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1、及胆道内支架临床应用,王小林,及胆道内支架临床应用 王小林,前言,恶性梗阻性黄疸被发现时多为晚期，能作外科根治术仅占极少数，而且外科分流旁路术或姑息切除的并发症及术后病死率相当高。 年 年等发展了细针穿刺技术，首次实现穿刺后无需外科干预，并发症和死亡率明显降低。,前言恶性梗阻性黄疸被发现时多为晚期，能作外科根治术仅占极少数,年和用经皮穿肝胆管引流术( , )缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为该病姑息治疗的首选方法，使得无法行旁路分流手术的患者获得减压治疗的机会。,年和用经皮穿肝胆管引流术( , )缓解恶性梗阻性黄疸以,年 和用内涵管引流胆汁，该方法是将内支架(内支撑管或内涵管)放置在胆管梗阻部位，
2、使肝内淤积的胆汁沿生理通道流入十二指肠，部分或完全恢复胆系的生理功能，解除胆汁缺乏引起的消化不良，恢复肠肝循环及肠道微生态，患者又不必长期携带引流袋，降低了感染的几率，提高了生活质量。,年 和用内涵管引流胆汁，该方法是将内支架(内支撑管或内涵管),年，金属内支架开始用于治疗胆道狭窄，解决了塑料内涵管有效引流管径小，置放时需要外径较大的导管鞘，易被胆泥和细胞碎片堵塞的缺点。,年，金属内支架开始用于治疗胆道狭窄，解决了塑料内涵管有效引流,随着材料技术和制造工艺的进步，现在临床应用的金属支架具有操作简单，置放途径灵活，有效引流管径大，生物相容性好的特点。目前，恶性梗阻性黄疸的治疗在恢复胆汁生理引流的
3、基础上，结合选择性动脉灌注化疗和(或)栓塞术，胆管内照射和(或)外照射等对恶性实施治疗。,随着材料技术和制造工艺的进步，现在临床应用的金属支架具有操作,一、梗阻性黄疸临床症状与病理生理,巩膜皮肤等黄疸和皮肤搔痒 对肝脏的影响 对肾脏的影响 对心血管系统的影响 对凝血功能的影响,一、梗阻性黄疸临床症状与病理生理巩膜皮肤等黄疸和皮肤搔痒,对消化系统的影响 对神经系统的影响 伤口愈合障碍,对消化系统的影响,二、 适应证和禁忌证, 适应证 （） 不能手术切除的胆总管下端恶性 肿瘤(胰头癌、壶腹癌、十二指肠癌等)引起的梗阻性黄疸。 （） 原发性于肝内、肝门、胆总管的 胆管癌，周围结构广泛受累。 （） 无
4、手术指征的中晚期胆囊癌侵犯 胆管。,二、 适应证和禁忌证 适应证,（） 中晚期肝癌侵犯或压迫胆管，或胆管内癌栓形成。 （） 肝、胆管系的转移性肿瘤或肿大淋巴结侵犯压迫胆管。 （） 各种因素致使外科手术危险大，如年老体弱者，合并其他脏器严重疾患者，如严重心、肾、肺功能差的患者难以耐受外科手术；或者手术部位解剖结构复杂，外科手术困难等。 （）有外科手术适应证患者，术前需行短暂引流降低黄疸, 以改善机体状况, 降低围手术期病死率。,（） 中晚期肝癌侵犯或压迫胆管，或胆管内癌栓形成。,禁忌证凝血功能严重障碍。 脓毒血症或浓毒败血症。 大量腹水。 终末期患者。 肝门以上多支肝段胆管阻塞，无法 建立有效引
