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1、HTg与 131I-WBS在分化型甲癌随访中的价值,四川大学华西医院核医学科,HTg与 131I-WBS在分化型甲癌随访中的价值四川大学,血清甲状腺球蛋白（HTg）测定和诊断剂量131I全身显像（5mCi 131I-WBS）是诊断分化型甲状腺癌（DTC）术后复发或转移的重要方法。一般来讲，HTg与 131I-WBS在分化型甲癌随访中其结果应是一致的，其一致性诊断率略为4050%，即HTg与 131I-WBS同时阳性或同时阴性。,血清甲状腺球蛋白（HTg）测定和诊断剂量,这两种检查方法在DTC术后的随访中却常常出现结果不一致。存在两种情况：诊断剂量131I-WBS阳性与HTg 阴性; 诊断剂量1
2、31I-WBS阴性与HTg阳性。因此，对于HTg与 131I-WBS在DTC随访中的价值，尤其是诊断剂量131I-WBS阴性与HTg阳性（1015%）的临床价值受到关注。,这两种检查方法在DTC术后的随访中却常常出现,一、 Tg在DTC术后随访中的价值,血中Tg 来源于功能性甲状腺组织，正常人血中有HTg存在，且受垂体分泌的TSH调节。当甲状腺疾患如甲亢，甲状腺炎和甲状腺肿瘤时，血中HTg增高，尤其是肿瘤时增高更明显，因而HTg又被视为DTC的肿瘤标示物。 DTC患者HTg增高的程度与肿瘤组织类型有关，滤泡状癌最高，其次是混合乳头-滤泡癌，乳头状癌。DTC患者术后，特别是经131I去除后（不存
3、在甲状腺组织），血中Tg消失，若随访中Tg重新出现或增高，则是DTC复发或转移的特异性标志。,一、 Tg在DTC术后随访中的价值 血中Tg 来源于功能,HTg检测DTC术后复发和转移的敏感性受下列因素影响：1)血中 HTg水平与DTC肿瘤合成HTg量呈正相关，主要取决于合成HTg的细胞数和细胞的分化程度，微小的肿瘤病灶、分化不良以及退行性发育的肿瘤，其HTg水平较低；2) 肿瘤细胞和正常细胞所释放的HTg在盐析和超滤方面有生理化学差异，有时肿瘤病灶释放的异常HTg不能为RIA所检出；,HTg检测DTC术后复发和转移的敏感性受下列因素影响,3) DTC转移灶的HTg释放受TSH和HTg控制。有人
4、对DTC术后患者停用甲状腺激素后进行TSH和HTg连续测定，发现随着TSH增高， HTg水平平行增高而达到一个坪，范围达基线抑制水平的220倍。因此，T4抑制治疗常引起HTg减低；4) 血清TgAb的存在常引起HTg测定值降低。,3) DTC转移灶的HTg释放受TSH和HTg控制。,检测方案和结果判断应考虑：1) 手术和131I治疗后不停用T4时，HTg1ng/ml，则应停用T4后复查HTg和131I-WBS，若HTg5ng/ml，特别是停用T4后HTg进行性升高，应进一步寻找复发或转移灶。,检测方案和结果判断应考虑：1) 手术和131I治疗后,二、TgAb 的临床意义,DTC患者血清中检出T
5、gAb的发生率据报道在5%15%。DTC患者血清的TgAb的存在其临床意义不仅在于影响HTg的诊断敏感性，而且近年的研究发现TgAb仍可作为DTC的肿瘤标志来随访DTC术后患者，他们认为TgAb的存在与病变仍然存在或复发有关。1999年英国一位作者报道，依据DTC患者的血清TgAb滴度将其分为两组，结果发现13例复发患者中，11例为高滴度，2例为低滴度，且11例高滴度复发的患者，无一例HTg增高；而2例低滴度复发的患者，有一例HTg增高。这说明在 TgAb存在时,，HTg测定是不可靠的，且TgAb可作为DTC患者术后随访一个参考指标。,二、TgAb 的临床意义 DTC患者血清中检出T,DTC术
6、后HTg阴性而TgAb阳性，其可能的原因有：1) 病人存在一般诊断方法不能发现的微小病灶，他们可能产生HTg，但由于TgAb的存在，虽然测定值很低，却不断地给免疫系统提供抗原；2) DTC经治疗后，患者体内可能尚存在产生TgAb的记忆淋巴细胞，长期地保持供应抗体的能力，3) 治疗后造成组织放射损伤引起组织抗原释放。,DTC术后HTg阴性而TgAb阳性，其可能的原因有：,三、 131I-WBS在DTC术后 随访中价值,131I-WBS在DTC术后随访中的意义主要在于：1) 了解残余甲状腺组织的存在和数量；2）对复发或转移病灶定位、定量和评价其摄取131I的功能。这对治疗剂量的确定等有重要意义。但
