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1、围手术期肺部并发症及ARDS预防策略,中山大学附属第一医院 SICU陈娟,围手术期肺部并发症及ARDS预防策略中山大学附属第一医院,2,内容提要,ARDS及柏林标准Berlin Definition标准之后围术期预防ARDS应该关注什么？,2内容提要ARDS及柏林标准,诊断标准,Acute respiratory distress in adults. Ashbaugh DG,Lancet.1967 Aug 12;2(7511):319-23,诊断标准Acute respiratory distress,ARDS诊断的历史演变,1988年-Murray肺损伤评分标准1994年-欧美联席会议诊断
2、标准(AECC) 2005年-Delphi标准,ARDS诊断的历史演变1988年-Murray肺损伤评分标,ARDS与ALI,急性呼吸窘迫综合症 acute respiratory distress syndrome, ARDS急性肺损伤 acute lung injury,ALI,ARDS与ALI急性呼吸窘迫综合症,AECC标准,AECC标准,Berlin Definition,*通过专业影像学培训，不能被胸腔积液，结节，肿块，肺叶塌陷所完全解释*如果没有危险因素，需要客观指标的评估 VE Corr = VE PaCO2/40 VE 呼出潮气量，CRS 呼吸系统顺应性如果海拔高于1,000
3、m校正因子应计算为PaO2/FIO2(大气压力/760),柏林标准ARDS轻度中度重度起病时间一周之内急性起病的已知损,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,一种急性弥漫性肺部炎性反应可导致肺血管通透性升高，肺重量增加，可通气的肺组织减少临床特征：低氧血症，双肺透光度降低，肺内分流和生理无效腔增加，肺顺应性降低急性期病理学特征：弥漫性肺泡损伤(即水肿，炎性反应，透明膜或出血),急性呼吸窘迫综合征（ARDS）一种急性弥漫性肺部炎性反应,ARDS病理生理,ARDS病理生理,10,内容提要,ARDS及柏林标准Berlin Definition标准之后围术期预防ARDS应该关注什么？,10内容提要ARDS及
4、柏林标准,ARDS路在何方？,ARDS路在何方？,杜斌教授：柏林定义改变了什么？,杜斌教授：柏林定义改变了什么？,柏林标准：解惑,确定了发病时间强调ARDS与心源性肺水肿可以并存改良氧合指数(PaO2/FiO2)联合PEEP,柏林标准：解惑确定了发病时间,柏林标准：存疑,临床医生对胸片解读的差异较大 联合委员会建立了12张胸片数据库，即使经过培训，临床医生判断12张胸片结果的准确性仅为3580%改良氧合指数(PaO2/FiO2)影响因素多,柏林标准：存疑临床医生对胸片解读的差异较大,What is the future of ARDS after the Berlin definition?,
5、血管外肺水指数EVLWi 10 ml/kg以上，符合柏林诊断标准严重程度相关：轻 16.1，中 17.2，重 19.1 P0.05肺血管渗透性指数PVPI：轻 2.7，中 3.0，重 3.2 P0.05,Kushimoto S, Endo T, Yamanouchi S, et al., the PiCCO Pulmonary Edema Study Group. Relationship between extravascular lung water and severity categories of acute respiratory distress syndrome by the
6、Berlin definition. Crit Care 2013; 17:R132. Epub ahead of print,What is the future of ARDS aft,What is the future of ARDS after the Berlin definition?,Thille AW, Esteban A, Fernandez-Segoviano P, et al. Corte s-Puch I,Cardinal-Fernandez P, Lorente JA, Frutos-Vivar F. Comparison of the Berlin definit
7、ion for acute respiratory distress syndrome with autopsy. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187:761767.,19912010，356/712，弥漫性肺泡损伤DAD 159/356 (45%)DAD发生率：轻12%，中40%，重58%,What is the future of ARDS aft,What is the future of ARDS after the Berlin definition?,高危因素：急性呼吸增快、急促，脉搏氧饱和度下降，需提高氧供，pH降低，酸中毒，动脉氧分压下降避免
8、二次打击如输注血制品，给予过量液体，有潜在毒性作用的药物，大潮气量通气，胃酸吸入，呼吸机相关性肺炎,Gajic O, Dabbagh O, Park PK, et al. Early identification of patients at risk of acute lung injury: evaluation of lung injury prediction score in a multicenter cohort study. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:462470.,What is the future of ARDS aft,Wh