5、流,禁忌证,三、 术前准备,完善病人临床检查 ）实验检查 ）术前心电图和胸片检查 ）腹部超声和放射检查,三、 术前准备 完善病人临床检查,术前对症治疗 梗阻性黄疸肝功能异常 升高，和升高，低蛋白血症，凝血酶原时间延长，随梗阻时间的延长而呈进行性加重，可致肝细胞损伤坏死。肠道中胆盐缺乏，肠道内细菌孽生和易位，诱发内毒素血症，肝枯否细胞及单核巨噬细胞功能受抑制，免疫功能降低。术前一周内可予以血浆、人血白蛋白、维生素、维生素等药物保肝和支持治疗；术前天应用广谱抗生素尤为重要。,术前对症治疗,器械准备,对介入器械要全面了解和熟悉使用性能，针对不同的病变情况合理选用，优化组合，可缩短操作时间和降低术后并
6、发症。,器械准备 对介入器械要全面了解和熟悉使用性能，针对不同的病,（）穿刺针：千叶针（针） （）三件套，一根金属内套管，的同轴扩张管及带有标记的外套管。 （）常用导丝（）扩张器（）球囊（）多侧孔或少侧孔内外引流管。,（）穿刺针：千叶针（针）,四、通道的建立技术,（）术前 （）术中 （）患者术前静卧造影床分钟 使横膈位置恢复到一定高度以利于选择穿刺点。,四、通道的建立技术（）术前,在注入造影剂时要注意辨别以下几种结构：,门静脉及其分支结构 在大小和形态上与胆管相似，由于血管内的造影剂很快被冲走，因而鉴别不难。肝动脉 显示的分支结构很快消失，紧接着肝实质显影。肝静脉 呈管状结构，一般看不到分支，
7、造影剂向头侧流向右心房。淋巴管 呈小而不规则的线样结构，停留时间长，分支形态无规律。肝实质 呈不规则的片状结构，造影剂消散很慢。胆道 当穿刺针进入胆管腔内时有突破感觉，注入造影剂缓慢充盈胆管，边缘光整，很快见扩张胆管分支显影。如果停止注射造影剂片刻，可见造影剂停留在管腔内，不象在血管里那样很快被血流冲走。,在注入造影剂时要注意辨别以下几种结构：门静脉及其分支结构,（）胆道穿刺成功率可达。穿刺成功后，穿刺针固定，注入相当量的造影剂作胆管造影，了解阻塞的部位及肝内外胆管扩张情况。,（）胆道穿刺成功率可达。穿刺成功后，穿刺针固定，注入相当量,胆汁得到充分引流后，则胆红素在天应下降以上。如引流不畅有胆
8、盐栓、血凝块、导管移位或肠内容物堵塞引流管等原因。导管冲洗，导丝疏通，置换新的引流管可恢复引流。有些患者黄疸下降到一定程度后不再下降，通常为左右，应考虑是否存在其他肝管分支引流不畅，必要时再次引流。早治疗比晚治疗好，梗阻时间越长胆管炎可能性越大，各级胆管水肿、坏死、纤维化，再加上胆汁淤泥形成，即使大胆管开通良好也达不到有效引流，置入支架解除梗阻的效果较差。长期较高黄疸存在可造成全身脏器的不可逆损伤。,胆汁得到充分引流后，则胆红素在天应下降以上。如引流不畅有,五、 胆管内支架置放技术,支架的选用原则 目前胆管支架分两大类： () 塑料内涵管（ ,） () 可扩张金属内支架,五、 胆管内支架置放技
9、术支架的选用原则,胆道支架的置放,() 适应证和禁忌证同。 () 支架置放操作方法 胆管支架的置放分一步法和两步法: 作引流的同时置入内支架称一步法一般在引流一周后进行，称为两步法,胆道支架的置放() 适应证和禁忌证同。,疗效评价：,恶性胆道梗阻临床疗效的评价比较困难，问题在于用阻塞率评价临床疗效存在缺陷。,疗效评价：恶性胆道梗阻临床疗效的评价比较困难，问题在于,疗效评价：胆管支架植入后阻塞的原因包括支架内肿瘤生长、支架两端肿瘤过度生长及胆汁淤泥形成等。经皮穿肝胃小弯途径可避开肿瘤和狭窄段，适用于肝门以下胆管完全梗阻，不能建立引流通道的病例。 等用该方法治疗例患者，例在、月死亡，两例死于肿瘤终
