑加用静脉依替巴肽或替罗非班 （b ，B 级）,保守策略 抗凝治疗（ 类，A 级）可选择：依诺肝素，普通肝素（ 类，A 级）或磺达肝素（ 类，B 级），其中更建议用依诺肝素或磺达肝素（a 类，B
14、级）,选择处理策略,阿司匹林（ 类，A 级） 如果不能耐受阿司匹林则应用氯吡格雷（ 类，A 级）,确诊 UA / NSTEMI 或可能性极大,有创策略,NSTEACS时的抗栓治疗策略氯吡格雷（ 类，A 级）,ACS 接诊时的的抗血小板治疗,ACS 患者应立即服用 300 mg 阿司匹林（ - A）如果不能耐受阿司匹林，则应用氯吡格雷 300 mg （ - A）有 ECG 缺血改变或心肌标记物升高的 ACS 患者，应立即服用 300 mg 阿司匹林和 300 mg 氯吡格雷（1-A）高危的 NSTE - ACS 患者应静脉内应用 GPb / a 受体拮抗剂，尤其将行 PCI 者（1-B）,ACS
15、 接诊时的的抗血小板治疗ACS 患者应立即服用 300,ACS 后长期二级预防的抗血小板治疗,保守治疗的患者长期使用阿司匹林（75 150 mg / d）（- A）氯吡格雷（75 mg / d） 至少 1 个月（A）理想的是 1 年（- B）,ACS 后长期二级预防的抗血小板治疗保守治疗的患者,ACS 后长期二级预防的抗血小板治疗,置入金属裸支架的患者阿司匹林（150 300 mg / d）至少 1 个月（- B），然后长期使用 75 150 mg / d（- A）氯吡格雷（75 mg / d）至少 1 个月，理想的是 1 年（除非患者出血风险增加；对这类患者至少给药 2 周）（- B）,AC
16、S 后长期二级预防的抗血小板治疗置入金属裸支架的患者,ACS 后长期二级预防的抗血小板治疗,置入药物洗脱支架患者西罗莫司洗脱支架 阿司匹林（150 300 mg / d）至少 3 个月，然后长期使用（75 150 mg / d）紫杉醇洗脱支架 阿司匹林（150 300 mg / d）至少 6 个月，然后长期使用（75 150 mg / d）氯吡格雷（75 mg / d）至少 12 个月（- B）,ACS 后长期二级预防的抗血小板治疗置入药物洗脱支架患者,ACS的抗凝治疗,一旦确诊，应在抗血小板的治疗基础上，应用抗凝治疗。应使用普通肝素或依诺肝素（1-A），或者比伐卢丁和磺达肝素（1-B）。对于
17、有出血风险高的患者，优先选择磺达肝素（1-B）,ACS的抗凝治疗一旦确诊，应在抗血小板的治疗基础上，应用抗凝,保守治疗策略的进一步评估,发生了使冠脉造影必须进行的事件,40%,评价左心室射血分数,低危,二级预防: 继续应用阿司匹林（类，A级） Beta-blocker ACEI Statins,（，B）,诊断性冠状动脉造影,是,40%,负荷试验,（，A）,否,非低危,a，B,（，A）,（a，B）,（，B）,（，A）,保守治疗策略的进一步评估发生了使冠脉造影必须进行的事件,ACS行PCI或CABG 建议,冠脉造影,是,左主干病变,糖尿病或左心功能不全,单支或双支,是,否,出院,否,3支病变或2支合并LAD近端,冠心病,CABG,药物,PCI或CABG,否,PCI或CABG,ACS行PCI或CABG 建议冠脉造影是左主干病变 糖,抗缺血治疗,心电监护血氧饱和度90%，吸氧。受体阻滞剂: 所有没有禁忌症的患者,口服为主(1-B).硝酸酯: 紧急处理心绞痛, 静脉或口服均可,缓解症状(1-C).CCB: 已经应用上述两种药物，受体阻滞剂禁忌，冠状动脉痉挛(1-B).没有低血压，左室射血分数40%， 应用ACEI或ARB,抗缺血治疗,谢谢！,谢谢！,
