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1、会计学,1,PICCOPPT学习课件,会计学1PICCOPPT学习课件,PiCCO(pulse - indicated continuous cardiac output),即脉搏指数连续心输出量监测是一种较新的微创血流动力学监测技术，采用热稀释法可测得单次的心排出量，并通过动脉压力波型曲线分析技术测得连续的心排出量( PCCO) 。所谓热稀释法，通俗地讲就是把心肺看成密闭串联的容器，从静脉端注入温度指示剂后，在动脉端检测温度的变化，并将心率、血压等多种变量代入计算后，得出容量的参数。,第1页/共31页,PiCCO(pulse - indicated contin,热稀释法关注的是温度和时间的
2、改变！,第2页/共31页,热稀释法关注的是温度和时间的改变！第2页/共31页,第3页/共31页,第3页/共31页,PiCCO的理论中很关键的理念是通过容量的测定来判断容量状态，这和我们以往的测量方法是不同的。不论是简单易行的CVP和“2-5法则”，还是右心导管，都是依据压力的变化来判断容量状态。但事实上不论是CVP还是PCWP，都与心输出量之间不存在明确的相关性，并不能正确地评估心脏的前负荷，因为压力的影响因素很多，包括心室顺应性、导管的位置 (PAC)、机械通气、腹腔内高压等，且压力并不等同于容量。,第4页/共31页,PiCCO的理论中很关键的理念是通过容量的测定来判断容量状,而PiCCO通
3、过直接测量容量参数，即全心舒张末期容积 （GEDV = Global Enddiastolic Volume）和胸腔内血容量 （ITBV = Intrathoracic Blood Volume）来判断容量情况，研究显示GEDV 和每搏输出量有良好的关联性，而ITBV通常是GEDV的1.25倍。,第5页/共31页,而PiCCO通过直接测量容量参数，即全心舒张末期容积 （GE,同时，PiCCO还引入了血管外肺水（Extravascular lung water, EVLW）的概念。可以准确地判断是否存在肺水肿，其准确性优于X线，与实时超声相当， 将血管外肺水指数（ELWI） 7ml/kg作为肺水
4、肿阈值的敏感度为86%。而通过比较血管外肺水与肺血容量的关系，有助于判断肺水肿的成因。,第6页/共31页,同时，PiCCO还引入了血管外肺水（Extravascula,与Swan - Ganz 导管相比, PiCCO 具有以下优点,第一，PiCCO 无需置管到肺动脉及肺小动脉，减轻了对人体的损伤，减少和避免了Swan - Ganz 导管的一系列问题和并发症，而且留置时间可延长至10天（Swan-Ganz导管推荐为5天）；第二，PiCCO 采用了新的监测指标。Swan - Ganz 导管通过监测PAP、PAWP 及CVP 等压力指标来评价血管容量和心脏前负荷的状况，可是易受到血管壁顺应度、心内瓣
5、膜功能、胸腔内压力等因素的影响，而且不能反映血管外肺水的量，其准确性受到质疑。PiCCO 引入ITBV 及EVLW 这两个容量指标的测定，大量研究表明连续监测ITBV 及EVLW 能够更准确、及时的反映体内液体的变化；,第7页/共31页,与Swan - Ganz 导管相比, PiCCO 具有以下优,与Swan - Ganz 导管相比, PiCCO 具有以下优点,第三,，PiCCO 整合了IBP 监测，减少了患者的医疗费用；第四，PiCCO 能连续反映一些高变异度但临床价值大的指标，并提供直观、简便、安全的界面和操作要求。,第8页/共31页,与Swan - Ganz 导管相比, PiCCO 具有
6、以下优,第9页/共31页,第9页/共31页,全心舒张末期容积 （GEDV = Global Enddiastolic Volume）：舒张末期心脏4个腔室的容积之和。胸腔内血容量 （ITBV = Intrathoracic Blood Volume）：全心舒张末期容积GEDV+肺血管内血液容积PBV血管外肺水（EVLW=Extravascular Lung Water）：肺间质内含有的水量，反映肺水肿程度，提示何时补液不再有利。,第10页/共31页,全心舒张末期容积 （GEDV = Global Enddia,PiCCO前负荷指标,胸腔内血容积ITBV和全心舒张末期容积GEDV在反映心脏前负荷
