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1、PEEP,的确定,1,PEEP的确定 1,PEEP,或者,CPAP,?,是正压机械通气呼吸末环路中压力水平,?,高于,0,称之为呼吸末压力水平（,PEEP,）或者持续气道正压,（,CPAP,）,?,PEEP,是在强制呼吸中存在,?,CPAP,是在存在自主呼吸时存在,?,呼吸末正压的增加可同时增加平均气道压及胸腔内压,2,PEEP,的作用,?,增加肺泡内压及功能残气量，使肺泡,-,动脉氧分压差减小，改,善通气血流比例失调，有利于氧弥散，增加氧合。,?,对容量及血管外肺水的肺内分布产生有利影响。,?,使萎陷的肺泡复张，并在呼气末保持肺泡的开放。,?,增加肺顺应性，减少呼吸做功。,3,PEEP,的副
2、作用,?,减少回心血量,?,降低心输出量,?,增加中心静脉压,?,增加颅内压,?,气压伤,总之减少了重要器官的血流灌注,4,?,胸片上有双侧浸润影,?,反复发生的肺不张伴低功能残气量,?,肺顺应性降低,?,高的,FiO20.5,下,PO260mmHg,?,顽固的低氧血症，,FiO2,增加,0.2,，,PO2,增加,10mmHg,PEEP,使用的生理学适应症,5,?,急性呼吸窘迫综合征,?,胸部创伤,?,手术后肺不张,?,心源性肺水肿,?,急性人工气道在无特殊禁忌症时均需要给予,5cmH2O PEEP,?,患者存在,PEEPi,PEEP,使用的临床适应症,6,PEEP,使用的禁忌症,相对,绝对,
3、低血容量,未经处理的严重气胸,近期肺手术,张力性气胸,颅内压增高,肺泡充气过度,单侧肺部疾患,7,?,增加组织氧合，降低吸入,FiO2,水平在安全的,0.6,之内,?,维持PO260mmHg ,SPO290%，,PH,值在可接受范围,?,复张肺泡并维持其在开放和充气状态,?,恢复功能残气量,PEEP,使用的目的,8,?,生理性,PEEP,：以最小的,PEEP35cmH2O,水平协助保持患者的正,常功能残气量。,?,治疗性,PEEP,低水平治疗性,PEEP15cmH2O,：,治疗因肺内分流、通气血,流比例失调、功能残气量下降及肺顺应性下降导致的顽固性低,氧血症。,高水平治疗性,PEEP15cmH
4、2O:,仅用于部分,ARDS,患者，因,高水平的,PEEP,经常与心肺并发症相关。,PEEP,的分类,9,?,是指治疗作用最好而副作用最小的,PEEP,水平。,?,即是增加氧输送、功能残气量、肺顺应性及减少分流，同时,并无明显减少静脉回心血量、,降低血压、增加分流、增加死,腔通气、增加容积伤及气压伤且吸入氧浓度在安全范围等心肺,相关并发症。,?,最佳,PEEP,的确定不是根据,PO2,水平确定，而是临床多指标确定。,最佳或者最理想,PEEP,10,滴定,PEEP,？,?,PEEP,对氧输送的影响取决于动脉血氧含量的增加与心输出量,减少之间的平衡。,?,急性呼吸衰竭什么时候需要使用,PEEP,。
5、,?,PEEP,多高才是合适的,PEEP,。,11,?,最佳氧合法,?,吸入氧浓度与,PEEP,偶联法,?,P-V,曲线法,?,最好的肺顺应性法,?,平台压法,?,CT,法,?,肺牵张指数法,最佳,PEEP,确定方法,12,根据,PaO2,或者,PaO2/FiO2,确定,?,法一：先给基础的,35cmH2O PEEP,视反应情况每次增加,23,cmH2O PEEP,，在FiO20.6能提供PaO260mmHg或者,PaO2/FiO2,300mmHg。,?,法二：充分肺复张后，直接将,PEEP,设置在较高水平，然后隔,一段时间将,PEEP,下调降,2cmH2O,，直至,PaO2/FiO2,的降低
6、大于,5%,，,此时提示肺泡重新塌陷。重新肺复张后，直接将,PEEP,设置在,PaO2/FiO2,的降低大于,5%,水平,+ 2cmH2O,，此时的,PEEP,为最佳,PEEP,。,?,利处是目标明确，原理简单。不利是,PEEP,的增高可能导致心,输出量减少从而损害氧输送。需要反复的进行血气分析，操作,繁琐，费用高。,最佳氧合法,13,FiO2-PEEP,法,What is the extent of,the,patients lung injury?,What is the patient chest,wall (C,w,) compliance?,Target PaO,2,60-80,Wh
