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1、STEM急诊治疗,杭州市红会医院急诊科 黄世恩,STEMI急诊治疗,1,STEM急诊治疗杭州市红会医院急诊科STEMI急诊治疗1,心肌梗死新定义,1,AMI急诊处理,2,溶栓治疗,3,STEMI的PCI治疗,4,STEMI急诊治疗,2,心肌梗死新定义1 AMI急诊处理2 溶栓治疗3,1、第3版心肌梗死全球统一定义,要点：逐渐增加、小批量心肌坏死可通过敏感性和心肌组织特异性标志物增加来监测。心肌坏死可能源于非缺血性机制如心衰，可称为心肌损伤而不称心梗。检测心梗首选标志物是心肌肌钙蛋白（cTn）,cTn增加超过99%正常参照人群（上限参考值）可能意味着心梗。,STEMI急诊治疗,3,1、第3版心肌
2、梗死全球统一定义要点：STEMI急诊治疗3,STEMI急诊治疗,4,STEMI急诊治疗4,心肌梗死分型,根据临床或病理学不同，心梗可分5型。1型：是自发性MI ，与动脉粥样硬化斑块破裂有关；2型：是继发于缺血失衡的MI ，主要因心肌氧供与需氧量不平衡（如冠脉痉挛或其他重大疾病）而非冠脉疾病引起；,STEMI急诊治疗,5,心肌梗死分型根据临床或病理学不同，心梗可分5型。STEMI急,心肌梗死分型,3型：是无生物标志物测定数据的致死性MI，即有些心源性死亡患者有前驱心脏不适症状和心电图改变，但标志物水平改变无临床意义；,STEMI急诊治疗,6,心肌梗死分型STEMI急诊治疗6,心肌梗死分型,4型和
3、5型心梗与血管再生过程有关4a型即PCI相关性MI ，常通过cTn升高99%正常值上限5倍或正常基线水平升高、平稳或降低时cTn升高20%诊断。仍需有支持诊断的阳性症状、心电图改变、 血管造影结果和区域变化成像；4b型与支架内血栓形成有关；5型是冠状动脉搭桥术相关的MI ，常通过心肌标志物升高99%正常值上限10倍及心电图改变，血管造影及血管成像诊断。,STEMI急诊治疗,7,心肌梗死分型4型和5型心梗与血管再生过程有关STEMI急诊治,2、急诊处理,与患者首次医疗接触（FMC）后立即启动诊断与治疗程序；在10分钟内尽快完成12导联心电图；对所有拟诊STEMI的患者启动心电图监测；对于有进行性
4、心肌缺血体征和症状的患者，即使心电图表现不典型，也应当积极处理；院前处理STEMI患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多的患者接受直接PCI；（6）所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间10 分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 30 分钟，直接PCI 90 分钟 （如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则 60 分钟）。,STEMI急诊治疗,8,2、急诊处理与患者首次医疗接触（FMC）后立即启动诊断与治,急诊处理,解析：FMC概念，并非指从患者到达医院时间点、而是由
5、患者寻求急救后获得初步心梗诊断时（可在急救车或当地医院）起始，指南要求将从此时间点至接受再灌注时间缩短至90 分钟。评价治疗时间延迟的起始点由以往的“进门时间”前移为“首次医疗接触时间”，对早期救治要求更严格。,STEMI急诊治疗,9,急诊处理 解析：FMC概念，并非指从患者到达医院时间点、而是,3、再灌注治疗,所有症状发作 12小时或仍然有胸痛和心电图变化，有指征实施再灌注治疗（优先选择直接PCI）。,STEMI急诊治疗,10,3、再灌注治疗 所有症状发作 12 小时并且有持续ST,3、再灌注治疗,指南不建议对冠脉阻塞时间较长（24小时以上）并无缺血表现患者行PCI（类推荐），亦不建议对完全
6、闭塞动脉常规实施PCI，亦带来重要启示。,STEMI急诊治疗,11,3、再灌注治疗 指南不建议对冠脉阻塞时间较长（24小时以上,ST段抬高心肌梗死,溶栓,直接PCI,溶栓后PCI,CABG,如何选择最佳治疗方案,STEMI急诊治疗,12,ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABG如何选,3.1溶栓治疗,在症状发作12小时之内没有禁忌症的患者，如果没有有经验的团队在首次医疗接触后120分钟内实施直接PCI，建议溶栓治疗；对于早期（症状发作后 90分钟，应当考虑溶栓治疗；如果可能，应当在院前启动溶栓治疗；,STEMI急诊治疗,13,3.1溶栓治疗 在症状发作12小时之内没有禁忌症的,3.
