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1、,STEMI抗凝治疗循证之路,STEMI抗凝治疗循证之路,1,STEMI抗凝治疗循证之路STEMI抗凝治疗循证之路1,2007年5月18日 FDA批准抗凝药物克赛（依诺肝素钠针剂）用于急性ST段抬高型心梗（STEMI）患者的新适应症,在接受溶栓及内科治疗或PCI治疗的急性STEMI患者中已经证明，克赛可以降低再发心梗或死亡复合终点发生率。 FDA之所以做出上述批准，是基于一项里程碑研究ExTRACT-TIMI 25研究结果，该研究入选患者超过20000例，该研究结果已经在2006年4月6日的新英格兰杂志上发表。 “在STEMI患者治疗选择的评价方面，FDA的批准具有里程碑式意义，随着依诺肝素这
2、一新适应症的批准，克赛治疗谱贯穿了包括UA/NSTEMI以及STEMI在内的所有ACS” （Dr. Elliott Antman）,STEMI抗凝治疗循证之路,2,2007年5月18日 FDA批准抗凝药物克赛（依诺肝素钠针,ACUTE CORONARY SYNDROME,No ST Elevation-非ST 段抬高,ST Elevation-ST 段抬高,Unstable Angina不稳定性心绞痛,NQWMI-非Q波心梗 QWMI- Q波心梗 Myocardial Infarction心肌梗死,NSTEMI-非ST段抬高,Acute Coronary Syndrome急性冠脉综合症,STE
3、MI抗凝治疗循证之路,3,ACUTE CORONARY SYNDROMENo ST E,ACS治疗策略,阻止疾病进展阻止心肌缺血发展恢复并维持心脏血流STEMI的治疗目标:溶栓: 链激酶、尿激酶、rtPA减少血栓形成、稳定血凝块:阿司匹林, 波立维减少心肌需氧: 硝酸甘油, Beta受体阻滞剂再灌注是基石时间就是心肌UA/NSTEMI的治疗目标:减少血栓形成、稳定血凝块: 阿司匹林, 波立维减少心肌供养需求: Beta受体阻滞剂, 硝酸甘油,STEMI抗凝治疗循证之路,4,ACS治疗策略阻止疾病进展STEMI抗凝治疗循证之路4,药物治疗是STEMI治疗中的重要方法之一,药物治疗患者特征：溶拴（
4、12小时后:并且病情稳定的患者病情不稳定但存在急诊PCI的禁忌症,Adapted from ESC Guidelines for PCI: European Heart Journal 2005, 26, 804-847,(急诊PCI),否,是,存在急诊PCI禁忌,存在直接PCI禁忌,STEMI抗凝治疗循证之路,5,药物治疗是STEMI治疗中的重要方法之一药物治疗患者特征：A,STEMI药物再灌注治疗 组成要素,FibrinolyticSKFibrin- specificBolus,AntiplateletASAGP IIb/IIIa Thienopyridine,AnticoagulantU
5、FH Alternative Agents,STEMI抗凝治疗循证之路,6,STEMI药物再灌注治疗 组成要素Fibrinolyti,抗栓治疗靶目标包括凝血酶、血小板和纤维蛋白,Tissue factor,Plasma clottingcascade,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,Fibrin,Thrombus,Platelet aggregation,Conformational activation of GP IIb/IIIa,Collagen,Thromboxane A2,ADP,AT,Aspirin,ClopidogrelPrasugrelAZD61
6、40,GP IIb/IIIainhibitors,Bivalirudin,FactorXa,LMWHHeparin,Fondaparinux,TRA,Antiplatelet,Anticoagulation,AT,STEMI抗凝治疗循证之路,7,抗栓治疗靶目标包括凝血酶、血小板和纤维蛋白Tissue f,抗血小板药物,阿司匹林 噻吩吡啶类: 氯吡格雷、抵克力得 血小板糖蛋白b/a拮抗剂: 阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班,STEMI抗凝治疗循证之路,8,抗血小板药物 阿司匹林STEMI抗凝治疗循证之路8,抗凝药物,普通肝素低分子肝素 -依诺肝素（克赛） -那屈肝素（速碧林） -达肝素（法安明）磺达
