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1、急性 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南,张烨 河南科技大学第二附属医院心内一,急性 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南张烨,六、 段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程,一、ST 段抬高型心梗死定义与发病机制二、ST 段抬高型心肌,段抬高型心肌梗死定义与发病机制,段抬高型心肌梗死：是指急性心肌缺血性坏死,通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂及内皮损伤基础上继发血栓形成导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而导致心肌细胞缺血、损伤和坏死过程的临床综合征;,段抬高型心肌梗死定义与发病机制 段抬高型心肌梗死：是,段抬高型心肌梗死定义与发病机制,冠状动脉闭塞 分钟后自心内膜向心
2、外膜呈进行性损害直至坏死，闭塞 分钟后坏死面积约为总面积的 ， 小时约为 ， 小时约为， 小时约为 ，如于冠状动脉闭塞 小时内恢复有效再灌注可使 以上的心肌免于坏死,段抬高型心肌梗死定义与发病机制冠状动脉闭塞 分钟后,段抬高型心肌梗死救治原则,救治的核心理念是尽可能缩短心肌总缺血时间,如不能于 分钟内完成 ，就应在 分钟内进行溶栓治疗。溶栓后 小时内应及时转运至上级 医院行冠状动脉造影或,段抬高型心肌梗死救治原则 救治的核心理念是尽可能缩短心肌总,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程,、迅速确立 段抬高型心肌梗死早期诊断 梗死性心绞痛的特点 心电图 动态演变 心肌坏死标志物水平升高 早期 诊断治疗不
3、必等待心肌坏死标志物的升高、不必等待心电图呈典型 段单向曲线型抬高及病理性 波形成（即“三不等”）,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程、迅速确立 段抬高型心肌梗,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程,梗死性心绞痛的特点 胸骨后或心前区剧烈压榨样、挤压痛、闷痛、钝痛，程度重，时间长，含服硝酸甘油或休息不能缓解，可伴有恶心、呕吐等胃肠道症状，并可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部；,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程梗死性心绞痛的特点,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程, 心电图 动态演变,超急性期波改变,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 心电图 动态演变超急性,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程,段抬高,段抬高型心肌
4、梗死溶栓前救治流程段抬高,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程,病理波,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程病理波,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程,段抬高型心肌梗死溶栓前病情危险评估 常见高危的患者包括： （）高龄 （）原有严重的基础疾病 （） 重要脏器出血病史 （）大面积心肌梗死 （）合并严重并发症 （）院前有心搏骤停,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 段抬高型心肌梗死溶栓前病情,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程,分为低危 ；分为中危；分为高危,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程分为低危 ；分为中危；分为高,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程,段抬高型心肌梗死溶栓前的基本处置 诊断一旦确立，应在 分钟内完成下列处置
5、:建立静脉通道；静脉采血；吸氧；镇静止痛 早期常伴高交感张力状态高儿茶酚胺血症，如无禁忌证时应早期给予 受体阻滞剂； 血管扩张剂：如无禁忌证，应予以适量硝酸甘油舌下含服、口服或静脉应用。 纠正低钾血症：维持血钾水平 .,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 段抬高型心肌梗死溶栓前的基,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程,. 段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治疗核心治疗 抗凝治疗早期肝素化治疗（ 分钟内完成）；确诊 后应即刻静脉注射普通肝素 （ ），继以 （）,通常不以低分子肝素代替。 抗栓抗血小板治疗；,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程. 段抬高型心肌梗死溶栓前,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗,溶栓的适
6、应证 （）起病时间 小时，年龄 岁者确立 诊断后，无禁忌证者应立即予以溶栓治疗。 （）患者年龄 岁，经慎重权衡缺血或出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。 （）发病时间已达 小时，如仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定， 段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗溶栓的适应证,溶栓绝对禁忌证： 既往任何时间脑出血病史 ； 脑血管结构异常（如动静脉畸形）； 颅内恶性肿瘤（原发或转移）； 个月内缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作史 ； 可疑或确诊主动脉夹层 ； 活动性出血或出血性素质（不包括月经来潮）； 个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗,溶栓绝对