7、1溶栓治疗,与非特异的纤维蛋白制剂比较，建议优先使用特异的纤维蛋白制剂（替奈普酶、阿替普酶和来替普酶）；必须口服或静脉给予阿司匹林。除阿司匹林外，还有指征应用氯吡格雷； 在接受溶栓治疗的患者，建议进行抗凝治疗，直到实施血运重建治疗（如果实施）或住院期间连续8天；,STEMI急诊治疗,14,3.1溶栓治疗 与非特异的纤维蛋白制剂比较，建议优先使,3.1溶栓治疗,抗凝药物可以是依诺肝素静脉注射后皮下注射（与普通肝素比较优选）；或给予普通肝素，根据体重调整静脉注射和滴注剂量；在应用链激酶溶栓的患者，静脉注射磺达肝癸钠，24小时后改为皮下注射；对所有接受溶栓后的患者，溶栓后有指征转运到能够实施PCI的
8、中心；溶栓失败（60分钟时ST段回落 50）的患者，有即刻实施补救PCI的指征；,STEMI急诊治疗,15,3.1溶栓治疗 抗凝药物可以是依诺肝素静脉注射后皮下注,3.1溶栓治疗,对于反复发作的缺血或溶栓成功后有再次闭塞证据时，有急诊PCI的指征；在合并心力衰竭/休克的患者，溶栓后有指征实施旨在进行血运重建治疗的急诊血管造影；溶栓成功后有指征实施旨在进行梗死相关动脉血运重建治疗的急诊血管造影；在溶栓成功后稳定的患者实施血管造影的最佳时机是324小时。,STEMI急诊治疗,16,3.1溶栓治疗 对于反复发作的缺血或溶栓成功后有再次,3.1溶栓治疗,1.在明确心梗诊断后12小时内首选PCI治疗。2
9、.如患者就诊于无法实施PCI的医院，则须权衡，如转运至有能力行PCI的医院所需时间将超过2小时，则应立即予溶栓。3.另外，对于溶栓再通患者，指南建议，在324小时内仍要行造影检查。,STEMI急诊治疗,17,3.1溶栓治疗1.在明确心梗诊断后12小时内首选PCI治疗。,溶栓药物比较,注：a.体重90kg，最大剂量为50mg.,STEMI急诊治疗,18,溶栓药物比较注：a.体重60kg，剂量为30mg；每增加,溶栓的 禁忌症,溶栓治疗的绝对禁忌证：（1）出血性卒中或原因不明的卒中；（2）6个月内的缺血性卒中；（3）中枢神经系统创伤或肿瘤；（4）近期（3周内）的严重创伤、手术、头部损伤；（5）近期
10、（1个月）胃肠道出血；（6）主动脉夹层；（7）出血性疾病；（8）难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）。溶栓治疗的相对禁忌证：（1）6个月内的短暂性脑缺血发作(TIA)；（2）口服抗凝药物；（3）血压控制不良收缩压180mmHg（1mmHg0.133kPa）或者舒张压110mmHg；（4）感染性心内膜炎；（5）活动性肝肾疾病；（6）心肺复苏无效。,STEMI急诊治疗,19,溶栓的 禁忌症溶栓治疗的绝对禁忌证：（1）出血性卒中或原因不,STEMI的急诊PCI方式,直接（primary）PCI：不溶栓直接行PCI。补救性（rescue） PCI：溶栓失败后行PCI。即刻（immediate） PCI