10、末期，一例死于肺栓塞。随访月，例仍存活。该操作复杂，需多方配合，技术有待改进，目前还没有大宗病例报道，其安全性和疗效有待进一步研究。,疗效评价：胆管支架植入后阻塞的原因包括支架内肿瘤生长、支架,六、 术后处理及引流导管护理,术后处理引流导管的护理() 住院期间护理 () 出院后随访期护理,六、 术后处理及引流导管护理 术后处理,七、 并发症的预防和处理,经皮穿肝胆道引流术（）与旁路分流术的术后并发症分别为和，术后三十天平均死亡率两者分别为和。术后主要并发症 有：,七、 并发症的预防和处理经皮穿肝胆道引流术（）与旁路分流术的,() 胆管炎和胆管脓肿是胆管引流最常见的并发症。 () 菌血症与败血症
11、 梗阻的胆管常有感染() 胆管内出血 胆管血管瘘也是常见的 ，() 动静脉瘘 () 胸腔并发症 () 胆汁性腹膜炎 () 胆管以外部位出血,() 胆管炎和胆管脓肿是胆管引流最常见的并发症。,八、 支架置入后再狭窄及处理,支架置入后再狭窄是影响临床远期疗效的主要原因。再狭窄的病理基础再狭窄的判断与处理 () 再狭窄的判断 () 再狭窄的处理,八、 支架置入后再狭窄及处理 支架置入后再狭窄是影响临床远期,示左右肝管内间广泛充盈缺损，为胆道出血正像,示左右肝管内间广泛充盈缺损，为胆道出血正像,肝癌伴梗阻性黄疸患者，放置胆道支架,术后月患者出现驰张热，示胆管壁边界毛糙、不清，并局部形成脓肿,肝癌伴梗阻
12、性黄疸患者，放置胆道支架术后月患者出现驰张热，示,显示肝门部梗阻，胆总管未显影，导丝无法通过狭窄段,暂行外引流,显示肝门部梗阻，胆总管未显影，导丝无法通过狭窄段暂行外引流,外引流周后，可见造影剂进入胆总管,通过狭窄段后放置支架,外引流周后，可见造影剂进入胆总管通过狭窄段后放置支架,高位梗阻示肝门部梗阻，左右肝管分别受侵犯,高位梗阻示肝门部梗阻，左右肝管分别受侵犯,高位梗阻胆管癌患者，,高位梗阻胆管癌患者，,穿刺右肝管 分别穿刺左右肝管， 型放置枚支架型内支架,穿刺右肝管 分别穿刺左右肝管，,胃癌术后肝内、肝门淋巴结转移，示左肝管和胆总管中段梗阻,于左肝管至胆总管连续放置枚支架,胃癌术后肝内、肝
13、门淋巴结转移，示左肝管和胆总管中段梗阻于左,“”型内支架,“”型内支架,皮肤巩膜黄染伴皮肤瘙痒余日，胰头。,皮肤巩膜黄染伴皮肤瘙痒余日，胰头。,胆道,造影,胆道造影,双导丝,左右肝管分别引流,双导丝左右肝管分别引流,PTCD及胆道内支架临床应用课件,胆囊术后，梗阻性黄疸。,胆囊术后，梗阻性黄疸。,左肝，梗阻性黄疸，累及肝门，引流分支，不彻底。,左肝，梗阻性黄疸，累及肝门，引流分支，不彻底。,引流支架后黄疸先下降后上升。,引流支架后黄疸先下降后上升。,右肝，伴梗阻性黄疸。先穿刺右侧胆管，,发觉左侧胆管更顺，改穿左侧。,右肝，伴梗阻性黄疸。先穿刺右侧胆管，发觉左侧胆管更顺，改穿,导管,导丝通过狭窄段,导管导丝通过狭窄段,金属内支架,局部狭窄扩张后,金属内支架局部狭窄扩张后,金属内支架引流管,金属内支架引流管,谢 谢 ！,谢 谢 ！,
