TIA的诊断和治疗课件.ppt

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1、1,1,TIA的诊断和治疗,李小刚北京大学第三医院神经内科,11TIA的诊断和治疗李小刚,2,2,医学界和 上罹患卒中的重要人物,22医学界和 上罹患卒中的重要人物,卒中：多种病因的混合体,European Heart Journal ( ) 34, 27232724,出血性26%,缺血性71%,腔隙性梗塞19%,大血管,心源性栓塞,病因不明,其他3%,3,卒中：多种病因的混合体European Heart Jour,卒中是我国巨大的医疗负担,1. Lancet Neurol 2007; 6: 45664; 2. 中华神经科杂志 ;43(2):154-160; 3. PLoS One. ; 2

2、8;5(9):e13041,卒中是世界上导致人类死亡的第2位原因1,目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势2我国每年有150万200万新发卒中病例2 年，我国每位患者因卒中入院的平均花费是11216元，超过人均年收入的1/23,4,卒中是我国巨大的医疗负担1. Lancet Neurol 2,TIA疾病的认识与诊断,5,TIA疾病的认识与诊断5,短暂性脑缺血发作（TIA）的定义,基于时间的定义： TIA是由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能（脑、脊髓或视网膜）障碍，持续时间24h基于组织学的定义： TIA 是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经

3、功能障碍，不伴有急性梗死,中华医学杂志. ;94(27):2092-6,6,短暂性脑缺血发作（TIA）的定义基于时间的定义：中华医学杂志,TIA新旧概念的特征,旧概念，以时间为基础来定义以随意选择的24小时为界，表明短暂缺血症状是良性的。依据短暂的病程而不是病理生理学改变来确立诊断。对急性脑缺血的干预延迟不能正确预测是否有急性脑损害,新概念，以脑组织为基础来定义以生物学终点存在或消失为基础，强调短暂性缺血症状可导致永久脑损害。鼓励神经诊断检查来确立脑的损害和病因。促进对急性脑缺血的快速干预更准确地反应是否存在急性脑损害,Albers GW et al. NEJM 2002, 347(21):

4、1713-16,7,TIA新旧概念的特征旧概念，以时间为基础来定义新概念，以脑组,我国专家对TIA的诊断操作建议,从本质上来说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。在有条件的医院，建议尽可能采用DWI作为主要诊断技术手段。,中华内科杂志. ;6(50):530-533,TIA 的中国专家共识更新版（ 年）,对于社区为基础的流行病学研究，建议仍采用传统“24h”的定义进行诊断,DWI : 磁共振扩散加权成像,8,我国专家对TIA的诊断操作建议从本质上来说，TIA和脑梗死是,TIA发作持续时间,Among 382 hospitalized patients with TIAs (d

5、eficits resolved with in 24 hours)191 (50%) resolved within 30 min91 (24%) resolved within 5 min148 (39%) resolved within 15 min228 (60%) resolved within 1 hourAmong 1115 patients with ischemic deficits lasting 1 hour after onset, 961 (86%) still had signs at 24 hours,Levy DE. How transient are TIAs

6、? Neurology 1988, 38:674-677,9,TIA发作持续时间Among 382 hospitaliz,TIA发作持续时间,81 patients with carotid artery territory TIAsMore than half (41/81) lasted less than 1 hourIn 23 patients attacks lasted 12 hours,Kimura et al. The duration of symptons in TIA. Neurology 1999, 52: 976-980,10,TIA发作持续时间81 patients

7、 with car,TIA的病因机制,血流动力学型,微栓塞型,动脉-动脉,心源性,血管痉挛,短暂性脑缺血发作,血液成分改变,11,TIA的病因机制血流动力学型微栓塞型动脉-动脉心源性血管痉挛,不同机制TIA的鉴别,12,不同机制TIA的鉴别临床表现血流动力学型微栓塞型发作频率密集,TIA疾病的认识与诊断,13,TIA疾病的认识与诊断13,然而，事实并非如此,传统观点认为TIA是“良性、可逆性脑缺血综合征”，复发风险低于完全性、致残性卒中。,中华医学杂志. ;94(27):2092-6,14,然而，事实并非如此传统观点认为TIA是“良性、可逆性脑缺,Clinical Features新概念，以脑