7、肝癸钠比伐卢定,STEMI抗凝治疗循证之路,9,抗凝药物普通肝素STEMI抗凝治疗循证之路9,ACS抗凝治疗：STE-ACS非介入治疗新的证据,STEMI 6 小时符合溶栓指征,医生根据情况选择溶栓剂 (TNK,TPA, rPA, SK),普通肝素60 U/kg 负荷剂量12 U/kg/h 维持 48 小时以上,依诺肝素 75 y : 30 mg 负荷剂量 皮下 1.0 mg/kg q12h (出院) 75 y : 无负荷剂量 皮下 0.75 mg/kg q12h (出院)CrCl 30: 1.0 mg/kg q24 h,双盲双模拟期,30天随访主要有效性终点：死亡或非致命性心梗主要安全性终点
8、：TIMI严重出血事件,阿司匹林 (ASA),97 % 在溶栓治疗开始30min内接受了研究药物治疗， 中位住院时间10天,N=20,506,TNK: Tenecteplase; TPA: Tissue plasminogen activator; rPA: Reteplase; SK: Streptokinase; UFH: Unfractionated heparin; CrCl: Creatinine clearance,STEMI: ST-segment elevation myocardial infarction;MI:Myocardialinfarction; TIMI:Thro
9、mbolysis in Myocardial Infarction,STEMI抗凝治疗循证之路,10,ACS抗凝治疗：STE-ACS非介入治疗新的证据ST,ExTRACTTIMI 25:依诺肝素优于普通肝素,Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477.,首要终点30天 死亡/非致死性心梗,次要终点30 天死亡/非致死性心梗/紧急血运重建,Percent,Days,Percent,UFH12.0Enox9.9 RR = 0.83P = 0.000003,Days,UFH14.5Enox11.7RR = 0.81 P = 0.000001,RRR=1
10、7%,RRR=19%,抗凝治疗对STEMI患者的影响-依诺肝素Vs普通肝素,STEMI抗凝治疗循证之路,11,ExTRACTTIMI 25:依诺肝素优于普通肝素Antm,安全性终点，临床净获益（30天）,Days,Events (%),UFH,ENOX,死亡 /心梗 / 致残,RR 0.83P 0.0001,临床净获益,UFH (n = 10,151),ENOX (n = 10,176),ARD 0.7%RR 1.53P 0.0001,严重出血 (TIMI),138,n = 44(0.4%),n = 80(0.8%),211,Died by 30 days,P = 0.001,Percent,
11、Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477-1488.,STEMI抗凝治疗循证之路,12,安全性终点，临床净获益（30天）Days Events (,每1000例接受依诺肝素治疗的患者,较UFH减少缺血事件28次仅增加4次TIMI非致命性出血风险,-15,-7,-6,4,-20,-15,-10,-5,0,5,事件 / 1000 患者,非致命性心梗,紧急血运重建,死亡,TIMI 严重出血(非致命),(不增加非致命性颅内出血),依诺肝素显示更佳的临床净获益,STEMI抗凝治疗循证之路,13,每1000例接受依诺肝素治疗的患者,较UFH减少缺血事件28
12、,在随机后48小时内不推荐进行择期PCI如果需要进行治疗时，仅能使用试验提供的双盲药物无交叉 - 使用依诺肝素的患者在接受PCI时，仍然使用依诺肝素当最后一次皮下给药后8小时内进行球囊扩张时，不必额外追加负荷量如果最后一次皮下给药已超过8小时，静脉给予0.3 mg/kg 负荷剂量依诺肝素,ExTRACT-TIMI 25 患者中PCI原则,STEMI抗凝治疗循证之路,14,在随机后48小时内不推荐进行择期PCIExTRACT-TIM,N = 20,479 patients ExTRACT-TIMI 25,n = 2,272 PCI by 30 days,n = 2,404 PCI by 30 d
13、ays,Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477-88.Gibson M, et al. WCC 2006.,ExTRACT-TIMI 25 无论病人做PCI 与否,均能从克赛获益;做PCI的病人,克赛与普通肝素相比相对风险下降23%,n = 10,256 Enox.,n = 10,223 UFH,Enox. = enoxaparin; RRR = relative risk reduction.,克賽在溶栓后PCI的作用,STEMI抗凝治疗循证之路,15,?N = 20,479 patients n = 2,27,事件发生百分率,相对危险 0