7、at FiO,2,is required,to,achieve this?,NORMAL,LOW,-obesity,-edema,-abdominal,hypertension,FiO,2,Normal C,w,Compliance,PEEP in cmH,2,O,Low C,w,Compliance,PEEP in cmH,2,O,0.3,5,10,0.4,8,12,0.5,10,14,0.6*,12,16,0.7*,14,18,0.75*,16,20,0.8*,18,22,0.9*,20,22,1*,22,24,0.3,5,0.4,5,0.4,8,0.5,8,0.5,10,0.6,10,0
8、.7,10,0.7,12,0.7,14,0.8,14,0.9,14,0.9,16,0.9,18,1.0,18,1.0,20-24,NIH ARDSnet,FiO,2,PEEP,14,P-V,曲线拐点法,?,吸气支的低位拐点是肺顺应,性增加并肺复张开始的区域。,?,PEEP,设置是低位拐点,LIP,值,+2cmH2O,，此水平的,PEEP,科避免,呼吸末肺泡陷闭，并维持肺泡,开放。,?,是动物实验及临床中唯一可,以改善,ARDS,预后的,PEEP,设置方,法。,?,危重病人在床旁进行,P-V,曲线,描记是比较困难的，某些,ARDS,患者是无法确定,P-V,曲线的低位,拐点。,15,P-V,曲线拐
9、点法,?,P-V,呼气支在肺复张后,PEEP,设置,之前使用。,?,复张后先设置较高水平,PEEP,值,1820cmH2O,，降低,FiO2,维持,PaO2,目标值。,?,每次降低,PEEP,值,12cmH2O,，观察,SPO2,或者,PaO2,，当,PaO2,下降至最,大值的,90%,停止试验，,PaO2,下降,前的,PEEP,值即为最佳,PEEP,。,?,有研究表明，呼气支拐点,UIP,才,是维持肺泡持续开放的最佳,PEEP,。,呼气相最大拐点才能获得最佳的,肺复张。,16,最佳肺顺应性法,?,在充分肺复张的基础上，先设定较高的,PEEP,值，比如,20cmH2O,然后逐步降低,PEEP,
10、值，同时观察每次,PEEP,调整后的,动态肺顺应性，直到动态肺顺应性突然下降，然后重新进行,肺复张，将,PEEP,设置在动态肺顺应性突然下降前的水平。,?,要求呼吸机具有监测动态肺顺应性的功能，最好是具有每,次检测动态肺顺应性的变化曲线。,?,动态顺应性,（,Cdyn,）,=VT/(Ppeak-PEEP-PEEPi),在容控方波,模式下测定。,17,?,根据动态观察平台压的变化选择,PEEP,值，原则上平台压的增,加值,PEEP,调节增加值，即可进一步调节,PEEP,值，直至平台压,增加值,PEEP,调节增加值，然后调低,PEEP,值,12cmH2O,。,平台压法,18,?,胸部,CT,扫描是
11、反映塌陷肺泡是否复张的最为可靠方法，根据,CT,扫描选择,PEEP,被认为是最佳,PEEP,选择的金标准。,?,方法：先进行充分肺复张，使得塌陷的肺泡充分复张（塌陷,肺泡,5%,）然后将,PEEP,设置在较高水平，如,20cmH2O,然后每隔,3-5,分钟将,PEEP,递减,2cmH2O,，每次,PEEP,水平均进行,CT,扫描，直,至出现肺泡明显塌陷（,塌陷肺泡,5%,），此时的,PEEP,为肺泡重,新塌陷的临界值，该值,+ 2cmH2O,即为最佳,PEEP,。,?,反复进行,CT,扫描，操作繁琐，必须在扫描时持续使用呼吸机，,且在转运途中必须使用呼吸机。,CT,法,19,?,肺牵张指数是在
12、容量控制通气恒流的压力时间曲线吸气支，,用曲线回归方法测算得方程：,Y=a*t,b,+c,b,即为牵张指数。牵张指数可以反映随着呼气末正压,PEEP,的增,加，肺泡是不断复张还是过度膨胀。,?,b1,表明随着吸气潮气量的增加，肺泡不断复张，肺顺应性,持续增加；,b1,表明随着吸气潮气量的增加，肺泡过度膨胀，,肺顺应性持续降低，,b=1,，表明对应的肺泡无塌陷及过度膨胀，,一直处于开放状态。,?,需要呼吸功能监护仪记录吸气过程的所有压力值及对应时间，,通过计算机软件进行计算。临床容控压力时间曲线吸气支的的,形状通过目测初步估计,b,值。,肺牵张指数法,20,肺牵挂指数与肺泡扩张的关系,P,（压力