8、组织为基础来定义2002; 2004；Unilateral weakness中华神经科杂志 ;43(2):154-160; 3.The duration of symptons in TIA.; 28;5(9):e1304198%，而实际卒中复发率仅为1.我国患者对TIA的知晓率仅有3.191 (50%) resolved within 30 minTIA population 67% CT performed,缺血性卒中90天的复发风险平均约为4%1,3个月卒中复发率,1. 中华医学杂志. ;94(27):2092-6；2.Lancet 1997; 349: 156981；3.Lancet.

9、 1997;349:1641-49; 4. Cerebrovasc Dis 2004;18:139144,2,3,4,15,Clinical Features缺血性卒中90天的复发风险,TIA患者7d的卒中风险为4-10%，90d为10-20%1,1.中华医学杂志. ;94(27):2092-6; 2. Neurology 2004;62: - ; 3. Lancet 2005; 366:29-36; 4. Stroke 2005;36:720-723; 5.JAMA 2000;284:2901-2906; 6. Stroke 2003; 34:e138-140; 7. Lancet 2007

10、;369:283-292；8.CMAJ. 2004 Mar 30;170(7):1105-9.9. Stroke 2007 Dec;38(12):3225-9,TIA 患者的短期（7d/90d）卒中复发率,16,TIA患者7d的卒中风险为4-10%，90d为10-20%1,TIA患者发生卒中，超过50%发生在TIA后的2天内,一项来自16家 加利福尼亚州北部地区16家医院的队列研究，共纳入1707例TIA患者。,N=1,707,JAMA 2000;284:2901-6,17,TIA患者发生卒中，超过50%发生在TIA后的2天内无卒中和,TIA患者复发不良事件后，预后较差,一项来自16家 加利福

11、尼亚州北部地区16家医院的队列研究，共纳入1707例TIA患者。,JAMA 2000;284:2901-6,发生率,TIA患者发生不良事件后的结局（包括卒中、心血管事件住院、死亡和TIA复发）,18,TIA患者复发不良事件后，预后较差 一项来自16家 加利福,2对该地区328,542名居民进行TIA和缺血性卒中发病率的统计，共计463例发生缺血性卒中，207例患者发生TIA。我国专家对TIA的诊断操作建议短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（ 年）N Engl J Med.2对该地区328,542名居民进行TIA和缺血性卒中发病率的统计，共计463例发生缺血性卒中，207例患者发

12、生TIA。糖尿病（Diabetes）90天卒中复发率: 早期干预 vs.EXPRESS研究：对于TIA /轻型卒中患者，早期紧急干预vs.TIA中DWI病灶的特征（4）CT MRAwad et al, 1986传统观点认为TIA是“良性、可逆性脑缺血综合征”，41%，约1000-1200万Risk factor按指南推荐的治疗方案进行治疗的比例仅有26.TIA中DWI病灶的特征（5）联合应用氯吡格雷/阿司匹林Lancet 2007, 369: 283;Johnston et al.,最新卒中数据统计显示：TIA患者无论短期或长期缺血性事件复发率高，而且1年内死亡率高达12%,荟萃分析提示：TI

13、A发生后，2天内卒中复发风险为3-10%；90天内卒中复发风险为9-17%TIA发生后的1年内，患者死亡率达到12%TIA发生后仍生存的患者，10年卒中发生率约为19%，10年卒中、心梗及其他血管性事件死亡风险约为43%（平均每年4%）,Circulation. ;129:e28-e292,19,2对该地区328,542名居民进行TIA和缺血性卒中发病率的,缺血性卒中患者接受积极的抗血小板治疗，特别是双抗治疗，颅内出血和大出血的风险较高但是对于TIA患者，由于缺血性脑损伤的出血转化风险较低，早期积极抗血小板干预可有效降低卒中复发等事件发生风险,International Journal of