9、at is the future of ARDS after the Berlin definition?,PaO2/FIO2 影响因素：FIO2， PEEP，潮气量，气道压力，呼吸频率，肺复张手法，病人体位及体外循环支持,Carmen S.V. Barbasa, Alexandre M. Isolab, and Eliana B. Caser. What is the future of acute respiratory distress syndrome after the Berlin definition? Curr Opin Crit Care 2014, 20:1016,What
10、 is the future of ARDS aft,What is the future of ARDS after the Berlin definition?,Carmen S.V. Barbasa, Alexandre M. Isolab, and Eliana B. Caser. What is the future of acute respiratory distress syndrome after the Berlin definition? Curr Opin Crit Care 2014, 20:1016,CT血管外肺水及肺血管渗透性指数右心室功能氧合参数,What is
11、 the future of ARDS aft,20,内容提要,ARDS及柏林标准Berlin Definition标准之后围术期预防ARDS应该关注什么？,20内容提要ARDS及柏林标准,ARDS发病率,严重感染：2550大量输血：40多发性创伤：1125严重误吸：926,ARDS发病率严重感染：2550,Curr Opin Crit Care 2014, 20:39,Curr Opin Crit Care 2014, 20:3,The acute respiratory distress syndrome: incidence and mortality, has it changed?,
12、It is expected that broad application of lung protectiveventilation, appropriate setting of PEEP, restricting blood transfusion and rapid management of sepsis would decrease incidence and mortality of hospitalacquired ARDS.,Curr Opin Crit Care 2014, 20:39,The acute respiratory distress,关注之一：术后呼吸生理改变
13、,潮气量、肺活量及功能残气量减低小气道狭窄或关闭肺泡萎陷功能性气体交换面积减少，分流量增加,24,关注之一：术后呼吸生理改变潮气量、肺活量及功能残气量减低2,关注之二：术后呼吸活动受限,切口及其包扎+切口疼痛呼吸肌活动受限腹胀膈肌升高神志障碍排痰能力下降呼吸浅快、有效肺泡通气量减少,25,关注之二：术后呼吸活动受限切口及其包扎+切口疼痛呼吸肌活动,关注之三：基础疾病影响,术前吸烟损害粘膜纤毛运动及防御功能急、慢性呼吸道感染分泌物增多老年、肥胖及糖尿病患者组织退行性变、呼吸道局部防御功能及免疫功能降低,26,关注之三：基础疾病影响术前吸烟损害粘膜纤毛运动及防御功能2,高危因素急性呼吸增快、急促，
14、脉搏氧饱和度下降，需提高氧供，pH降低，酸中毒，动脉氧分压下降二次打击因素输注血制品，给予过量液体，有潜在毒性作用的药物，大潮气量通气，胃酸吸入，呼吸机相关性肺炎,Gajic O, Dabbagh O, Park PK, et al. Early identification of patients at risk of acute lung injury: evaluation of lung injury prediction score in a multicenter cohort study. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:462470.,关
15、注之四：ARDS高危因素,多次输血、创伤、脓毒症或者高危手术,F Lellouche, J Lipes. Prophylactic protective ventilation: lower tidal volumes for all critically ill patients?Intensive Care Med. 2013 Jan;39(1):6-15,高危因素Gajic O, Dabbagh O, Park P,应对策略之一：合适的氧疗,鼻导管吸氧面罩吸氧氧流量湿化温化,应对策略之一：合适的氧疗鼻导管吸氧,气道防护机制,生理状态的粘液纤毛转运系统(电镜下),Courtesy of S