7、方面敏感性和特异性均优于常规使用的中心静脉压力CVP和肺动脉楔压 PCWPITBV和GEDV的显著特点是不受机械通气、腹腔压力等压力因素的影响，可以更准确的反映前负荷的情况,第11页/共31页,PiCCO前负荷指标胸腔内血容积ITBV和全心舒张末期容积G,血管外肺水EVLW显示与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关在评估肺水肿方面优于胸部X线（胸片常受到胸腔内渗出的影响，床边片效果不佳，阅片医生的经验也存在差别）监测EVLW能够发现肺水10-15%的增加，胸片仅在肺水100-300%增加时才能甄别，临床症状常在肺水增加100-200%时才出现，已经需要机械通气的患者肺
8、水通常增加300%,第12页/共31页,血管外肺水EVLW显示与ARDS的严重程度、机械通气天数、住,肺水量进一步增加，水分逐渐由肺间质渗入肺实质中，降低肺顺应性，影响气体交换功能,第13页/共31页,肺水量进一步增加，水分逐渐由肺间质渗入肺实质中，降低肺顺应性,如何应用EVLW,1.针对危重病人，甄别病人是否有肺水肿2.针对已确诊肺水肿的病人，诊断肺水肿的类型（静水压型，高渗透型）3.针对ALI/ARDS病人，从中甄别严重肺水肿的病人,第14页/共31页,如何应用EVLW1.针对危重病人，甄别病人是否有肺水肿第1,肺血管通透性指数PVPI（Pulmonary Vascular Permeab
9、ility Index）,帮助分辨是静水压还是通透性导致的肺水肿1.PVPI正常，EVLW正常，PBV正常=正常2.PVPI正常，EVLW升高，PBV升高=高容量型肺水肿3. PVPI升高，EVLW升高，PBV正常=高通透型肺水肿,第15页/共31页,肺血管通透性指数PVPI（Pulmonary Vascula,左心室收缩力指数dPmx：反映了左心室压力增加的速度，是心肌收缩力的参数。每搏量变异（Stroke Volume Vareiation，SVV）：反映了每搏量随通气周期变化的情况。正常值10%，当SVV10%时，说明通过补液可提高患者的心排量，反之说明无法单独通过补液来使患者的心排量增
10、加。（适用条件：过去30秒的测量结果只适用于心律规律的完全机械通气病人）低胸腔内血容积指数ITBVI和高每搏量变异SVV可靠的说明前负荷低！,第16页/共31页,左心室收缩力指数dPmx：反映了左心室压力增加的速度，是心,后负荷指标：SVR/SVRI,外周血管阻力/外周血管阻力指数临床意义：用于判断血管张力状况以及血压异常是否由血管张力异常引起。SVRI高于正常值：扩血管药SVRI低于正常值：缩血管药,第17页/共31页,后负荷指标：SVR/SVRI外周血管阻力/外周血管阻力指数第,心功能指数CFI,CFI=CO/GEDV临床意义：与前负荷无关，反映心脏功能，能够特异性反映正性肌力药物和血管活
11、性药物给予后的作用情况，小于正常值说明患者心功能不全。,第18页/共31页,心功能指数CFICFI=CO/GEDV第18页/共31页,CO/CI,心输出量/心输出指数CO：一侧心室每分钟射出的血液量临床意义：与前负荷（容量）、后负荷（血管阻力）、心肌收缩力及心率有关，小于正常值说明容量不足或后负荷大或心功能不全或心率过快/过慢，需结合其他参数综合分析。,第19页/共31页,CO/CI心输出量/心输出指数第19页/共31页,SV/SVI,每搏输出量/每搏输出量指数SV：一次心搏时由一侧心室射出的血液量临床意义：与前负荷（容量）、后负荷（血管阻力）、心肌收缩力及心率有关，小于正常值说明容量不足或后
12、负荷大或心功能不全或心率过快/过慢，需结合其他参数综合分析。,第20页/共31页,SV/SVI每搏输出量/每搏输出量指数第20页/共31页,第21页/共31页,第21页/共31页,PiCCO适应症,适用于需要监测心血管和循环容量的病人，以及休克、ARDS、急性心功能衰竭、严重创伤、大手术等,第22页/共31页,PiCCO适应症适用于需要监测心血管和循环容量的病人，以及休,PiCCO没有绝对的禁忌症！,相对禁忌症如出血性疾病主动脉瘤、大动脉炎动脉狭窄、肢体栓塞、胸内巨大占位性病变体温或血压短时间内变异过大严重心律紊乱严重气胸、心肺压缩性疾病心腔肿瘤心内分流,第23页/共31页,PiCCO没有绝对的禁忌症！相对禁忌症如第23页/共31页,第24页/共31页,第24页/共31页,第25页/共31页,第25页/共31页,第26页/共31页,第26页/共31页,第27页/共31页,第27页/共31页,第28页/共31页,第28页/共31页,第29页/共31页,第29页/共31页,第30页/共31页,第30页/共31页,
