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1、,2015中国STEMI诊断和治疗指南解读 STEMI患者的急诊救治,1,2015中国STEMI诊断和治疗指南解读1,中国急性心肌梗死患者现状,2014年中国年度心血管病 报告显示我国心梗患者数量已达250万，每5位成人中有1名心血管病患者,急性心肌梗死流调数据,我国急性心梗死亡率总体呈上升趋势，与2012年相比，2013年农村地区急性心梗死亡率明显升高，且大幅度超过了城市平均水平,陈伟伟等. 中国循环杂志 2015; 30(7):617-622.,年份,2,中国急性心肌梗死患者现状2014年中国年度心血管病 报告显示,随着欧美国家指南陆续更新，我国STEMI指南也于2015年更新,2010
2、急性STEMI诊断和治疗指南82012 PCI治疗指南92015 急性STEMI 诊断和治疗指南10,2010 ESC/EACTS 心肌血运重建指南52012 ESC STEMI指南62014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南7,2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南12011 ACCF/AHA CABG指南22013 ACCF/AHA STEMI指南32015 AHA CABG术后二级预防指南4,1. Levine GN, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 58(24):e44-122. 2. Hillis LD, et al. Circulatio
3、n. 2011;124:11773. OGara PT, et al. Circulation. 2013; 127: e362-425. 4. Kulik A, et al. Circulation. 2015;131:927965. Wijns W, et al. Eur Heart J. 2010; 31: 2501-2555. 6. Steg G, et al. Eur Heart J 2012;33:2569-2619. 7. Windecker S. Eur Heart J 2014; 35(37):2541-619. 8. 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志 2010;
4、 38(8):675-690.9. 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组. 中华心血管病杂志 2012; 40(4):271-277.10. 中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志 2015;43:380-393.,3,随着欧美国家指南陆续更新，我国STEMI指南也于2015年,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2015版更新,更系统：将“定义、诊断与分类”与“临床实验室评价危险分层”合并为“诊断与危险分层”更实用：以“什么情况该怎么处理”作为阐述的出发点，更贴近临床更严谨：增加了更多的文献引用，每一个观点都有据可循,本指南主要阐述1型心肌梗死(即缺血相关的自发性急性STEMI)
5、的诊断和治疗,1型：自发性心肌梗死由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流 减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄 甚至正常,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,与2010版指南相比，2015新指南,4,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2015版更新更系,2015 STEMI指南内容概览,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,5,2015 STEMI指南内容概览诊断和危险分层急救流程入院后,2015 STE
6、MI指南主要内容介绍,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,6,2015 STEMI指南主要内容介绍诊断和危险分层急救流程院,STEMI患者的诊断和危险分层,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,临床评估,实验室检查,危险分层,病史采集：不典型疼痛部位、无痛性心梗、心血管病史、出血病史等典型症状：胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过1020min)；体征：观察一般状态，评估心功能(killip分级法)体格检查：新指南建议采用Killip分级法评估心功能,心电图 (FMC后10min之内)典型表现：ST段弓背向上