7、禁忌证： 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗,相对禁忌证包括 ： 慢性、严重、未得到良好控制的高血压； 心肺复苏胸外按压持续时间 分钟或有创伤性心肺复苏操作； 痴呆或已知其他颅内病变 ； 周内创伤或进行过大手术或 周内发生过内脏出血 ； 周内进行不能压迫止血部位的大血管穿刺 ； 感染性心内膜炎 ； 妊娠 ； 活动性消化性溃疡 ； 终末期肿瘤或严重肝肾疾病 ； 正在使用抗凝药物，国际标准化比值水平越高，出血风险越大；,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗相对禁忌证包括 ：,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗,.溶栓药物选择 溶栓药物分为非特异性纤溶酶原激活剂 尿激酶、链激酶 及
8、特异性纤溶酶原激活剂 阿替普酶、尿激酶原、瑞替普酶、替奈普酶；首选特异性纤溶酶原激活剂,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗.溶栓药物选择,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗,.溶栓药物选择特异性纤溶酶原激活剂阿替普酶（)：全量法：首选静脉注射,随后在分钟内静脉滴注（不超过),继之在分钟内滴注（不超过);半量法：溶于容剂中，先静推,余量分钟内滴注完毕；,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗.溶栓药物选择特异性纤溶酶原,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗,.溶栓药物选择特异性纤溶酶原激活剂 尿激酶原：总量,先溶于盐水中，分钟注射完毕；余溶于盐水中，分钟内滴注完毕；,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗.溶栓药物选择特异性
9、纤溶酶原,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗,.溶栓药物选择特异性纤溶酶原激活剂瑞替普酶溶于盐水中，静脉注射分钟以上，分钟后重复上述剂量；,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗.溶栓药物选择特异性纤溶酶原,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗,.溶栓药物选择特异性纤溶酶原激活剂替奈普酶溶于盐水中，静脉注射(体重,剂量为,体重增加,剂量增加,最大剂量);,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗.溶栓药物选择特异性纤溶酶原,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗,.溶栓药物选择非特异性纤溶酶原激活剂尿激酶万溶于生理盐水或万分钟内静脉滴注；,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗.溶栓药物选择非特异性纤溶酶,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗
10、,段抬高型心肌梗死溶栓疗效评估 （）溶栓后 分钟内抬高的 段至少回落 （） 峰值提前至发病 小时内，酶峰值提前至 小时内 （）溶栓后 小时内胸痛症状明显缓解 （） 溶栓 后 小时内出现再灌注心律失常,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗 段抬高型心肌梗死溶栓疗效评,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗,段抬高型心肌梗死溶栓出血并发症及其处理 预防：对出血高危患者，应避免连续、同时、同步、 重叠且非减量应用抗栓抗凝药。对于高龄、低体重及肾功能不全等 患者应适当减量应用抗凝、抗栓及溶栓药物 一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓、抗栓、抗凝治疗 ；应用甘露醇降低颅内压 ；推荐使用鱼精蛋白中和（ 鱼精蛋白可中和 普通
11、肝素）；并立即联系上级 医院转院。对于其他脏器出血，应减量或停用抗凝、抗栓药物，进行输血等必要对症治疗，尽早转运至上级医院。,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗 段抬高型心肌梗死溶栓出血并,段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程,.溶栓后的药物治疗 抗凝、抗栓治疗：溶栓后继续应用肝素,维持秒，通常需维持小时，此后可换用低分子肝素； 溶栓后无禁忌证的患者小时内常规使用 受体阻滞剂 发病 小时后，如无禁忌证，所有 患者均应给予 长期治疗 所有无禁忌证 患者入院后早期开始他汀类药物治疗，将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在 （ ）以下,段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程.溶栓后的药物治疗,段抬高型心肌梗死溶栓后的处理
12、流程,段抬高型心肌梗死溶栓后转诊 溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束。患者溶栓治疗后， 小时内应转至上级 医院行冠状动脉造影检查 ；,段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程 段抬高型心肌梗死溶栓后转,并发症的诊断与处理,（）心室颤动 应立即予以非同步直流电除颤 应静脉使用 受体阻滞剂； 若无静脉 受体阻滞剂可予以利多卡因； 若上述药物无效时，可酌情予以胺碘酮静脉注射;,并发症的诊断与处理（）心室颤动,并发症的诊断与处理,交感风暴 应尽快进行电除颤，应首选静脉 受体阻滞剂，应给予镇静、抗焦虑等药物，必要时可行冬眠疗法；再灌注性室性心律失常 非持续性室性心动过速（持续时间 秒）和加速性室性自主心律通常不需预防性使用抗心律失常药物，但需严密观察心电监护，保持除颤器处于备用状态。,并发症的诊断与处理交感风暴,并发症的诊断与处理,缓慢性心律失常 在窦性心动过缓合并低血压、二度房室传导阻滞（莫氏 型）或三度房室传导阻滞心动过缓时，应给予阿托品 静脉注射，必要时可重复给药，总量一般不超过 。药物治疗无反应、伴血流动力学障碍的严重缓慢性心律失常患者，建议行临时心脏起搏治疗。,并发症的诊断与处理缓慢性心律失常,Thank you,Thank you,