14、Stroke ;1 8:479483,TIA的出血转化风险低，适于早期的积极抗血小板治疗,20,缺血性卒中患者接受积极的抗血小板治疗，特别是双抗治疗，颅内出,因此，TIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，是最为重要的急症。,中华医学杂志. ;94(27):2092-6,21,因此，TIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，是最为重,TIA的影像学改变,Nicolaides et al, 1990Murros et al, 1989Dutch TIA study, 1992NASCET, 1992Norris & Zhu, 1992Bogousslavsky & Regli, 1985

15、Evans et al, 1991Totals,182/441(41%)34/284(12%)84/580(14%)107/367(29.2%)96/203(47%)16/57(28%)59/350(17%)578/7282(25%),Patients with transient hemispheral TIAs with infarcts on CT,22,TIA的影像学改变Nicolaides et al, 199,TIA and CT,TIA population 67% CT performed4%:13/322 had evidence of infarct on CTOdds R

16、atio 4.06 (1.1614.14) for risk of stroke if stroke on CT,Johnston SC et al. stroke 2003 Dec; 34(2):2894-8,23,TIA and CTTIA population 67% C,TIA的影像学改变,Awad et al, 1986Salgado et al, 1986Kinkle et al, 1987Totals,CT MR7/22(32%) 17/22(77%)8/21(42%) 16/21(84%)13/60(22%) 42/60(70%)28/103(27%) 75/103(70%),

17、Infarcts in patients with TIAs: CT vs MRI,24,TIA的影像学改变 CT,25,TIA的影像学改变,TIA中DWI病灶的特征（1）DWI上TIA相关的梗死灶很小。DWI上96%的梗死灶体积小于1ml。DWI中平均梗死负荷（如果是多发的病灶，则为所有急性梗死灶的总体积）为1.51.8 ml 小于1.8 ml 的梗死负荷与24小时内临床症状的逆转有关，敏感性为79%，特异性为78%。,Ay et al.2002; 2004；Kidwell et al. 1999; Rovira et al. 2002,25TIA的影像学改变TIA中DWI病灶的特征（1）A

18、y e,TIA中DWI病灶的特征（2）TIA患者中TIA相关的梗死在脑区的分布范围广泛，包括脑干、内囊、皮质下灰质、皮层和皮质下白质。梗死的体积与部位分布有关：最小的位于脑干穿支梗死，大些的为孤立的皮层梗死，最大的位于相对无功能脑区(静区)。,Ay et al. 2002; 2004； Kidwell et al. 1999,TIA的影像学改变,26,TIA中DWI病灶的特征（2）Ay et al. 2002;,TIA中DWI病灶的特征（3）13-19% 的TIA患者中的TIA相关的梗死灶是多发的。“多发”和“两侧对称”的病灶：在大约90%的TIA有明确的和可能可改变的卒中原因，相反，正常DW

19、I的TIA患者只有1/3为一个明确的卒中病因。多发病灶：近端栓子来源作为发病的机理（如心源性或升动脉栓子）？DWI上点状窜珠病灶在内分水岭区常常与低灌注有关。,TIA的影像学改变,Ay et al. 2002; 2004; Engelter et al. 1999,27,TIA中DWI病灶的特征（3）TIA的影像学改变Ay et,28,TIA的影像学改变,TIA中DWI病灶的特征（4）TIA患者的DWI病灶表示永久性缺血脑损害-很少完全缓解（早期自溶再灌注或溶栓治疗）DWI上的梗死不能可靠预测症状持续的时间。有报道认为症状持续时间与DWI上梗死的可能的关系，没有绝对的关联。持续数分钟的TIA可

20、能与梗死有关，而持续数小时的TIA可能在DWI上无病灶缺血的严重性灌注加权MRI用于辅助确定无DWI病灶的低灌注区。,Kidwell et al. 1999; 2000; Lo et al. 1994,28TIA的影像学改变TIA中DWI病灶的特征（4）Kidw,TIA的影像学改变,TIA中DWI病灶的特征（5）TIA的临床特征可预测DWI上的梗死：短暂的运动症状、进行的非刻板样发作、表现失语症的有明确的卒中病因。感觉异常、构音障碍、短暂性头晕/平衡障碍很少与DWI病灶有关。TIA后DWI上对梗死的预测也与卒中的危险增加相关。DWI可作为TIA后卒中的危险分层的检查。,Ay et al. 20