7、抬高，伴或不伴病理性Q波，R波减低血清心肌损伤标志物：首选cTn(最特异、最敏感)，CK-MB影像学检查新指南强调，症状和心电图能够明确诊断的患者不需 等待心肌损伤标志物和(或)影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗,高龄、女性、Killip分级II-IV级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部啰音、 收缩压100次/min、糖尿病、cTn 明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素,7,STEMI患者的诊断和危险分层中华心血管病杂志编辑委员会.中,Killip心功能分级法1,Killip分级法意义：Killip分级与STEMI患者死亡显著相关(p=0.008)2,
8、新指南建议采用Killip分级法评估心功能,1. 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.2. Mello BH, et al. Arq Bras Cardiol 2014;103:107-17.,组间p0.0001,2入组1906例AMI患者，其中64%为STEMI患者。平均随访5年，评估STEMI vs. NSTEMI患者的死亡率，以及Killip分级对死亡的影响，研究发现，Killip分级对于STEMI患者短期(30天)和长期死亡具有预后意义,8,Killip心功能分级法1Killip分级法意义：Killi,院前急救流程：时间就是生命,10min：FM
9、C10分钟之内完成首份心电图检查,90min：FMC后90min之内实施直接PCI,12h：发病时间12h,120min：FMC后评估120min之内是否可将患者转运至PCI医院,324h：溶栓成功后324h之内转院行冠脉造影,否，行溶栓治疗,是，行直接PCI,FMC：首次医疗接触中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,指南指出：早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键,几个重要的时间节点,9,院前急救流程：时间就是生命10min：FMC10分钟90mi,指南提出了FMC的概念，强调尽早启动医疗干预,中华心血管病杂志编辑委员会.中华
10、心血管病杂志2015;43:380-393.,FMC,FMC( first-medical-contact,首次医疗接触)，指医务人员到达急救现场或者患者由医院接诊部门接诊,欧美最新更新的STEMI诊疗指南均强调了FMC到球囊充盈时间,新指南与国际接轨，提出了FMC的概念，强调对STEMI患者应该尽快启动医学干预，这一过程在急救系统就应开始,“总缺血时间”,实际影响患者预后,需要真正地重视患者入院前阶段，以求缩短综合FMC-D或FMC-B时间，这对涵盖急救系统在内的整个医疗救治体系提出了更高的要求,10,指南提出了FMC的概念，强调尽早启动医疗干预中华心血管病杂志,院前急救需要强调的关键点,中
11、华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,缩短自发病至FMC的时间,缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间,通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状教育患者在发生疑似心肌梗死症状(胸痛)后尽早呼叫“120”急救中心、及时就医，避免因自行 用药或长时间多次评估症状而延误治疗,建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误,11,院前急救需要强调的关键点中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血,我国急性心肌梗死患者急救不及时,发病至就诊时间延误,D2B和再灌注时间延迟,D2N: 进门至溶栓开始；
12、D2B: 进门至球囊扩张1.“胸痛中心”建设中国专家共识组. 中国心血管病研究 2011; 9(5):325-334.2. Gao R, et al. Heart 2008; 94(5):554-560.,中国急性冠状动脉综合征临床路径研究(CPACS研究)是一项多中心、前瞻性研究，调查了来自我国18个省(市)、51家医院，共计2973例ACS患者(其中43%STEMI患者，11%NSTEMI患者，46%UA患者)，评估患者诊断、危险分层及处理现状,从症状出现到入院诊治的时间(h),中位时间 (min),12,我国急性心肌梗死患者急救不及时发病至就诊时间延误D2B和再灌,缩短FMC至开通梗死相
13、关动脉的时间：关键在于医疗统筹,FMC(医护人员到达现场),急救运送同时,直接PCI,联系可行PCI的医院导管室,相关医务人员进行术前准备,报告患者情况,院内绿色通道,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心,医护人员迅速识别STEMI,若判断患者可及时运送至可行PCI的医院,若判断患者无法及时运送至可行PCI的医院,在急救车运送同时将患者情况和心电图传送至导管室(导管室医务人员可做术前准备)，尽可能缩短FMC至球囊充盈时间,迅速判断患者情况， 无禁忌症时急救车内(3h之内)行合适的溶栓治疗,13,缩短FMC至开通梗死相