11、：溶栓成功后对严重狭窄行PCI。延迟（delayed）PCI：溶栓成功后1-7天行PCI。,STEMI急诊治疗,20,STEMI的急诊PCI方式直接（primary）PCI：不溶,直接PCI,在症状发作24小时并且没有缺血表现的患者（无论是否进行了溶栓治疗），不建议对完全闭塞的动脉常规实施PCI； 如果患者没有应用双重抗血小板治疗（DAPT）的禁忌症并且可能依从双重抗血小板治疗，与金属裸支架（BMS）相比，应当优先选择药物洗脱支架（DES） ；,STEMI急诊治疗,21,直接PCI 在症状发作24小时并且没有缺血表现的患者（,直接PCI,应用阿司匹林和下列1种二磷酸腺苷（ADP） 受体拮抗剂进
12、行双重抗血小板治疗：对没有使用过氯吡格雷的患者，如果没有卒中/一过性脑供血不足病史并且年龄75岁，应用普拉格雷；替格瑞洛；或没有普拉格雷或替格瑞洛时或禁忌应用时，应用氯吡格雷；必须应用1种可以注射的抗凝药物：比伐卢定优于肝素+糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂；依诺肝素优于普通肝素；在没有应用比伐卢定或依诺肝素的患者，必须使用普通肝素。,STEMI急诊治疗,22,直接PCI 应用阿司匹林和下列1种二磷酸腺苷（ADP）,直接PCI,此外，应当考虑常规进行血栓抽吸。对非休克患者不建议常规使用主动脉内球囊反搏。指南还支持采用经桡动脉入路而非经股动脉入路，但是仅限于有经验的术者。,STEMI急诊治疗,23,
13、直接PCI 此外，应当考虑常规进行血栓抽吸。对非休克患者不,直接PCI,新指南优先推荐选择DES。PCI后接受DAPT是必需的，指南的用药选择推荐有些变动，研究证据显示，新抗血小板药物对血小板抑制作用更显著，其推荐地位前移，氯吡格雷的地位有所下降。,STEMI急诊治疗,24,直接PCI 新指南优先推荐选择DES。PCI后接受DAPT是,直接PCI,指南建议在DAPT基础上，对高危（冠脉内有血栓）患者，可加用GPb/a受体拮抗剂。尽管新型抗血小板药疗效较好，但与慢性冠心病患者情况 不同，对急性STEMI患者，新型抗血小板药物效果仍需2小时达峰，对需急诊开通血管患者（要求在60 分钟、最迟90分钟
14、内完成），实施再灌注时抗血小板药效尚未达峰，效果不足，故仍需适当加用GPb/a受体拮抗剂。,STEMI急诊治疗,25,直接PCI 指南建议在DAPT基础上，对高危（冠脉内有血栓,溶栓 VS 直接PCI,溶栓利弊IRA再通率比例80% 再梗死发生率 4%卒中总发生率 2%ICH发生率 1%任何地点(院前)任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实,直接PCI利弊血流TIMI 3 比例80-90% 再梗死发生率 1h),溶栓快速但疗效有限：简便易行，能全天候提供，没有时间延迟； 但冠脉TIMI3级开通率在30-54%。介入疗效好但受限多：TIMI3级开通率在90%以上，且持续可靠； 但受导管室、医生团队等影响而时间延迟。,STEMI急诊治疗,26,溶栓 VS 直接PCI直接PCI利弊溶栓快速,选择再灌注治疗的原则 “时间就是心肌”,无论采取何种冠状动脉再灌注策略，缩短心肌缺血时间是关键，即缩短从症状到开始再灌注治疗的时间，它将增加患者远期获益，大大降低死亡风险！,STEMI急诊治疗,27,选择再灌注治疗的原则,谢谢！,STEMI急诊治疗,28,谢谢！STEMI急诊治疗28,