16、pinger Verlag, 1992,37,44mgH20/L,气道防护机制生理状态的粘液纤毛转运系统(电镜下)Courte,粘液吸附污染物并使其失去作用纤毛拨动粘液和污染物上,37,44mgH20/L,气道防护机制,粘液吸附污染物并使其失去作用37,44mgH20/L 气道,XXXX0411围手术期肺部并发症及ARDS预防策略课件,面罩模式,舒适度和依从性尽可能减少湿度损失维持分泌物质量,31C, 32mg/L,面罩模式舒适度和依从性31C, 32mg/L,面罩模式,面罩模式 31C34C31C+ 3C,鼻塞导管氧疗,37C, 44mg/L,15C,40C,37C, 44mg/L,- 3C
17、,鼻塞导管氧疗 37C, 44mg/L15C+ 3C,鼻塞导管及气切接头氧疗,鼻塞导管及气切接头氧疗,高流量湿化呼吸治疗仪,高流量湿化呼吸治疗仪,方法：持续硬膜外镇痛 持续静脉镇痛注意： 观察呼吸频率、幅度 必要时查动脉血气分析,应对策略之二：镇痛镇静,方法：持续硬膜外镇痛 应对策略之二：镇,应对策略之三：加强物理治疗,翻身拍背康复辅助咳嗽胸部物理治疗胸部扣击振动呼吸功能训练,康复呼吸治疗师,应对策略之三：加强物理治疗翻身拍背康复康复,应对策略之四：促进排痰 预防肺不张,雾化：盐酸氨溴索 N-乙酰半胱氨酸 支气管扩张剂（可必特/爱全乐+万托林）+表面激素等静脉或口服：盐酸氨溴索 N-乙酰半胱氨
18、酸,39,应对策略之四：促进排痰 预防肺不张雾化：盐酸氨溴索39,40,应对策略之四：预防肺不张,高危患者围手术期强化方案对象：高危病人COPD，慢支肺气肿，胸部手术高龄患者，有肺部基础病变等方案： 5-7天术前2-3天+手术当天+术后2-3天,40应对策略之四：预防肺不张高危患者围手术期强化方案,41,应对策略之四：预防肺不张,措施：(1).气管扩张剂（可必特/爱全乐+万托林）+表面激素，雾化吸入，Bid-Tid(2).5%GS或GNS 250ml+大剂量盐酸氨溴索（20mg/kg）， iv drip,4h(3).N-乙酰半胱氨酸泡腾片 0.6,bid,41应对策略之四：预防肺不张措施：,百
19、分数改变（%）,沐舒坦对术后ARDS的预防,Urg Chir Comment. 1983;6:1.,百分数改变（%）沐舒坦组和对照组对患者通气灌流比（VA/QT,大剂量沐舒坦对ARDS的预防作用,54例ALI患者沐舒坦500mg/day空白对照,华夏医学 2002; 15: 285.,大剂量沐舒坦对ARDS的预防作用54例ALI患者沐舒坦对照组,沐舒坦对肝移植术后急性肺损伤患者血气的影响,常规抗感染、免疫抑制以及营养支持, 试验组每天给予盐酸氨溴索15mg/kg持续静脉滴注7天试验组PaO2和PaO2 /FiO2在治疗后1、3和7 d明显高于对照组(P 均 0.05)试验组患者的ICU 住院时
20、间显著短于对照组 ( 8.25.6) 天比( 11.46.5) 天, P0.05,中国呼吸与危重监护杂志. 2008;7:334.,沐舒坦对肝移植术后急性肺损伤患者血气的影响常规抗感染、免疫抑,沐舒坦对ARDS患者血清细胞因子及动脉血气的影响,临床急诊杂志.2008;9:24.,术前三天，连续给药, A 组对照组, B组实验组沐舒坦20mg/kg/d,7d沐舒坦明显降低IL-1, IL-6,IL-8, GM-CSF, TNF,升高 IL-10, 明显改善血气指标(p0.05),沐舒坦对ARDS患者血清细胞因子及动脉血气的影响临床急诊杂志,Klinikarzt,1992,21:2.,大剂量的氨溴
21、索治疗100多例患者的应用经验注射泵联合应用大剂量沐舒坦和其它的粘液溶解剂以及皮质激素显著改善危重病人或ARDS病人的肺功能,德国Murnauer创伤医院治疗多发性创伤ARDS回顾性报告,显著改善危重病人或ARDS病人的肺功能,Klinikarzt,1992,21:2. 大剂量的氨溴索治,促进表面活性物质合成和分泌,中国现代医学杂志.2003,13:17.,术前三天，连续给药沐舒坦20mg/kg/d,静滴,促进表面活性物质合成和分泌中国现代医学杂志.2003,13:,沐舒坦对体外循环急性肺损伤的预防作用,中国心血管病研究杂志2005;3:189., 实验组体外循环术后肺氧合指数明显低于对照组，
22、P0.05盐酸氨溴索可能通过促进肺表面活性物质合成和分泌，抑制细胞因子等，预防体外循环所致急性肺损伤,沐舒坦对体外循环急性肺损伤的预防作用中国心血管病研究杂志20,5.注意手术部位感染6.鼓励患者呼吸功能训练及主动活动,49,应对策略之四：预防肺不张,5.注意手术部位感染49应对策略之四：预防肺不张,应对策略之四：保护性肺通气,术中采取保护性肺通气减少术后并发症小潮气量 肺复张 适当的PEEP,Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, et al. A trial of intraoperative lowtidal-volume ventilation
23、 in abdominal surgery. N Engl J Med 2013; 369:428437.,应对策略之四：保护性肺通气术中采取保护性肺通气减少术后并发症,应对策略之四：保护性肺通气,400名成人腹部大手术患者，年龄40岁，具有术后肺部并发症高危因素，手术时间2小时首要研究终点是术后七天主要肺部及肺外并发症保护性通气策略组采用小潮气量6-8ml/kg PBW(predicted body weight，预测体重），PEEP6-8cmH2O，气管插管后每30分钟实施一次肺复张（持续气道正压30cmH2O,持续30秒）对照组机械通气潮气量10-12ml/kg PBW，PEEP 0 c