14、关动脉的时间：关键在于医疗统筹FMC,医疗机构胸痛中心的建立,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,14,医疗机构胸痛中心的建立中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管,规范化胸痛中心的建立缩短救治时间，改善预后,D2B: 进门至球囊扩张向定成等. 中华心血管病杂志 2013; 41(7):568-571.,一项研究通过院前传输12导联心电图作为院前诊断STEMI的技术手段建立规范化胸痛中心，使PPCI患者实现绕行急诊室方案直达导管室。以胸痛中心建立前1年接受PPCI的STEMI患者作为A组(n=93)，胸痛中心建立后1年接受PPCI的STEMI患者作为B
15、组(n=149)，比较两组的D2B时间、住院病死率、心力衰竭发生率，住院时间和校正的人均住院费用,15,规范化胸痛中心的建立缩短救治时间，改善预后D2B: 进门至,2015 STEMI指南主要内容介绍,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,16,2015 STEMI指南主要内容介绍诊断和危险分层急救流程再,三种STEMI再灌注治疗的手段,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,17,三种STEMI再灌注治疗的手段中华心血管病杂志编辑委员会.中,我国STEMI患者再灌注治疗的比例亟待提高,合适、及时地启动任何一种再灌注
16、治疗要比死板地坚持选择某种治疗方式更为重要,1. Gibson CM, et al. Am Heart J.2008 Dec;156(6):1035-44.2. Widimsky P, et al. Eur Heart J.2010 Apr;31(8):943-57.3. Li J,Li X,et al. Lancet.2015 Jan 31;385(9966):441-51.,18,我国STEMI患者再灌注治疗的比例亟待提高美国1D2N平均时,我国STEMI患者溶栓治疗比例不足,China PEACE回顾性研究显示：我国STEMI患者急诊PCI使用率10年间显著增加，但溶栓治疗比例大幅下降,
17、P趋势0.0001,P趋势0.0001,我国城乡二元化结构突出，无论是在城市医院还是县级医院，都应高度重视改善院内静脉溶栓的治疗率、及时率和正确率，医疗资源配置好的大医院不能因实施急诊冠脉介入而忽视静脉溶栓的重要性,Li J,Li X,et al. Lancet.2015 Jan 31;385(9966):441-51.,19,我国STEMI患者溶栓治疗比例不足China PEACE回顾,溶栓治疗一直是再灌注治疗的重要手段,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,20,溶栓治疗一直是再灌注治疗的重要手段发病12h内，预期FMC至,尽早溶栓可以挽救更多的生命
18、,0-1h、1-2h、2-3h和3-6h溶栓每治疗1000例患者分别可挽救65个、37个、26个和29个生命2h内溶栓者较2h溶栓者死亡率降低比例明显增高(44% vs. 20%，p=0.001),入组22项研究共50246例患者，其中5762例在发病2h内参与随机化，10435例在发病2-3h参与随机化,OR,Boersma E, et al. Lancet,1996,348:771- 775.,21,尽早溶栓可以挽救更多的生命0-1h、1-2h、2-3h和3-,院前溶栓 vs. 院内溶栓/直接PCI,对6项RCT(共6434例患者)进行荟萃分析1发现：对比院内溶栓而言，院前溶栓治疗可使患者
19、死亡率下降17%,在CAPTIM试验中对比了院前溶栓治疗与在有介入经验的中心行直接PCI的疗效2结果显示对比院前溶栓而言，直接PCI术没有明显的优势,院前溶栓 vs. 院内溶栓,院前溶栓 vs. 直接PCI,P=0.058,P=0.032,院前溶栓组至溶栓时间约为104分钟，院内溶栓组约为162分钟(P=0.007),30天死亡率与治疗延迟之间存在显著相关性(HR=4.191.033-17.004;P=0.045),1对旨在急性心梗患者中比较院前溶栓 vs. 院内溶栓的随机对照研究进行荟萃分析，共入组6项随机研究6434例AMI患者2CAPTIM研究入组发病6h内的STEMI患者，患者在发病2
20、h内(n=460)或2h(n=374)随机接受院前溶栓或直接PCI治疗,1. Morrison LJ, et al. JAMA 2000; 283: 268-692. 2. Steg PG, et al. Circulation 2003;108:2851-2856.,22,院前溶栓 vs. 院内溶栓/直接PCI 对6项RCT(共64,溶栓后处理,溶栓后患者无论临床判断是否再通均应早期 (324小时) 进行旨在介入治疗的冠脉造影，溶栓后PCI最佳时机 仍有待进一步研究,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,无冠脉造影和(或)PCI条件的医院，在溶栓治疗后
