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1、2019 ESC ST段抬高心肌梗死治疗指南: ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）患者的处理:PCI和溶栓策略,浙江大学医学院附属第二医院王建安,2019 ESC ST段抬高心肌梗死治疗指南: ST段,估计年急性冠脉综合征死亡人数达1,000,000急性冠脉综合征年发病率约 50/100,000 (3 100)由于饮食方式的西化、吸烟的习惯及缺乏锻炼，急性冠脉综合征发病的风险未来将急剧升高,中国急性冠脉综合征的情况,估计年急性冠脉综合征死亡人数达1,000,000中国急性冠脉,肌钙蛋白升高,肌钙蛋白升高或正常,非ST段抬高的急性冠脉综合征,ST段抬高的急性冠脉综合征,肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高
2、或正常非ST段抬高的急性冠脉综合征,ST段抬高的急性心肌梗死的病理生理,不稳定斑块 斑块破裂 阻塞性血栓 透壁性缺血=STE-ACS 透壁坏死 Q波心梗,ST段抬高的急性心肌梗死的病理生理不稳定斑块,2008 ESC STEMI 治疗指南主要思想仍未改变:,早期诊断及分诊尽早开始再灌注治疗优化二级预防,2008 ESC STEMI 治疗指南主要思想仍未改变:,与2019年指南的主要差异,院前处理及诊疗网络直接PCI与溶栓治疗选择的标准联合应用抗栓治疗未接受直接PCI患者的造影二级预防,与2019年指南的主要差异院前处理及诊疗网络,院前处理及诊疗网络,st段抬高心肌梗死治疗指南_课件,院前处理,
3、Ambulance,症状符合 STEMI,EMS,GP/cardiologist,Self-decision,院前诊断、分诊及处理,Private transportation,Transfer,*有条件进行PCI的医院,不具备PCI条件的医院,EMS: 急诊医疗体系; STEMI: 急性ST段抬高的心肌梗死; GP: 一般执业医生;PCI: 经皮冠脉介入治疗粗线：适宜的患者诊疗流程 ; 虚线：应当避免,* 24/7 service,院前处理 Ambulance症状符合 STEMIEMSGP/,再灌注治疗,st段抬高心肌梗死治疗指南_课件,再灌注治疗,治疗建议ClassLOE 再灌注治疗,11
4、/4/2022,STEMI 直接 PCI vs 院内溶栓治疗,Keeley and Grines Lancet. 2019.,Frequency, %,死亡,死亡（除外SHOCK研究的资料）,非致命性心梗,复发缺血,总卒中,出血性卒中,严重出血,死亡、非致命性再梗或卒中,长期疗效,短期疗效,P = 0.0019,P = 0.0053,P 0.0001,P 0.0001,P 0.0001,P = 0.0002,P = 0.0003,P 0.0001,P 0.0001,P 0.0001,P = 0.0032,P 0.0001,P = 0.0004,-,-,-,死亡,死亡（除外SHOCK研究的资料）
5、,非致命性心梗,复发缺血,总卒中,出血性卒中,严重出血,死亡、非致命性再梗或卒中,10/9/2022STEMI 直接 PCI vs 院内溶栓,11/4/2022,STEMI 就地溶栓 vs 转运 PCI,Frequency , %,P = 0.057,P 0.0001,P = 0.049,P = 0.25,P 0.0001,Keeley and Grines Lancet. 2019.,10/9/2022PTCA (n = 1466)溶栓治疗 (,11/4/2022,再灌注治疗的获益是与时间延迟相关的,溶栓治疗D2N,直接PCID2B,GRACE 注册研究的资料,10/9/2022再灌注治疗的
6、获益是与时间延迟相关的溶栓治疗,再灌注,再灌注治疗: 重要的时间段,STEMI发生,FMC,开始溶栓,再灌注,STEMI发生,FMC,建立通路,患者依赖的,(组织依赖的),组织依赖的,“PCI相关的延迟”,球囊扩张,FMC:首次求医,再灌注再灌注治疗: 重要的时间段STEMI发生FMC开始溶,Betriu and Masotti死亡率的时间等效点: 110 minAm J Card 2019;95:100-101,Nallomothu, Antman and Bates死亡率的时间等效点: 62 minAm J Cardiol 2019;94:772-774,Nallomothu, Antma
7、n and Bates死亡率的时间等效点: 170 minAm J Cardiol 2019;94:772-774,Fibrin-specific,All RCT,SK,时间的重要性,Betriu and Masotti死亡率的时间等效点:,Boersma E. et al. Eur Heart J 2019 27:779-788,PCI vs. Lysis:时间的重要性21项随机研究的资料,Boersma E. et al. Eur Heart J,Odds of Death with Fibrinolysis,PCI Better,Fibrinolysis Better,Pinto et
8、al. Circulation, 2019,PCI vs. Lysis:时间的重要性NRMI 2,3 及 4 注册的资料,Odds of Death with Fibrinolysi,Prehospital Delay (min),19.517,5.296,9.812,41.774,16.119,20.424,10.614,PCI Related Delay (DB-DN) Where PCI and Fibrinolytic Mortality Are Equal (Min),3.739,Pinto et al. Circulation, 2019,PCI vs. Lysis: 临床表现与延
9、迟和患者基础条件的重要性 NRMI 2,3 及 4 注册的资料,Prehospital Delay (min)19.5175,再灌注治疗: 直接 PCI,治疗建议ClassLOE 如果能在患者首次求医后尽快由有经验,再灌注治疗:溶栓,Class再灌注治疗:溶栓,再灌注策略,再灌注策略,未接受直接PCI患者的造影,st段抬高心肌梗死治疗指南_课件,未接受直接PCI患者进行冠状动脉造影,治疗建议ClassLOE有证据提示溶栓治疗不成功或无法确定是,联合抗栓治疗,直接 PCI: 辅助治疗,治疗建议ClassLOE 辅助抗血小板治疗直接 PCI: 辅,溶栓治疗: 联合抗栓治疗,Class溶栓治疗: 联
10、合抗栓治疗,溶栓治疗: 联合抗栓治疗,Class溶栓治疗: 联合抗栓治疗,溶栓治疗: 联合抗栓治疗,治疗建议ClassLOE 联合抗栓治疗溶栓治疗: 联合抗栓,未进行再灌注治疗时的抗栓治疗,治疗建议ClassLOE未进行再灌注治疗时的抗栓治疗,优化的二级预防,*有长期抗凝指征的患者最好接受金属裸支架植入而不是药物支架，这可以缩短患者需要接受三重抗栓治疗的时间，从而降低出血风险,长期药物治疗,治疗建议ClassLOE抗凝治疗*有长期抗凝指征的患者最好接,长期药物治疗,治疗建议ClassLOE抗血小板治疗长期药物治疗,长期药物治疗,治疗建议ClassLOE阻滞剂长期药物治疗,循证医学的空白,12h 24 小时之后的再灌注治疗 ?机械并发症（如VSD）的治疗 ?院间转运前及转运中的药物治疗?三联抗栓治疗的安全性 ?.,循证医学的空白12h 24 小时之后的再灌注治疗 ?,谢谢,谢谢,
