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1、,2016美国成人重症营养指南解读,1,.,2016美国成人重症营养指南解读1.,营养评估,热卡与蛋白质需要量,营养途径与耐受性监测,配方选择,特殊疾病的营养治疗,2,.,营养评估热卡与蛋白质需要量营养途径与耐受性监测配方选择特殊疾,本指南的证据级别的分类请参见原文表1，采用2004年发布的由包括WHO在内的19个国家和国际组织共同创立的推荐分级的评价、制定与评估（GRADE）工作组制定的证据质量分级和推荐强度系统。目前包括WHO和Cochrane协作网在内的28个国际组织和协会已经采取GRADE标准。,2004年GRADE证据分级及推荐强度,3,.,本指南的证据级别的分类请参见原文表1，采用
2、2004年,A1,根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002，NUTRIC 评分）。高营养风险患者的识别，最可能使其从早期肠内营养治疗中获益。,4,.,A1 根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足,A2,根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于合并症、胃肠道功能以及误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或其替代指标，因为这些指标在ICU的应用并非得到验证。,5,.,A2 根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于合并症,6,.,营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（例如NRS-200,7,.,热卡需要量A3a
3、如果有条件且不影响测量准确性的因素时,8,.,蛋白需要量C4 建议充分的（大剂量的）蛋白质供给。蛋白,9,.,蛋白需要量M3b 基于专家共识，我们建议开放腹腔患者按,10,.,营养途径：更加倾向ENB2G1G2G3 对于需要营养支,11,.,不建议早期PNL6N2O5解读 根据专家共识，我们建议,B1,B5,M4d,对于不能维持自主进食的危重病患者，我们推荐在24 48小时内通过 早期EN开始营养支持治疗。,根据专家共识，我们建议在血流动力学不稳定时，应当暂停EN直至患者接受了充分的复苏治疗和（或）病情稳定。对于正在撤除升压药物的患者，可以考虑谨慎开始或重新开始EN。,根据专家共识，我们建议烧
4、伤患者尽早开始EN（如果可能，应在损伤后4-6小时内开始）,12,.,EN启动时机B1B5M4d 对于不能维持自主进食的危重,13,.,EN剂量：滋养还是充分C2 对于急性呼吸窘迫综合征(A,14,.,PN剂量H7根据专家共识，当EN耐受性提高，达到目标能量60,基于专家的共识，我们建议 经胃开始喂养是多数危重病患者可接受的EN方式。,对于误吸风险高的患者，我们推荐改变喂养层级，放置幽门后喂养通路。,D4a,15,.,EN 途径B4D4D4c 基于专家的共识，我们建议 经,根据专家共识，我们建议应每日监测EN耐受性。我们建议应当避免不恰当的中止EN。我们建议，患者在接受诊断性检查或操作期间，应
5、当尽可能缩短禁食状态(NPO)，以免肠梗阻加重，并防止营养供给不足。,D1,我们建议不应当把GRV作为接受EN的ICU患者常规监测的指标。对于仍然监测GRV的ICU，应当避免在GRV 500 ml且无其他不耐受表现（见D1部分）时中止EN。,D2a/D2b,根据专家共识，我们建议不要因ICU患者发生腹泻而自动中止EN，而应继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适当的治疗。,D6,16,.,监测耐受性 根据专家共识，我们建议应每日监测EN耐受性,以下情况考虑误吸高风险：无法保护的气道；放置鼻肠管；机械通气；年龄70岁；意识水平下降；神经功能缺损；俯卧位；胃食管反流；搬运出ICU;间歇推注给予肠内营养