21、应将患者转运到有PCI条件的医院 (IA),23,溶栓后处理溶栓后患者无论临床判断是否再通均应早期 (324,再灌注治疗之介入治疗,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,诊断明确患者,导管室行直接PCI,医院,无PCI资质医院：应在120分钟内完成转运PCI，预期转运时间超过120分钟时则应尽快溶栓有PCI设备医院可请有资质医生“转诊”,绕过急诊室和冠心病监护病房,PCI资质方面，新指南建议：,医院争取首诊至直接PCI时间90分钟，全天候应诊，保持信息通畅导管室每年PCI例数100例，主要操作者独立完成手术50例/年,24,再灌注治疗之介入治疗中华心血管
22、病杂志编辑委员会.中华心血管,直接PCI,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,25,直接PCI患者类型推荐级别指南推荐直接PCI患者类推荐(1,溶栓后PCI,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,26,溶栓后PCI中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志20,目前研究支持溶栓+早期PCI,一项综合了7项随机对照研究，纳入2961例STEMI患者的meta分析比较溶栓+早期PCI vs.溶栓后常规处理,Borgia F, et al., European Heart J 2010; 31: 2156-69.,2
23、7,目前研究支持溶栓+早期PCI一项综合了7项随机对照研究，纳入,溶栓+早期PCI优于溶栓后常规处理,Borgia F, et al., European Heart J 2010; 31: 2156-69.,28,溶栓+早期PCI优于溶栓后常规处理30天死亡率1001010,转运PCI,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,29,转运PCI中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志201,再灌注治疗之CABG,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,30,再灌注治疗之CABG中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管
24、病,抗栓治疗：改善STEMI预后的持续征程,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,植入支架能够挽救生命，对所有急诊都适用,支架植入不能解决STEMI的核心问题：动脉硬化、斑块产生以及血栓形成PCI治疗本身也会使血管内皮的完整性受到破坏，导致内皮下基质暴露，引发血小板的黏附和聚集，同时激活凝血系统,急性期溶栓后或行PCI后持续的抗血小板抗凝治疗,改善STEMI患者预后的关键,如果说急性期再灌注治疗是挽救STEMI患者生命的有力手段，那么，持续的抗栓治疗就是改善STEMI预后的持续征程,31,抗栓治疗：改善STEMI预后的持续征程中华心血管病杂志编辑委,20
25、15 STEMI诊疗指南对抗血小板的推荐P2Y12抑制剂-氯吡格雷一线推荐用药,阿司匹林更新要点：维持治疗给予75100mg，并推荐长期维持P2Y12抑制剂相关推荐如图所示,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,32,2015 STEMI诊疗指南对抗血小板的推荐P2Y12,2015 STEMI诊疗指南推荐P2Y12抑制剂的循证依据,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,33,2015 STEMI诊疗指南推荐P2Y12抑制剂的循证依据,氯吡格雷是唯一推荐用于静脉溶栓患者的P2Y12受体抑制剂,P=0.64,P=0.8
26、8,P=0.59,*文中未公布P值，但指出溶栓治疗患者的结果与总人群结果趋势一致,*,总人群,溶栓治疗人群,1. Sabatine MS, et al. N Engl J Med2005;352:1179-89. 2. Chen ZM, et al. Lancet 2005;366:1607-21.,1 CLARITY是一项国际多中心、双盲RCT研究，入组3491例症状发作12h的STEMI患者，均接受溶栓治疗，随机分为氯吡格雷+ASA组(n=1752)及安慰剂+ASA组(n=1739)；主要有效性终点为血管造影发现动脉闭塞(TIMI 01级)或造影前死亡/ 再发心梗；主要安全性终点为大出血发