21、02; Crisostomo et al. 2003； Johnston et al. 2003,29,TIA的影像学改变TIA中DWI病灶的特征（5）Ay et,30,TIA疾病的认识与诊断,30TIA疾病的认识与诊断,The Aarhus TIA 研究提示：TIA和轻型卒中占到所有缺血性卒中患者的65%,非常严重的卒中,严重程度未知的卒中,所占比例,Neuroepidemiology ;40:50-55,在丹麦奥胡斯地区进行的一项前瞻性研究，在2007.3- .2对该地区328,542名居民进行TIA和缺血性卒中发病率的统计，共计463例发生缺血性卒中，207例患者发生TIA。,31,Th

22、e Aarhus TIA 研究提示：TIA和轻型卒中占到,CNSR：中国TIA/轻型卒中占急性缺血性脑血管病住院比例的38%,短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（ 年）,住院人群的中国国家卒中登记数据：急性缺血性脑血管住院患者,38%,TIA/轻型卒中,中华医学杂志. ;94(27):2092-6,基于11,384例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记（CNSR）数据，轻型卒中定义为NIHSS3,大卒中 62%,轻型卒中29%,TIA 9%,我国TIA/轻型卒中患者占所有急性缺血性脑血管病患者的38%,32,CNSR：中国TIA/轻型卒中占急性缺血性脑血管病住院比例,我国TIA

23、存在低估现象,1. World Stroke Organization ;6: 355-361； 2. Registry of the Canadian Stroke Network. Report on the /09 Ontario Stroke Audit3. Circ Cardiovasc Qual Outcomes ;3:291-302.,中国国家卒中登记（CNSR）研究，一项前瞻性的注册研究，2007.9- .8从全国27个省、4个直辖市（包括香港）纳入21,902例急性脑血管病患者。加拿大国家卒中登记（RCSN）研究，共纳入全国146家医院，22,593例住院或急诊脑血管病患者。

24、 跟着指南走项目（GWTG）研究，2003- 共纳入100万例全国1,392家医院的急性脑血管病患者。,中国CNSR登记研究1,加拿大RCSN登记研究2,TIA患者比例,我国TIA患者比例明显低于加拿大和美国，提示我国TIA发生率可能存在低估现象,GWTG卒中研究3,33,我国TIA存在低估现象1. World Stroke O,CNSR：我国TIA患者复发率高,中国国家卒中登记(CNSR)数据：来自中国132家医院11384例缺血性脑血管病患者，随访1年联合血管事件：卒中复发、心梗或心血管死亡,Stroke. ; 42 (12): 3619 - 20.,1年发生率,34,CNSR：我国TIA

25、患者复发率高中国国家卒中登记(CNSR),35,年中国成人TIA流行病学调查显示，我国TIA患病率达到2.41%，约1000-1200万,1000-1200万,500万,现患人数（单位：万人）,中华医学杂志. ;94(27):2092-6.,基于人群流行病学研究，共纳入全国162个研究中心，9.8万样本。,我国TIA患者人数达到1000-1200万，远超过卒中500万现患人群,35 年中国成人TIA流行病学调查显示，我国TIA患病率,我国患者对TIA的知晓率仅有3.08%，低于 十年前的知晓率,中国 1,19992,N=98,658,N=10,112,3.08%,8.6%,1. 年我国TIA流

26、行病学调查报告；2.Neurology. 2003;60:1429-1434,36,我国患者对TIA的知晓率仅有3.08%，低于 十年前的知,TIA患者中按照指南推荐治疗方案进行治疗的比例也很低,年我国TIA流行病学调查报告,37,TIA患者中按照指南推荐治疗方案进行治疗的比例也很低诊断,TIA患者卒中7d的危险因素回归模型与90d危险因素回归模型分析,Lancet 2007, 369: 283;Johnston et al. JAMA 2000, 284:2901;,38,TIA患者卒中7d的危险因素回归模型与90d危险因素回归模型,39,ABCD Score,39ABCD ScoreRis