13、）,=a*t,b,+c,a,表示曲线的斜率，,c,表示开始吸气时的压力水平，,b,即为牵张指数，,P-t,曲,线的非线性特征。,b=1,为最佳,PEEP,。,21,PEEP,试验与血流动力学,?,任何方式的,PEEP,试验都必须严密监测体循环及肺循环血流动力,学指标。,?,血流动力学稳定的患者才可以实施,PEEP,试验。,?,在,PEEP,实验过程中出现血流动力学不稳定时应立即停止试验。,?,决定最佳,PEEP,要充分考虑患者的血流动力学状态。,22,PEEP试验与血流动力学 ?任何方式的PEEP试验都必须严密,内源性呼气末正压（,PEEPi,）,?,在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称
14、为,PEEPi,?,只要呼气时间小于肺排空的实际时间（,3,倍时间常数）就会产,生,PEEPi,?,PEEPi,的存在说明存在动态肺过度充气（,DPH,）,23,内源性呼气末正压（PEEPi） ?在肺的弹性回缩下导致呼气末,PEEPi,的影响因素,?,气道阻力增加,?,呼吸系统弹性下降,?,气道动态塌陷,?,通气量过大,?,呼气时间不足,?,呼气肌的作用,24,PEEPi的影响因素 ?气道阻力增加 ?呼吸系统弹性下降,PEEPi,的临床意义,?,对循环系统产生不良影响,?,增加呼吸功，导致呼吸肌疲劳,?,增加肺损伤的危险性,25,PEEPi的临床意义 ?对循环系统产生不良影响 ?增加呼吸,PE
15、EPi,的监测方法,:,间接观察,?,胸围增大,?,患者呼吸费力,?,心血管功能恶化,?,呼气末有持续呼气气流，呼气的最后部分突然被吸,气中断,?,压力控制通气时潮气量或每分通气量下降,?,不能用呼吸系统顺应性下降解释的平台压升高,?,容量控制通气时气道压力升高,26,PEEPi的监测方法:间接观察 ?胸围增大 ?患者呼吸费力,监测有无,PEEPi,27,监测有无PEEPi 27,呼气末阻断法测定,PEEPi,28,呼气末阻断法测定PEEPi 28,呼气末阻断法测定,PEEPi,?,患者：充分镇静,?,模式：容量控制,?,参数：,PEEPe,?,全肺平均,PEEPi,29,呼气末阻断法测定PE
16、EPi ?患者：充分镇静 ?模式：容量控,PEEPi,的临床处理,降低,PEEPi,?,COPD,，哮喘,?,降低气道阻力,?,减少分钟通气量,?,延长呼气时间,?,消除呼气肌的作用,?,增加,PEEPi,?,ARDS,，间质性肺病,?,延长吸气时间,?,PEEPe,30,PEEPi的临床处理 降低PEEPi ?COPD，哮喘,?,PEEP,在,ARDS,中的应用,?,PEEP,在,AECOPD,中的应用,?,PEEP,在哮喘中的应用,PEEP,在特殊病种中的使用,31,?,ARDS,是,PEEP,使用的适应症。,?,ARDS,使用,PEEP,目的在于防止肺复张后重新萎陷及维持组织的,氧合，同
17、时加用,PEEP,可以改善分流、逆转低氧血症、减小呼吸,做功及减少心肌做功。,?,ARDS,设置,PEEP,的水平应该在防止肺泡重新萎陷的水平。可考,虑在,LIP,之上,2cmH2O,。一般属于高,PEEP,范畴，即在,15cmH2O,以上。,?,加用,PEEP,均应该监测动脉血压及脉氧饱和度。,?,通过使用最佳氧合法确定最佳,PEEP,值，且将,PEEP,持续维持使,用直至,FiO20.5,方可缓慢下调,PEEP,。,PEEP,在,ARDS,中的应用,32,?,AECOPD,患者需要使用低水平的,PEEP,。,?,使用,PEEP,的主要目的不是改善氧合，而是抵消,PEEPi,，减轻呼,吸肌负
18、荷，且不增加肺容量。,?,只有患者存在高水平的,PEEPi,或者呼气流速受限时使用,PEEP,方,可达到使用,PEEP,的目的。,?,仅有低水平的,PEEPi,或者没有呼气流速受限状态，使用,PEEP,无,用。在呼气流速受限患者应该避免使用高水平,PEEP,。,?,PEEP,的设置值在,PEEPi,的,80%,是合适的。,PEEP,在,AECOPD,中的应用,33,?,危重型哮喘机械通气时没必要常规加用,PEEP,。,?,哮喘合并其他急性肺损伤，顽固性低氧吸入高浓度氧未能缓,解或者存在明显的,PEEPi,为减轻吸气肌负荷才可应用,PEEP,。,?,加用,PEEP,必须评估氧合与心输出量的改变，以不减小氧输送,为前提。,?,PEEP,不能突然停用。当,FiO20.5,方可缓慢下调,PEEP,。降低,PEEP,时,SPO2,也下降并低于,90%,时应该重新调整,PEEP,而不是调整,吸入氧浓度。,PEEP,在重症哮喘中的应用,34,