27、生比例(TIMI标准.2 COMMIT研究是一项中国多中心(1250家医院)、双盲、大规模RCT研究，入组45852例症状发作24h的疑似急性MI患者(93%的患者心电图表现为ST 段抬高或束支传导阻滞)；随机分为氯吡格雷+ASA组(n=22961)和安慰剂+ASA组(n=22891)；共有22794例患者在随机分组前即接受溶栓治疗。主要协同终点为死亡、 再梗或卒中复合终点事件和全因死亡。出血事件包括所有致死性、输血或脑出血,CLARITY研究1：氯吡格雷+ASA显著降低STEMI溶栓患者动脉闭塞、死亡、再发心梗发生率，且不增加出血风险,COMMIT研究2：氯吡格雷+ASA显著降低溶栓治疗的S
28、TEMI患者死亡、再梗/卒中发生率，且不增加大出血风险,34,氯吡格雷是唯一推荐用于静脉溶栓患者的P2Y12受体抑制剂P=,氯吡格雷被IA类推荐用于直接PCI患者,SCAAR研究1：氯吡格雷LD预处理显著降低STEMI-PPCI患者30天/1年死亡/心梗风险，且不增加大出血风险,1. Koul S, et al. Eur Heart J 2011;32:2989-2997. 2. Drler J, et al. Eur Heart J 2011;32: 29542961.,奥地利登记研究2：尽早启动氯吡格雷LD预处理， 可使STEMI-PPCI患者临床获益，且不增加出血风险,1 SCAAR为多
29、中心、前瞻性、登记研究，入组13847例行直接PCI(PPCI)的STEMI患者，9813例接受氯吡格雷预处理，4034例未接受预处理。随访1年，主要终点为1年死亡或心梗复合终点，大出血定义为致命性 出血、颅内出血及需手术或输血的出血2 多中心、前瞻性、登记研究，入组5955例症状发作24h内入院且考虑行直接PCI的STEMI患者，1635例 接受氯吡格雷预处理，4320例未接受预处理；观察指标为从PCI医院出院时死亡、出血、卒中、再次心梗或阶段性PCI；出血包括任意颅内出血、血红蛋白降低5 g/dL及需手术或输血,35,氯吡格雷被IA类推荐用于直接PCI患者校正后HR(95%CI,氯吡格雷是
30、唯一推荐用于合并房颤需持续抗凝的直接PCI患者的P2Y12受体抑制剂,主要终点：所有出血事件,复合次要终点：死亡、心梗、 卒中、 靶血管血运重建和支架血栓形成,HR(95%CI): 0.60(0.38-0.94)P=0.025,WOEST研究：双联(OAC+氯吡格雷)较三联(OAC+氯吡格雷+ASA)治疗显著减少需持续抗凝的PCI患者出血风险,Dewilde W, et al. Lancet 2013;381:1107-15.,国际多中心、前瞻性、开放标签、随机对照研究(N=573，其中69%为房颤患者)，入选标准为持续OAC治疗1年，具PCI治疗适应证。随机分为两组，二联疗法组：OAC+氯吡
31、格雷75mg/d；三联疗法组：OAC+氯吡格雷75mg/d+ASA 80mg/d,随访1年。观察主要终点：所有出血事件 (TIMI标准)；次要终点：复合缺血事件(死亡、心梗、卒中、靶血管血运重建和支架血栓形成),出血事件累积发生率(%),36,氯吡格雷是唯一推荐用于合并房颤需持续抗凝的直接PCI患者的,GPIIb/IIIa指南推荐力度下降,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,37,GPIIb/IIIa指南推荐力度下降中华心血管病杂志编辑委员,抗栓治疗之抗凝治疗,内容阐述由2010版的“哪种药物适用于哪些情况”更新为“哪类型的患者应该如何处理”，更加实用
32、,抗凝治疗,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,38,抗栓治疗之抗凝治疗内容阐述由2010版的“哪种药物适用于哪些,最新ESC指南对抗凝治疗有更新的推荐,39,最新ESC指南对抗凝治疗有更新的推荐39,出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合普通肝素和GPI,新指南指出，出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合普通肝素和GP IIb/IIIa (IIa, B),中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.Stone GW, et al. N Engl J Med, 2008; 358(21):22
33、18-2230.,一项研究入组3602例症状发生后12小时内行直接PCI的STEMI患者，随机分组比伐卢定单药治疗或普通肝素联合GP IIb/IIIa抑制剂治疗。两个主要研究终点分别为30天内的临床净不良事件(死亡、再梗死、靶血管血运重建和卒中)发生率和主要出血发生率,40,出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合普通肝素,磺达肝葵钠不宜单独用于PCI患者，但可用于发病12h内未行再灌注治疗或发病12h者,磺达肝葵钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作PCI时的抗凝选择(III, C),发病12h内未行再灌注治疗或发病12h的患者，须尽快给予抗凝治疗，磺达肝葵钠有利于降低死亡和