6、；口腔护理不佳；护士/患者比例不足,D4,17,.,误吸高风险以下情况考虑误吸高风险：D4对于存在误吸高风险的患,我们建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受EN且有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高3045，每日2次使用氯已定进行口腔护理。,D4d,根据专家共识，我们建议，无论食物蓝染抑或其他染色剂，均不能作为判断EN误吸的标记物。根据专家共识，我们也不建议在ICU使用葡萄糖氧化酶试纸检测误吸。,18,.,误吸高风险我们建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对,我们推荐制定并实施肠内营养喂养方案(Feeding Protocol)，以提高实现目标喂养的比例。证据质量：中到
7、高,D3a,根据专家共识，我们建议考虑采用容量目标为指导的喂养方案或多重措施并举的喂养方案。,D3b,1、国外多项关于喂养流程的应用研究，发现不仅有助于EN的实施，甚至影响患者的临床结局。2、参考国内外经验、结合医院实际情况，制定喂养流程。3、在指南-流程的基础上，再考虑个体化；,解读,19,.,采用喂养流程 我们推荐制定并实施肠内营养喂养方案(Fe,根据专家共识，我们建议ICU患者开始EN时选择标准多聚体配方肠内营养制剂。我们建议MICU的危重病患者应避免常规使用各种特殊配方制剂，SICU患者应避免常规应用疾病专属配方肠内营养制剂。,E1,理由：1、大部分患者可以耐受标准多聚体配方。2、目前
8、的研究文献，未显示特殊配方，如疾病特异配方（糖尿病）、呼吸配方、肝肾配方、半要素/要素配方、免疫调节配方对患者的临床结局有显著影响。3、例外：可以在外科手术后使用免疫调节配方。,E1,解读：1、EN制剂方面，缺少高质量临床研究、证据少；2、临床结局受多因素影响，比较难以评价EN制剂对临床结局的影响。3、西方患者对肠内营养的耐受性较好？?,解读,20,.,EN配方选择 根据专家共识，我们建议ICU患者开始EN时选,对于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者，我们建议避免选择含有可溶性与不可溶性纤维的配方,E4b,1、腹泻、消化吸收不良等情况，选择短肽配方。2、提高EN耐受性，选择短肽配方。3、肠
9、道动力障碍，可以考虑选择无纤维的制剂，如短肽配方,解读,21,.,EN配方：短肽E4bL4E4b1、腹泻、消化吸收不良等情况，,E4a,我们建议成年危重病患者不应常规预防性应用混合纤维配方的商品化肠内营养制剂，以促进肠动力或预防腹泻。,E4b,根据专家共识，我们建议如有持续性腹泻表现，可考虑应用含有混合纤维配方的肠内营养制剂。,F1,根据专家共识，建议血流动力学稳定的内科与外科ICU患者，可常规添加可酵解的可溶性纤维（如低聚果糖、 菊粉）。合并腹泻患者推荐添加10-20g可溶性纤维，于24小时内分次给予。,对于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者，我们建议避免选择含有可溶性与不可溶性纤维的配
10、方。,E4b,22,.,膳食纤维E4a 我们建议成年危重病患者不应常规预防性应,膳食纤维15g/L,康全力,能全力,瑞代,瑞能,膳食纤维15g/L,膳食纤维15g/L,膳食纤维13g/L,80%,47%,6%,6%,23,.,几种含纤维的EN制剂比较膳食纤维康全力能全力瑞代瑞能膳食纤维,使用呼衰配方（高脂低碳水化合物配方）以降低呼吸商的原理是错误的（erroneous）：1、只有在过度喂养时才可能降低呼吸商；2、大量的omega-6脂肪酸，促进了炎症过程。,E1,某些高脂/低碳水化合物特殊配方系根据呼吸商与减少CO2产生而设计，我们建议不要将这种配方用于合并急性呼吸衰竭的ICU患者。We su
11、ggest。Not be used 。,I1,解读,解读：1、明确否定“高脂低碳水化合物配方”；2、2011年CCM和JAMA先后发表的两项大样本RCT研究，显示经肠内给予“鱼油”对ALI患者有害；究其原因，是高脂促进了炎症过程。,1、A Phase II Randomized Placebo-Controlled Trial of Omega-3 Fatty Acids for the Treatment of Acute Lung Injur. CCM. 2011 July ;2、 Enteral Omega-3 Fatty Acid, -Linolenic Acid,and Antiox
