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1、UA/NSTEMI诊治指南（2007）,李长江,1,UA/NSTEMI诊治指南（2007）李长江1,推荐类别（class）,2,推荐类别（class）,证据水平（Level）,3,证据水平（Level）,概述,急性冠脉综合症（ACS）是一组包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，其共同的病理特征是冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞根据心电图有无ST段持续性抬高，分为ST段抬高和非ST段抬高两类，前者即ST段抬高型心肌梗死（STEMI），后者包括不稳定性心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）,4,概述急性冠脉综合症（ACS）是一组包含不同临床
2、特征、临床危险,不稳定型心绞痛（UA）,5,不稳定型心绞痛（UA）,加拿大心血管病学会（CCS）心绞痛分级,6,加拿大心血管病学会（CCS）心绞痛分级,概述,NSTEMI症状与UA类似，疼痛程度加重，持续时间长UA和NSTEMI无特殊体征变异性心绞痛是UA的一种特殊情况，发作时出现短暂的ST段抬高，不会演变为心肌梗死，其原因主要为冠状动脉痉挛,7,概述NSTEMI症状与UA类似，疼痛程度加重，持续时间长,心电图表现,静息心电图可有相应导联ST段压低0.1mv，T波倒置发作时心电图出现动态变化NSTEMI心电图变化较UA更明显，并呈动态演变心电图正常不能完全排除ACS，但是，胸痛发作时心电图完全
3、正常，应考虑非心源性胸痛,8,心电图表现静息心电图可有相应导联ST段压低0.1mv，T波,心肌损伤标记物,NSTEMI时心肌损伤标记物增高,9,心肌损伤标记物NSTEMI时心肌损伤标记物增高,UA/NSTEMI危险分层,10,UA/NSTEMI危险分层,UA/NSTEMI危险分层,11,UA/NSTEMI危险分层,UA/NSTEMI危险分层,12,UA/NSTEMI危险分层,UA/NSTEMI诊断建议：类,静息性胸痛20min，血流动力学不稳定，近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊ACS的患者，立即急诊科就诊（Level C）胸痛患者早期进行危险分层，重点在心绞痛症状、体征、心电图、心肌损伤标记物（Le
4、vel B）进行性胸痛患者即刻行12导联心电图检查，并动态观察（Level C）所有患者均应测量心肌损伤标记物，胸痛发作6小时内阴性者，8-12小时重复测量（Level C）,13,UA/NSTEMI诊断建议：类静息性胸痛20min，血流,UA/NSTEMI诊断建议,14,UA/NSTEMI诊断建议,UA/NSTEMI抗缺血治疗建议：类,静息性胸痛发作的患者，持续心电监测（Level C）舌下含服或静滴硝酸甘油迅速缓解症状（Level C）吸氧，SaO290% （Level C）硝酸甘油不能缓解症状，或急性肺水肿，静注吗啡进行性胸痛且无禁忌，口服或静注-B （Level B）频繁心肌缺血，且-
5、B禁忌，无心功能障碍及其他禁忌时，开始非二氢吡啶类CCB治疗（Level B）ACEI用于ACS合并高血压、心力衰竭、糖尿病患者（Level B）,15,UA/NSTEMI抗缺血治疗建议：类静息性胸痛发作的患者，,无禁忌，硝酸酯类和-B已应用足量，仍频繁发作缺血的患者，口服长效CCB（Level C）所有ACS患者使用ACEI（Level B）强化药物治疗仍频繁发作缺血或持续缺血，或者冠脉造影前后血流动力学不稳定的患者，使用IABP治疗（Level C）,UA/NSTEMI抗缺血治疗建议：a类,16,无禁忌，硝酸酯类和-B已应用足量，仍频繁发作缺血的患者，口,非二氢吡啶类缓释CCB替代-B治疗
6、（Level B）二氢吡啶类CCB短效制剂与-B合用（Level B）,UA/NSTEMI抗缺血治疗建议：b类,17,非二氢吡啶类缓释CCB替代-B治疗（Level B）UA/,不推荐：使用西地那非24小时内应用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物（Level C）不推荐：没有-B禁忌时使用短效CCB，变异性心绞痛除外（Level A）,UA/NSTEMI抗缺血治疗建议：类,18,不推荐：使用西地那非24小时内应用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物,抗血小板与抗凝治疗建议：类,迅速开始抗血小板治疗，阿司匹林首选（Level A）阿司匹林过敏或不能耐受，使用氯吡格雷（Level A）不行急诊PCI患者，联合应用A
7、sp和氯吡格雷912个月（Level B）PCI者，药物支架联合应用Asp和氯吡格雷12个月，裸支架联合1月以上（Level C）择期CABG，病情允许应停用氯吡格雷57天（Level B）普通肝素或低分子肝素抗凝（Level A）准备行PCI患者，除普通肝素、阿司匹林外，还可应用GPb/a受体拮抗剂（Level A）,19,抗血小板与抗凝治疗建议：类迅速开始抗血小板治疗，阿司匹林首,抗血小板与抗凝治疗建议：a类,持续缺血，肌钙蛋白增高的患者，或不准备行有创治疗，但有其他高危表现的患者，除阿司匹林、肝素、氯吡格雷外，加GPb/a受体拮抗剂（Level A）不准备24小时内行CABG患者，使用低