27、k factorCategor,40,目前评估TIA复发风险最常用的是ABCD2量表,2.LancetNeurol. ;9(11):1060-9.,1.IMAJ ;15:304-308,40目前评估TIA复发风险最常用的是ABCD2量表2.Lan,41,ABCD3和ABCD3-在ABCD2评分基础上增加TIA发作频率与影像学检查,LancetNeurol. ;9(11):1060-9.,41ABCD2得分ABCD3得分ABCD3-得分年龄60,42,ABCD3和ABCD3-显著提高卒中复发预测能力,LancetNeurol. ;9(11):1060-9,对TIA患者早期脑卒中复发的预测能力,一

28、项汇总数据分析，共纳入3886例患者，其中推导样本2654例，验证样本1232例。旨在评价ABCD3和ABCD3-能否提高ABCD2对TIA卒中早期复发风险的预测能力。,ABCD3 vs. ABCD2 卒中复发预测准确度增加,34.6%,29.1%,对于7天卒中复发率的预测,对于90天卒中复发率的预测,ABCD3-vs. ABCD2 卒中复发预测准确度增加,39.9%,39.4%,对于7天卒中复发率的预测,对于90天卒中复发率的预测,P=0.0015,P=0.003,P=0.185,P=0.034,42ABCD3和ABCD3-显著提高卒中复发预测能力Lan,43,不同ABCD分级方法采用的不同

29、风险分层界值（分）,中华内科杂志. ,6(50):530,43不同ABCD分级方法采用的不同风险分层界值（分）ABCD,44,SOS-TIA研究：早期紧急干预，显著降低TIA患者卒中再发风险,Lancet Neurol.2007;6(11):953-60.,发生率,90天卒中复发率 ：预估 vs. 实际,SOS-TIA研究：通过建立24h医院诊所TIA治疗绿色通道，共纳入1085例有疑似脑缺血症状但又很快完全恢复的患者。其中，53%症状发生24h内入院，65%确诊为TIA或轻型卒中，13%疑似TIA。对所有确诊或可能的TIA患者均立即接受卒中预防项目治疗。所有患者立即接受负荷剂量为300-50

30、0mg的阿司匹林治疗。使用ABCD2预估卒中复发率，使用Kalian-Meter评估实际的卒中复发率，最后两者进行比较。,预估的卒中复发率,实际卒中复发率,该研究对所有确诊或可能的TIA患者均立即接受治疗，结果显示早期紧急干预可显著降低TIA患者卒中再发风险，预估的卒中复发率为5.98%，而实际卒中复发率仅为1.24%。,44SOS-TIA研究：早期紧急干预，显著降低TIA患者卒,45,Lancet. 2007;370:1432-1442.,RRR=相对危险降低早期干预：TIA/卒中发病后紧急给予评估（平均1天）和干预（平均1天），其中49%患者使用含阿司匹林+氯吡格雷30天的抗血小板治疗延迟

31、干预：TIA/卒中发病后平均2天给予评估，平均20天给予治疗处方，只有10%患者使用含阿司匹林+氯吡格雷30天的抗血小板治疗,EXPRESS研究：对于TIA /轻型卒中患者，早期紧急干预vs.延迟干预显著降低90天卒中复发风险达80%,90天卒中复发率（%）,早期干预（N=218）,延迟干预（N=310）,80%,P 0.0001,90天卒中复发率: 早期干预 vs. 延迟干预,45Lancet. 2007;370:1432-1442.,46,EXPRESS研究：对于TIA/ 轻型卒中患者，早期积极干预，显著减少住院天数、住院花费和6个月致残率,Lancet Neurol ;8:235-43,

32、总计住院天数,P=0.017,因卒中导致住院花费（英镑）,P=0.003,致残率,P=0.031,住院时间,住院花费,6个月致残率,46EXPRESS研究：对于TIA/ 轻型卒中患者，早期积极,47,EXPRESS研究：对于TIA /轻型卒中患者，早期积极干预，并未增加出血风险,Lancet. 2007;370:1432-1442.,TIA/轻型卒中患者早期干预 vs, 延迟干预的出血风险比较,47EXPRESS研究：对于TIA /轻型卒中患者，早期积,48,双联抗血小板治疗的研究,MATCH、CHARISMA和SPS3研究中入组患者均非卒中急性期入组，且双抗用药时间都超过1年这与FASTER