34、再梗死，而不增加出血并发症 (I, B),PCI=经皮冠状动脉介入治疗；UFH=普通肝素中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.Yusuf S, et al. JAMA, 2006; 295(13):1519-1530.Oldgren J, et al. Eur Heart J, 2008; 29(3):315-323.,OASIS-6随机研究：入组12092例STEMI患者，随机分组接受磺达肝癸钠2.5mg每日一次或常规治疗(UFH/安慰剂)，旨在评估磺达肝癸钠的疗效,OASIS-6未行再灌注治疗亚组： OASIS-6研究中共有2867例STEMI患者未接
35、受再灌注治疗，其中1458例接受磺达肝癸钠2.5mg每日一次治疗，1409例患者接受常规治疗(UFH/安慰剂)，旨在评估磺达肝癸钠的疗效，主要终点为30天死亡率和再梗死率,41,磺达肝葵钠不宜单独用于PCI患者，但可用于发病12h内未行再,其他药物治疗推荐：变化不大,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,42,其他药物治疗推荐：变化不大中华心血管病杂志编辑委员会.中华心,我国STEMI患者用药情况十年变化,在无相应禁忌证的患者中，入院24小时氯吡格雷(1.5%80.7%)的使用显著增加然而受体阻滞剂(52.3%57.7%)、ACEI或ARB(61. 8%
36、66. 2%)使用并无明显改变对于已被研究证明无效甚至有害的硫酸镁，十年间使用率呈下降趋势(32.3%16.1%)，但2011年的使用率仍超过1/6尽管仍缺乏疗效和安全性的相关证据，但中药制剂无论是入院24小时内，还是整个 住院期间的使用率均超过50%，且呈持续上升趋势,24h内阿司匹林,24h内氯吡格雷,受体阻滞剂,他汀类,ACEI-ARB,24h内中药,中药,硫酸镁,Li J,Li X,et al. Lancet.2015 Jan 31;385(9966):441-51.,43,我国STEMI患者用药情况十年变化在无相应禁忌证的患者中，入,2015 STEMI指南主要内容介绍,中华心血管病
37、杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,44,2015 STEMI指南主要内容介绍诊断和危险分层急救流程院,出院前评估,冠状动脉病变严重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，对STEMI患者发生再梗死、心力衰竭或死亡风险具有重要的预测价值,建议急性期未行冠状动脉造影的STEMI患者在出院前行冠状动脉造影，以确定是否需进行冠状动脉血运重建治疗,超声心动图检查有助于检测心肌梗死范围、附壁血栓、左心室功能和机械并发症，建议作为STEMI患者的常规检查(，B),心肌存活性测定对STEMI后持续存在左心室功能异常患者的治疗策略选择和预后评估至关重要,动态心电图监测和心
38、脏电生理检查是评价心律失常较为可靠的方法,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,45,出院前评估冠状动脉病变严重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活,二级预防之抗栓治疗,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,46,二级预防之抗栓治疗中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂,二级预防之控制三高,*特殊患者指的是有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著微血管或大血管并发症，或有严重合并症、糖尿病病程长、口服降糖药或胰岛素治疗后血糖难以控制的患者,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,
39、47,二级预防之控制三高控制三高控制目标备注高血压应控制血压14,总 结,在STEMI诊断方面，新指南强调应重视临床评估，并强调了临床症状和心电图在STEMI诊断中的重要性，指出不应等待血清学测定和影像学检查结果而延迟STEMI治疗对于STEMI患者院前急救，时间就是生命，新指南强调尽早启动医疗干预包括溶栓、PCI/CABG在内的及时再灌注治疗是缩短STEMI患者“总缺血 时间”，挽救患者生命的有力手段持续的抗血小板治疗是改善STEMI预后的重要保障：氯吡格雷和替格瑞洛被推荐用于行直接PCI或未接受再灌注治疗的STEMI患者目前，氯吡格雷是唯一被推荐用于溶栓患者，或合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCI 患者的P2Y12受体抑制剂STEMI患者二级预防至关重要：STEMI患者应给予至少1年的双联抗血小板 治疗，还应重视血压、血糖、血脂的管理,48,总 结在STEMI诊断方面，新指南强调应重视临床评估，,THANK YOU,49,THANK YOU49,