14、.77P=0.002,16.7,2.4,13.0,1.8,0,5,10,15,20,死亡或非致命性心梗再发,大出血,相对危险 0.75P=0.33,与普通肝素相比，克赛显著降低死亡和非致命性心梗的风险达23%，且不增加严重出血的风险,PCI 亚组：依诺肝素显示更佳的临床净获益,STEMI抗凝治疗循证之路,16,事件发生百分率相对危险 0.77接受 PCI的中位时间6,事件克赛普通肝素 比值比P值 n=2,236 n=2,375TIMI 大出血1.4%1.6%0.87 (0.55-1.39) 0.561TIMI轻度出血3.3%2.4%1.34 (0.95-1.88) 0.093TIMI大出血或轻
15、度出血4.6%4.0%1.15 (0.88-1.51) 0.310 颅内出血 0.2%0.4%0.42 (0.13-1.35) 0.182 卒中0.3%0.9%0.30 (0.12-0.75) 0.006,依诺肝素不增加严重出血风险且显著降低卒中的发生率,STEMI抗凝治疗循证之路,17,事件克赛普通肝素 比值比P值依诺肝素,在PCI前及PCI过程中，依诺肝素作为抗凝剂可以单独使用，且不需要额外的抗凝血酶抑制剂或更换药物当最后一次皮下给药后8小时内进行球囊扩张时，不必额外追加负荷量如果最后一次皮下给药已超过8小时，静脉给予0.3 mg/kg 负荷剂量依诺肝素在导管室中，与普通肝素相比，依诺肝素
16、是一种更为有效且更为实用的药物（根本不需要进行ACT*的监测）,*ACT 活化凝血时间,接受PCI治疗的患者亚组研究的结论,STEMI抗凝治疗循证之路,18,*ACT 活化凝血时间 接受PCI治疗的患者亚组研究的,指南推荐,STEMI抗凝治疗循证之路,19,指南推荐STEMI抗凝治疗循证之路19,抗凝治疗作为STEMI再灌注的辅助治疗已成共识,ACC/AHA指南,辅助治疗在STEMI患者的整个治疗策略中起着重要作用有助于促进和维持冠脉再灌注限制MI进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能,Antman et al.2004 ACC/AHA practice guideline:e67,STEMI抗
17、凝治疗循证之路,20,抗凝治疗作为STEMI再灌注的辅助治疗已成共识ACC/AHA,2007年更新对抗凝的建议,I IIa IIb III,A,接受溶栓药再灌注治疗的患者应在48h内进行抗凝治疗 倾向于在住院期间持续抗凝，达8天（因延长UFH治疗时间可使HIT发生危险增高，如抗凝时间48h，建议予非UFH抗凝治疗方案）疗效确定的UFH抗凝方案:初始治疗：静推UFH60U/kg(最大剂量4000U)，继以12U/kg/h静注(最大剂量1000U/h)，调整剂量控制aPTT在1.5-2.0倍(约50-70秒) (注:已有数据不支持无持续抗凝适应证的患者延长UFH静注48h可获益；随着应用UFH时间
18、延长,发生HIT的危险增高.)PCI患者的抗凝治疗方案：初始接受UFH治疗者，术中需额外静推UFH，应考虑是否接受了GP IIb/IIIa治疗。比伐卢定可能也可以用于初始接受UFH治疗的患者,C,C,2007年更新对UFH的建议,2007年ACC/AHA STEMI指南更新,STEMI抗凝治疗循证之路,21,2007年更新对抗凝的建议I IIa IIb I,2007年ACC/AHA更新对抗凝的建议,I IIa IIb III,A,因延长UFH治疗时间可使HIT发生危险增高，如抗凝时间48h，建议予非UFH抗凝治疗方案疗效确定的依诺肝素抗凝方案:依诺肝素（血清肌酐:男性2.5mg/dl，女性2.
19、0mg/dl）:75岁患者,初始治疗:30mg静推,15min后继以皮下注射1.0mg/kg q.12h；75岁的患者，不予静推用药，按0.75mg/kg q.12h皮下注射；无论年龄多少，如果治疗期间肌酐清除率（用Cockroft-Gault公式计算）30ml/min，皮下给药方案为1.0mg/kg/24h。在住院期间应持续给予依诺肝素维持剂量达8天。PCI患者的抗凝治疗方案：PCI术前接受依诺肝素治疗的患者， 如最后一次皮下给药8h，无须额外给依诺肝素，如最后一次皮下给药时间为812h，额外给予依诺肝素0.3mg/kg.iv。,B,A,克赛(依诺肝素)是目前唯一拥有STEMI适应症的低分子肝素,STEMI抗凝治疗循证之路,22,2007年ACC/AHA更新对抗凝的建议I IIa,Thank you!,STEMI抗凝治疗循证之路,23,Thank you!STEMI抗凝治疗循证之路23,