33、研究和CHANCE研究差异较大（纳入人群不同，均急性期入组，且双抗治疗时间不长）这可能是MATCH、CHARISMA和SPS3研究与FASTER和CHANCE研究结果不同的原因之一,Lancet 2004; 364: 331337； 2. J Am Coll Cardiol 2007;49:19828； 3. N Engl J Med ;367:817-25 4. Lancet Neurol 2007;6:961-969； 5. N Engl J Med. Jul 4;369(1):11-9.,48双联抗血小板治疗的研究研究名称对比药物主要出血风险入组患,49,临床研究还提示，小动脉闭塞型卒中

34、患者的抗血小板治疗可能更加复杂,Lancet 2004; 364: 331337； 2. J Am Coll Cardiol 2007;49:19828； 3. N Engl J Med ;367:817-25 4. Lancet Neurol 2007;6:961-969； 5. N Engl J Med. Jul 4;369(1):11-9.,小动脉闭塞型卒中，大部分是由于深穿支的细小动脉发生病变导致的，只有10-15%是由于常见危险因素、房颤和颈动脉狭窄导致的小动脉的病变会导致血管扩张与阻塞、微小动脉瘤的形成，还常常伴有微出血。微出血是颅内出血的潜在危险因素，并且显著增加出血风险；而且，

35、随着时间的推移，小动脉闭塞型卒中的出血风险也在增加；所以小动脉闭塞型卒中的抗血小板治疗较皮层缺血性卒中更加复杂SPS3研究的纳入人群和MATCH研究50%以上的纳入人群是小动脉闭塞型卒中，这可能是双抗治疗未能获得阳性结果的另一个原因,49临床研究还提示，小动脉闭塞型卒中患者的抗血小板治疗可能,50,CHANCE研究：对高危TIA/轻型卒中患者事件发生24h内尽早给予双抗治疗，较阿司匹林单药可显著降低新发卒中风险达32%,N Engl J Med. Jul 4;369(1):11-9.,主要终点: 3个月新发卒中(缺血性/出血性)风险氯吡格雷+阿司匹林 vs. 阿司匹林,32%,无卒中复发生存率

36、,95%,85%,0%,90%,100%,HR：0.68 (95%CI: 0.57-0.81)，P0.001,32%,0,30,60,90,单位：天,氯吡格雷+阿司匹林,阿司匹林,一项大规模针对TIA/轻型卒中患者的多中心、随机、双盲、双模拟、安慰剂对照临床研究；纳入人群为发病在24小时之内的高危TIA患者（ABCD2 4）和轻型卒中患者（NIHSS3），发病后在24h内随机给予阿司匹林或阿司匹林+氯吡格雷；阿司匹林组的给药方案是首日75-300mg，Day2-90阿司匹林75mg;阿司匹林+氯吡格雷组，首日阿司匹林75-300mg+氯吡格雷300mg,Day2-21给予阿司匹林75mg+氯吡

37、格雷75mg,Day 22-90给予氯吡格雷75mg.,50CHANCE研究：对高危TIA/轻型卒中患者事件发生24,51,次要终点：对高危TIA/轻型卒中患者事件发生24h内尽早给予双抗治疗，较阿司匹林单药显著降低3个月新发血管事件31%,N Engl J Med. ;369(1):11-9.,新发临床血管事件：缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡,次要终点: 3个月新发血管事件发生风险氯吡格雷+阿司匹林 vs. 阿司匹林,32%,无新发血管事件生存率,95%,85%,0%,90%,100%,31%,0,30,60,90,单位：天,HR:0.69 (95%CI 0.58-0.82)，P0