12、idant Supplementation in Acute Lung Injury. JAMA ,2011;306(14):1574-81,24,.,高脂配方使用呼衰配方（高脂低碳水化合物配方）以降低呼吸商的原,MICU患者不应常规使用免疫调节型EN制剂(包括鱼油、谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸等),25,.,免疫调节配方E2 在MICU患者，不应常规使用免疫调节型,26,.,免疫调节配方M2b 基于专家共识，我们建议颅脑创伤患者,对于需要特殊营养治疗的重症患者，我们建议依据报道的安全剂量补充抗氧化维生素与微量元素。,F3,虽然现有研究所用的益生菌类别与菌种在总体ICU患者显得是安全的，但也仅适用
13、于那些有RCT研究证实安全且有益预后的患者；目前尚不能推荐此范围以外的内科或者外科ICU患者常规使用益生菌制剂。,F2,27,.,益生菌 对于需要特殊营养治疗的重症患者，我们建议依据报,开始PN的第一周，建议暂缓或限制大豆油基础的静脉脂肪乳剂输注；如果考虑必需脂肪酸缺乏，其最大补充剂量为100g每周（常分2次补充）。,我们推荐危重病患者肠外营养期间无需常规补充谷氨酰胺。,28,.,PN配方M2b 新一代的脂肪乳剂比大豆油基础的脂肪乳对,某些高脂/低碳水化合物特殊配方系根据呼吸商与减少CO2产生而设计，我们建议不要将这种配方用于合并急性呼吸衰竭的ICU患者。,I1,我们建议急性呼衰患者考虑使用限
14、制液体入量的高能量密度EN配方（尤其在液体负荷过多时）;密切监测血磷浓度，必要时应适当给予补充。,I2-I3,E3,不应使用高脂配方；免疫调节配方不确定,29,.,有关ARDS与严重ALI患者使用含有抗炎作用的脂肪（例如-,J1,J2,基于专家共识，我们建议患急性肾衰(ARF)或急性肾损伤(AKI)的ICU患者使用标准肠内营养配方，并摄入ICU推荐的标准剂量蛋白质（1.2-2.0g/kg实际体重/天）与能量（25-30kcal/kg/天）。如果发生电解质明显异常，应考虑应用肾衰的特殊配方制剂（恰当的电解质和蛋白比例）。,我们推荐接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白质补充，最大剂量可达2.5 g
15、/kg/天。肾功能不全的患者不应为避免或延迟透析治疗而限制蛋白质摄入量。,30,.,肾衰J1J2 基于专家共识，我们建议患急性肾衰(ARF,31,.,肝衰K1 基于专家共识，由于肝硬化及肝衰患者腹水、血管,32,.,急性胰腺炎L1a 基于专家共识，我们建议对于急性胰腺炎,33,.,急性胰腺炎L3a 我们建议需要营养治疗的重症急性胰腺炎,34,.,急性胰腺炎L4 我们建议应采取相应措施改善EN耐受性:,35,.,创伤M1aM1bM2aM2b 与其他危重病患者相似，我,36,.,腹腔开放M3a 根据专家共识，我们建议没有肠道损伤的开,37,.,烧伤M4aM4bM4cM4b 根据专家共识，对于保留胃
16、,38,.,脓毒症N1 根据专家共识，一旦复苏完成且血流动力学稳定,39,.,脓毒症N4 我们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略,40,.,外科大手术O1 根据专家共识，我们建议对所有ICU术后,41,.,外科大手术O4 对许多术后病情复杂的患者（如长期肠梗阻,P1,根据专家共识，我们建议慢性危重病患者（定义为那些因持续存在器官功能不全需要住ICU 21天的患者）给予积极高蛋白质EN治疗，且如有可能，应制订抗阻力功能锻炼计划。,42,.,慢性危重病P1 根据专家共识，我们建议慢性危重病患者（,43,.,肥胖Q1Q2Q3Q4 根据专家共识，肥胖患者不能经口摄,44,.,肥胖Q5Q6Q7Q8 根据专家共识，对于不同程度的肥胖,R1,根据专家共识，在无效治疗或临终情况下，我们建议不应强制提供ANH。有关进行ANH的决定应基于循证依据、最佳临床实践、临床经验与判断，并与患者、亲属和（或）代理决策人进行充分有效的沟通，同时尊重患者本人的选择与尊严。,45,.,人工营养与水化治疗（ANH）R1 根据专家共识，在无效,谢 谢,46,.,谢 谢 46.,