8、分子肝素作为抗凝剂（Level A）已经使用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素，准备行PCI的患者，使用GPb/a受体拮抗剂；也可仅在术前使用GPb/a受体拮抗剂（Level B）,20,抗血小板与抗凝治疗建议：a类持续缺血，肌钙蛋白增高的患者，,抗血小板与抗凝治疗建议：b类,对于没有持续性缺血及高危表现的患者，或不准备行有创治疗的患者，除使用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素或普通肝素外，加用GPb/a受体拮抗剂（Level A）,21,抗血小板与抗凝治疗建议：b类对于没有持续性缺血及高危表现的,抗血小板与抗凝治疗建议：类,无急性ST段抬高、正后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞的患者，不推荐静脉溶栓治疗
9、（Level A）不准备行PCI患者，不推荐使用阿昔单抗（Level A）,22,抗血小板与抗凝治疗建议：类无急性ST段抬高、正后壁心肌梗死,他汀类药物在ACS中的应用,ACS早期应用他汀类药物可以改善预后，与其抗炎、稳定斑块作用有关,23,他汀类药物在ACS中的应用ACS早期应用他汀类药物可以改善预,UA/NSTEMI早期保守治疗与有创治疗的建议：类,UA/NSTEMI有下列高危因素之一，行早期有创治疗（Level A):已采取强化抗缺血治疗，仍有静息或低活动量心绞 痛发作肌钙蛋白明显升高新出现的ST段下移复发心绞痛发作时伴心力衰竭、S3奔马律、肺水肿或肺部啰音增多、恶化的二尖瓣关闭不全血流
10、动力学不稳定,24,UA/NSTEMI早期保守治疗与有创治疗的建议：类UA/N,UA/NSTEMI早期保守治疗与有创治疗的建议：a类,治疗后仍有复发性ACS表现（胸痛发作），但无高危特征的患者，实施早期有创治疗（Level C）,25,UA/NSTEMI早期保守治疗与有创治疗的建议：a类治疗后,UA/NSTEMI早期保守治疗与有创治疗的建议：类,对于多脏器病变、血管重建的益处可能大于风险的患者，不推荐行冠状动脉造影（Level C）对不愿意行血管重建治疗的患者，不推荐行冠状动脉造影（Level C）,26,UA/NSTEMI早期保守治疗与有创治疗的建议：类对于多脏,UA/NSTEMI患者PCI
11、/CABG的建议：类,严重左主干病变，尤其是左主干分叉病变，首选CABG（Level A）三支病变合并左心功能不全或糖尿病的患者，首选CABG （Level A）单支或双支冠状动脉病变（不包括前降支近端），可首选PCI（Level A）,27,UA/NSTEMI患者PCI/CABG的建议：类严重左主干,UA/NSTEMI患者PCI/CABG的建议：a类,LAD近端严重狭窄的单支病变患者，可行PCI或CABG（Level B）对于外科手术高危的顽固心肌缺血患者（LVEF80岁），PCI策略是主要解决缺血相关病变,28,UA/NSTEMI患者PCI/CABG的建议：a类LAD近,UA/NSTEMI
12、患者PCI/CABG的建议：类,临床无心肌缺血症状的单支或双支病变，不伴有LAD近端严重狭窄，负荷试验未显示心肌缺血的患者，不推荐PCI或CABG（Level C）非严重冠状动脉狭窄（狭窄直径50%）者，不推荐PCI或CABG（Level C）,29,UA/NSTEMI患者PCI/CABG的建议：类临床无心肌,出院后建议：类,无禁忌症，阿司匹林75-150mg/天（Level A）阿司匹林过敏或不耐受，且无禁忌症者，氯吡格雷75mg/天（Level A）联合应用阿司匹林和氯吡格雷9-12个月（Level B）无禁忌症时，使用-B抗缺血治疗（Level A）-B抗缺血治疗无效（Level B），
13、或-B有禁忌或出现严重副作用（Level C），使用CCB，避免使用短效二氢吡啶类CCB。变异性心绞痛除外口服他汀类降脂药和控制饮食，使LDL-C2.59mmol/L (100mg/dl),高危患者2.07mmol/L（80mg/dl)（level A),30,出院后建议：类无禁忌症，阿司匹林75-150mg/天（Le,出院后建议：类,LDL-C达标后，HDL-C1.04mmol/L(40mg/dl)或合并其他血脂异常，可联合使用贝特类或烟酸类（Level B）慢性心力衰竭、LVEF40%、高血压、糖尿病患者，口服ACEI治疗（Level A）控制高血压140/90mmHg （Level B）
14、糖尿病患者严格控制血糖，HbA1C6.5% （Level B）硝酸酯类控制心绞痛（Level C）戒烟（Level B）控制体重（Level B）给予患者运动指导（Level C）,31,出院后建议：类LDL-C达标后，HDL-C1.04mmo,出院后建议：a类,HDL-C5.2mmol/L(200mg/dl)的患者，使用贝特类或烟酸类药物（Level B）绝经后女性，ACS发病前已使用激素替代治疗者，继续该治疗（Level C）所有患者使用ACEI治疗（Level B）,32,出院后建议：a类HDL-C1.04mmol/L(40mg,出院后建议：b类,低强度的华法林抗凝治疗（Level B）
15、抗抑郁的药物治疗抑郁症（Level C）,33,出院后建议：b类低强度的华法林抗凝治疗（Level B）,出院后建议：类,不推荐绝经后女性ACS后使用雌激素替代治疗（Level B）,34,出院后建议：类不推荐绝经后女性ACS后使用雌激素替代治疗（,急性期未行PCI或CABG的ACS患者，冠脉造影的建议：,心绞痛症状明显加重，包括UA复发高危表现：ST段下移2cm，负荷试验时SBP下降10mmHg出现与缺血有关的充血性心力衰竭轻微劳力即诱发心绞痛发作，即不能完成Bruce方案2级心脏性猝死心肺复苏存活者,35,急性期未行PCI或CABG的ACS患者，冠脉造影的建议：心绞,Thats all for today,thanks for your attention!,36,Thats all for today,
