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1、肠内营养支持在儿科危重病人中的应用,肠内营养支持在儿科危重病人中的应用,重症医学与营养支持概念的发展,重症医学定义对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科关键保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应目的维持全身与各器官组织的新陈代谢手段营养支持是重要的手段,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),重症医学与营养支持概念的发展重症医学中国重症加强治疗病房危重,常见ICU患者的类型及其代谢特点,患者类型,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),常见ICU患者的类型及其代谢特点患脓毒症和MODS高代谢状态,危重患
2、儿普遍存在喂养不足问题,消化吸收障碍,摄入不足,需求增加,创伤, 手术, 感染发热,肿瘤,结核甲亢,口腔,食道疾患,各种疾病原发、继发地导致的进食不能/不足能正常进食,但仍然满足不了机体在疾病时的营养要求:烧伤, 呼吸衰竭饮食行为的改变,应激状态血流分布改变导致胃肠黏膜缺血导致消化吸收障碍消化障碍: 胰,肝,胆疾病吸收障碍:肠道炎症, 短肠综合征,危重患儿普遍存在喂养不足问题消化吸收障碍摄入不足需求增加创伤,危重患儿应激状态下所需的营养及消化状况,需要优质蛋白，而对整蛋白的消化吸收能力减弱对脂肪的消化吸收能力减弱碳水化合物方面，乳糖酶的分泌减弱，不能耐受普通配方，易引起腹胀腹泻,危重患儿应激状
3、态下所需的营养及消化状况需要优质蛋白，而对整蛋,营养不良在ICU患者中常见,营养不良在ICU患者中的发生率,营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5)
4、:355-373.,营养不良在ICU患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率营,住院患儿中营养不良的发生率Anthropometry 27:72-6.,24 % 低体重(90 %), 14 % 营养不良(85%),营养不良低体重正常体重住院患儿中营养不良的发生率Anthr,营养不良造成的危害,ICU患者,营养不良,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,需要营养支持治疗,营养不良造成的危害ICU患者营养不良免疫功能损害换气动力损害,ICU患者营养支持治疗的意义,营养支持治疗的意义,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5
5、):355-373.,ICU患者营养支持治疗的意义营养支持促进伤口愈合减少损伤的改,营养支持治疗的途径,肠外营养(Parenteral nutrition, PN),肠内营养(Enteral nutrition, EN),中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),营养支持治疗的途径肠外营养肠内营养通过外周或中心静脉途径通过,肠内营养的重要作用,维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏,黎介寿, 中国临床营养杂志 2003; 11(3):171-172.,肠内营养的重要作用维持和改善肠粘膜屏障功能黎介
6、寿, 中国临床,肠内营养的优点,符合生理易于消化吸收抗原性弱营养全面,价格低安全并发症少方法简便,肠内营养的优点符合生理价格低,肠内营养与管饲技术,鼻胃(肠)管鼻胃管喂养的优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适用于应用要素膳、匀浆饮食、混合奶的肠内营养支持，但缺点是有返流与吸入气管的危险.。,肠内营养与管饲技术 鼻胃(肠)管,肠内营养与管饲技术,提供肠内营养液专用的重力输注管和泵输注管,肠内营养液专用输注泵,肠内营养与管饲技术提供肠内营养液专用的重力输注管和泵输注管,肠内营养的方式,一次性投给 用注射器将配好的肠内营养食品于10分钟内注入。引起的并发症较多，如恶心、腹痛、呕吐。间歇性喂
7、养 分次给予，常常是重力滴注，每次30-40分钟，间歇3-4小时给一次。连续滴注 借助肠内营养泵于20-24小时连续滴注。,肠内营养的方式一次性投给,肠外营养 vs. 肠内营养：生存率,30项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当(死亡风险差异 RD= -0.6%, p=0.4),Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,肠外营养 vs. 肠内营养：生存率30项随机对照研究组成的荟,肠外营养 vs. 肠内营养：高血糖发生率,Koretz RL et al, Am J Gastroe
8、nterol 2007; 102:412-429.,死亡,肠外营养风险基线=1,肠内营养比肠外营养的风险降低幅度,感染并发症,高血糖,腹泻,N=427(95%CI: -9%+8%),N=374(95%CI: -22%+5%),N=252(95%CI: -26%+18%),另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明早期肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养,N=170(95%CI: -57%-3%),肠外营养 vs. 肠内营养：高血糖发生率Koretz RL,肠内营养比肠外营养的优势小结,Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.