38、.001,31%,氯吡格雷+阿司匹林,阿司匹林,51次要终点：对高危TIA/轻型卒中患者事件发生24h内尽早,52,CHANCE研究： TIA /轻型卒中患者早期服用短期氯吡格雷+阿司匹林并未增加出血风险,N Engl J Med. Jul 4;369(1):11-9.,*GUSTO定义的出血,52CHANCE研究： TIA /轻型卒中患者早期服用短期,53,CHANCE卫生经济学亚组报告：轻型卒中/TIA患者早期服用氯吡格雷+阿司匹林vs.阿司匹林具有高度的成本效益,与阿司匹林相比，早期（90天）联合应用氯吡格雷/阿司匹林虽额外多支付1250元，但可平均额外获得0.037个质量调整生命年（Q

39、LAYs）。 年，中国的人均GDP为35000元，按照WHO的标准，双抗的 ICER 1 人均GDP/QALY，即表明双抗治疗具有高度的成本效益。,人均获得的质量调整生命年QLAYs和成本情况,ICER（增量成本效果比）：即每获得一个 QALY （质量生命调整年）所需的额外成本。按照 WHO 标准，ICER 3人均GDP/QALY，即具有成本效益；ICER 1人均 GDP/QALY，即具有高度成本效益。,J Am Heart Assoc ;3:e000912,53CHANCE卫生经济学亚组报告：轻型卒中/TIA患者早期,54,CLASS预研究：缺血性脑卒中急性期使用负荷剂量的氯吡格雷较常规剂量

40、组并未增加出血风险,中国神经精神疾病杂志 ，34（11):658-662.,一项前瞻性、多中心、随机对照、平行开放研究起病48 h内入院的71例非心源性急性脑梗死/TIA 患者, 随机分为负荷剂量氯吡格雷组(首剂300 mg, 之后75 m g/ d ) 、标准剂量氯吡格雷组( 75 m g/d ), 连用28 d。旨在评价使用负荷剂量氯吡格雷的患者7 d内卒中进展或复发情况。研究提示使用负荷剂量的氯吡格雷较常规剂量有降低急性卒中进展或复发风险的趋势。,54CLASS预研究：缺血性脑卒中急性期使用负荷剂量的氯吡,55,其他研究同样证实：缺血性脑卒中急性期给予初始氯吡格雷负荷剂量并不会增加出血风

41、险,JStrokeCerebrovasc Dis. ;22(7):1184-9.,一项观察性对照研究，共连续纳入596例AIS患者。在患者脑卒中症状发生24h内给予氯吡格雷治疗，其中，对非溶栓治疗的高危卒中进展的患者（疑似小血管卒中或大血管闭塞，但基线成像梗塞边界不清的）给予氯吡格雷负荷剂量（ 300mg）治疗，其余给予非负荷剂量治疗（氯吡格雷75mg），连续使用28天。最后通过PS评分，将负荷剂量组和非负荷剂量组人群基线比较，基线相当的人群每组各55例。,AIS：缺血性脑卒中急性期,55其他研究同样证实：缺血性脑卒中急性期给予初始氯吡格雷负荷,小结（1）,TIA 不是一个诊断，它是一组可能病

42、因的一个代号，对其处理主要依据TIA的性质、部位（血管分布）、导致脑缺血的心脏脑血管血液学病因的严重性。TIA后再发卒中的危险与个体状态有关，如症状的类型、血管分布区，潜在的病因和脑影像学表现、危险性评分等。,56,小结（1）TIA 不是一个诊断，它是一组可能病因的一个代号，,TIA,诊断信息包括：性质和持续时间刻板发作 相关症状靶器官 (眼,大脑,脊髓)靶器官的损害证据既往缺血发作史心脏-脑血管-血液学的可能病因,57,TIA诊断信息包括：57,小结（2）,TIA是最为重要的脑血管急症应尽早使用ABCD2给等危险分层工具，尽快识别高危TIA/轻型卒中患者，尽早给予干预，降低卒中复发风险对于发病在24h内的高危TIA和轻型卒中患者，应尽早给予氯吡格雷和阿司匹林双抗治疗（首日氯吡格雷负荷剂量300mg）21d，随后氯吡格雷75mg单药治疗，总疗程为90d此后，氯吡格雷和阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药,58,小结（2）TIA是最为重要的脑血管急症58,59,59,谢谢！,5959谢谢！,TIA的诊断和治疗课件,