7、是131I-WBS检测DTC复发和转移的敏感性与所用131I剂量有关。,三、 131I-WBS在DTC术后,诊断剂量131I-WBS剂量多数作者主张用23mCi (文献报道剂量范围从200uCi10mCi)，国内用5mCi的较多。因为剂量太小，不利于充分显示具有131I治疗意义的功能性转移灶，剂量增加其敏感性增加这是无疑的，例如：我科和国外较多的作者报道诊断剂量131I-WBS的敏感性为65%左右，而治疗剂量131I-WBS的敏感性高达85%以上。但剂量太大除对病人的辐照剂量外，又有可能引起”击晕”效应，对下一步的治疗不利。,诊断剂量131I-WBS剂量多数作者主张用23mC,131I-WBS
8、需要强调的是假阳性： 除前面已谈到，DTC有20%左右无摄131I功能外，尚有多种情况可引起假阳性：1) 体内分泌物 (鼻咽部、唾液腺、汗腺、胃肠道和生殖泌尿道)；2) 病理性渗出液或漏出液以及炎性病灶；3) 非特异性纵隔摄取131I；4) 非甲状腺来源的新生物摄取131I (如胃腺癌、Waithin tumor等)。,131I-WBS需要强调的是假阳性：,关于肝影问题,当有功能性甲状腺组织存在时，分泌的甲状腺激素在肝脏代谢，肝显影常见；若剩余甲状腺组织已全部去除，血中理应没有甲状腺激素存在，此时肝显影则有可能为复发或转移灶的存在。,关于肝影问题 当有功能性甲状腺组织存在时，分泌,四、 HTg
9、检测和131I-WBS 结果的分离,1HTg阴性与131I-WBS阳性 这一现象较早在DTC随访中被注意到。出现这种现象的原因除了HTg合成和131I的摄取功能在某些患者可能不一致外，前面谈到的影响HTg检测的因素也是其原因。在这个时候，如果抗体增高，则结合抗体的检测结果判断就更有意义。如果考虑为T4的影响，则在停药后复查或用TSH刺激。对这类病人的进一步治疗未见有争论，同意采用131I治疗131I-WBS所发现的复发或转移灶。,四、 HTg检测和131I-WBS,2HTg阳性与131I-WBS阴性 近年来较多的作者报道了这一分离现象。其可能的原因除了HTg合成和131I的摄取功能在某些患者可
10、能不同外，还有如下原因：,2HTg阳性与131I-WBS阴性,TSH受体缺陷 131I被吸收入血后和稳定性碘一样，参与体内代谢过程而浓聚于甲状腺滤泡细胞内，其聚碘能力与NIS和TPO密切相关，TSH通过cAMP通路调控NIS和TPO的转录和表达。TSH对甲状腺细胞代谢所有时相均有刺激作用。,TSH受体缺陷,DTC复发或转移灶的摄碘功能降低或破坏 尽管TSH对甲状腺细胞代谢所有时相均有刺激作用，但是部分滤泡性甲癌病人即使 TSH水平不高，Tg浓度往往很高，二者之间不存在剂量-反应曲线的关系，提示Tg合成和碘的摄取是DTC复发或转移灶的两种不同的功能，存在不同的机制。甲状腺肿瘤细胞内碘水平取决于N
11、IS介导的碘流入和TPO抑制的碘流出的平衡，NIS和TPO 的缺陷可导致DTC复发或转移灶的摄碘功能降低或破坏，出现131I- WBS假阴性。,DTC复发或转移灶的摄碘功能降低或破坏,DTC复发或转移灶的体积小及人为因素影响 DTC复发或转移灶的体积与扫描剂量给予诊断剂量（25mCi）的131I后， DTC复发或转移灶虽然具有摄碘功能，但是由于其体积太小，相对摄取分数低，肿瘤内 滞留的131I量达不到仪器显示的要求，以致常规扫描难以显示。131I- WBS检测DTC复发或转移灶的敏感性与所用扫描剂量有关，10 mCi 131I-WBS可以提高阳性诊断率，显示的病灶比25mCi的131I-WBS
12、多近4倍，治疗剂量的131I-WBS发现诊断剂量131IWBS显示的新的局灶性摄取约1015%。,DTC复发或转移灶的体积小及人为因素影响, 人为因素影响 病人准备不充分，也可造成131I- WBS假阴性。如饮食中含碘量较高，或由于稳定性碘污染（iodine contamination病人行碘造影剂注射等），均可影响DTC复发或转移灶对131I的摄取。对131I- WBS假阴性可疑病人应测定其尿碘含量，必要时让病人重新禁碘饮食或使用利尿剂，以使体内稳定性碘耗竭（iodine deplet）,46w后再行131I -WBS。, 人为因素影响,其他因素： 病人体内仍存在功能性甲状腺组织，131I大部分被甲状腺组织摄取，复发或转移灶摄取131I的能力较低，因而131I- WBS不易发现转移灶。此外，血清TSH水平不够高也是131I- WBS假阴性的原因。DTC病人术后和131I治疗后进行长期的甲状腺激素抑制治疗，停用L-T4后，因垂体长期处于抑制状态，其恢复需要一定的时间，所以血清TSH上升可能很慢。年龄较大者，因垂体贮备降低，在停用L-T4后也可能不产生高水平TSH。,其他因素：,五、对HTg阳性与131I-WBS 阴性患者的处理,HTg阳性与131I-WBS阴性患者的处理目前尚有争论,五、对HTg阳性与131I-WBS,