24、mH2O，病情需要时允许给予PEEP或者肺复张两组患者外周氧饱和度92%时允许升高吸氧浓度至100%,应对策略之四：保护性肺通气400名成人腹部大手术患者，年龄,应对策略之四：保护性肺通气,并发症发生率分别为10.5%与27.5%术后七天中，两组患者因急性呼吸衰竭需要无创通气或者气管插管通气的发生率分别为5%与17%保护性通气组患者住院天数减少2.45天具有术后肺部并发症高危因素的成人患者在接受腹部大手术时，应用保护性通气策略可改善临床转归,Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, et al. A trial of intraoperative low
25、tidal-volume ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med 2013; 369:428437.,应对策略之四：保护性肺通气并发症发生率分别为10.5%与27,应对策略之四：保护性肺通气,A Serpa Neto， L Nagtzaam， MJ. Schultz：Ventilation with lower tidal volumes for critically ill patients without the acute respiratory distress syndrome: a systematic translationa
26、l review and meta-analysis. Curr Opin Crit Care 2014； 20:2532,大潮气量引发肺部炎症反应，导致肺损伤荟萃分析：动物研究25篇文献，临床研究6篇文献，其中1篇随机对照研究，5篇为观察性研究动物研究和临床研究均显示，大潮气量通气与肺部炎症反应、肺损伤及ARDS发生有明确关系动物研究发现，无肺损伤动物机械通气期间发生肺损伤，一定程度上依赖于潮气量大小临床研究证明，ICU非ARDS患者大潮气量通气与肺损伤相关,应对策略之四：保护性肺通气A Serpa Neto， L N,应对策略之四：保护性肺通气,作者认为：如果小潮气量通气增加了镇静剂、肌松
27、剂的使用，意味着增加了ICU谵妄和获得性肌无力的发生机会，以至于可能因此延长机械通气时间和住ICU时间，抵消了小潮气量通气带来的益处自主呼吸模式的患者是否应该实施小潮气量通气，存在争议,A Serpa Neto， L Nagtzaam， MJ. Schultz：Ventilation with lower tidal volumes for critically ill patients without the acute respiratory distress syndrome: a systematic translational review and meta-analysis. Cu
28、rr Opin Crit Care 2014； 20:2532,应对策略之四：保护性肺通气作者认为：A Serpa Neto,应对策略之四：保护性肺通气,非ARDS患者小潮气量预防肺损伤20篇文献的荟萃分析：研究对象在机械通气初期不存在ARDS或者ALI小潮气量减少肺损伤发生，降低死亡率,Serpa Neto A, Cardoso SO, Manetta JA, et al. Association between use of lung-protective ventilation with lower tidal volumes and clinical outcomes among pa
29、tients without acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis.JAMA 2012; 308:16511659.,应对策略之四：保护性肺通气非ARDS患者小潮气量预防肺损伤S,应对策略之四：保护性肺通气,非ARDS患者小潮气量预防肺损伤有高危因素患者，气管插管后应该即刻开始6-8 ml/kg PBW的机械通气其他患者，推荐初始选择潮气量10 ml/kg PBW为预防肺不张，推荐开始PEEP为8cmH2O,F Lellouche, J Lipes. Prophylactic protective ventilation: l
30、ower tidal volumes for all critically ill patients?Intensive Care Med. 2013 Jan;39(1):6-15.,应对策略之四：保护性肺通气非ARDS患者小潮气量预防肺损伤F,呼吸急促，脉搏氧饱和度下降，需提高氧供，pH降低，酸中毒，动脉氧分压下降充分供氧、改善通气、纠正酸中毒抗休克、及时处理感染灶、避免输注血制品，限制液体复苏，预防误吸，预防VAP,Gajic O, Dabbagh O, Park PK, et al. Early identification of patients at risk of acute lu
31、ng injury: evaluation of lung injury prediction score in a multicenter cohort study. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:462470.,应对策略之五：去除危险因素 对症支持,呼吸急促，脉搏氧饱和度下降，需提高氧供，pH降低，酸中毒，动,小结,去除病因比诊断重要柏林标准有待改进供氧、预防肺不张预防感染、限制液体复苏保护性肺通气胸部物理治疗药物预防：支气管扩张剂+表面激素、盐酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸,小结去除病因比诊断重要,Thank you for your Attention!,Thank you for your,