9、Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养,肠内营养比肠外营养的优势小结Koretz RL et al,长达10年的外科ICU营养支持的研究报告,“If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.”“如果肠
10、道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”,Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877,长达10年的外科ICU营养支持的研究报告“If the gu,ASPEN针对危重患儿的营养支持指南,ASPEN针对危重患儿的营养支持指南,肠内营养的应用指征,经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：
11、短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,Q：早期肠内营养与延迟肠内营养，哪个更好？,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠内营养的应用指征经口摄食不能、不足或禁忌者；Q：早期肠内,22,肠内营养时机,血流动力学稳定、具有功能性肠道患者应及早开始适量的肠内营养（C）中华医学会危重症分会2006ESPEN guidelines on EN in ICU 2006 Canada Guideline早期肠内营养指：进入ICU24小时或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情
12、况下开始肠道喂养,22肠内营养时机血流动力学稳定、具有功能性肠道患者应及早开始,肠内营养的禁忌症,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。,肠内营养的禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,前瞻性，多中心研究 外科手术新生儿， n=56 早喂养组（n=33),开始时间12hr（8-20hr)NG qh, 40 +20 对照组 （n=23),临床研究：新生儿外科患儿早期喂养,前瞻性，多中心研究临床研究：新生儿外科患儿早期喂养,早喂养组住院时间缩短,临床研究显示：术后早期肠内营养缩短住院时间,早喂养组住院时间缩短
13、临床研究显示：术后早期肠内营养缩短住院时,肠内营养种类,要素膳（elemental diet）由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、维生素及矿物质与微量元素等组成。氨基酸配方（纽康特），短肽(蔼儿舒,小百肽)非要素膳(non-elemental diet)整蛋白制剂：所补充的氮是以完整的蛋白质形式提供(儿童佳膳)匀浆饮食组件膳(module diet)由单一或混合宏量营养素组成特殊应用膳食提供各种疾病或器官功能受损患者的能量需要,肠内营养种类要素膳（elemental diet）,要素膳的特点,优点：分子量小成分明确不需消化或仅稍需消化，容易吸收无渣,缺点：口感差渗透压高，容易产生渗透性腹泻没有或仅有
14、轻度刺激肠粘膜增殖的作用,要素膳的特点优点：缺点：,可选产品：要素膳,Elental 爱伦多Vivonex 维沃Pepti 2000 百普素蔼儿舒,小百肽,肠功能衰竭病人短肠综合征小肠吸收功能不全消化液分泌不足,可选产品：要素膳Elental 爱伦多肠功能衰竭病人,非要素膳类(整蛋白制剂)的特点,整蛋白氮源大分子，接近等渗口感好价格低刺激肠粘膜作用强需要完善的消化吸收功能,非要素膳类(整蛋白制剂)的特点整蛋白氮源,可选产品：非要素膳类,无乳糖配方 Ensure（安素）Nutrison（能全素） Fresubin（瑞素） 儿童佳膳,基本特点：整蛋白配方1kcal/ml不含乳糖,可选产品：非要素膳
15、类无乳糖配方基本特点：,要素配方和普通配方奶的区别,要素配方和普通配方奶的区别,病人年龄 1年 婴儿或成人配方胃肠道功能正常 整蛋白为氮源的膳食中等低下 肽类 (水解蛋白)为氮源的配方显著低下 结晶氨基酸为氮源的配方,经肠营养用膳食选择标准,病人年龄经肠营养用膳食选择标准,对糖耐受的情况乳糖不耐受无乳糖、玉米淀粉蔗糖不耐受葡萄糖或低聚糖单糖不耐受低聚糖病人疾病状况 根据疾病，采用特别饮食（糖尿病，肺病等）,经肠营养用膳食选择标准,对糖耐受的情况经肠营养用膳食选择标准,肠内营养最少给多少？,重症病人 急性应激期营养支持 允许性低热卡 喂养原则,肠内营养最少给多少？,允许性低热卡喂养,目的：避免营
16、养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。-过度喂养。能量：20-25千卡/KG/DAY应激期渡过，增加，目标喂养30-35千卡/KG/DAY。,允许性低热卡喂养目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血,PICU 营养支持的目标,在急性期最大限度的保护主要器官的功能最大可能的降低分解代谢反应在不导致与治疗有关并发症的情况下, 最大可能改善机体营养状态减少氮-能量负平衡减少肌肉分解维护器官和组织功能, 特别是免疫和呼吸促进康复和维护患儿的正常生长发育,PICU 营养支持的目标在急性期最大限度的保护主要器官的功能,PICU 病人
17、肠内营养的实施,Koletzko et al. Pediatric Gastroenterol Nutrition 2005; 41(Duppl2): S1-S87,PICU 病人肠内营养的实施Koletzko et al.,PICU肠内营养方案开始和调整,间歇管饲喂养方案,摘至上海市儿童医学中心营养支持指南,PICU肠内营养方案开始和调整间歇管饲喂养方案摘至上海市儿童,PICU肠内营养方案开始和调整,持续管饲喂养方案(从0.5-1.0cc/kg/hr开始）,摘至上海市儿童医学中心营养支持指南,PICU肠内营养方案开始和调整持续管饲喂养方案(从0.5-1,PICU 肠内营养支持,及早进行肠内营
18、养,如可能，在入院后24小时内实施及早开始肠内营养，开始越早,有利于缩短 ICU 治疗时间如不能建立全肠内营养，可采取“序贯营养支持”,PICU 肠内营养支持及早进行肠内营养,如可能，在入院后24,危重患者肠内营养决策流程图,肠内营养,否,有,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),胃肠道是否有功能？,病人能经口进食吗？,消化吸收功能是否正常,危重患者肠内营养决策流程图肠内营养无肠外营养经口进食(能摄入,儿科专业配方,儿科专业配方,儿科专业配方建议选用表格,冲调方法：30毫升水+1勺粉(罐内专用勺）管饲方法: 用8号以上大的饲管,起始流速为2530毫升/小时,824小时后,
19、如病人耐受良好,可加大流速至100150毫升/小时。转奶方法：置换法，在每餐奶中逐渐减少原先使用的奶粉勺数，逐渐增加新使用的奶粉勺数,儿科专业配方建议选用表格冲调方法：30毫升水+1勺粉(罐内专,儿科专业配方,儿科专业配方,ICU患者肠内营养的选择策略总结,营养不良在ICU患者中常见相比肠外营养，肠内营养的生存时间相似，并且感染并发症、高血糖及住院时间更短只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用对于胃肠道功能不全的患者，应首选短肽和游离氨基酸配方的肠内营养制剂支持治疗预消化配方、充分利用双通道，无需消化直接吸收，起效迅速提高免疫力、更快恢复胃肠道功能、减少住院时间、耐受性更好应根据重症患者不同的特点，选择合适的肠内营养的管饲喂养途径在进行肠内营养支持时，应注重血糖的控制以及腹泻腹胀的预防,ICU患者肠内营养的选择策略总结营养不良在ICU患者中常见,谢谢,谢谢,
