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1、中国严重脓毒症脓毒性,休克治疗指南,(2014),中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014),XX中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南课件,2014,脓毒症诊断标准,?,明确或可疑的感染，,具备以下临床特点：,?,一般临床特征,：,（,1,）发热,（体温,38.3,）,；,（,2,）低体温,（体温,36,）,；,（,3,）心率,90,次,/min,，,或大于不同年龄,正常值的,2,个标,准,差；,（,4,）气,促；,（,5,）精,神,状,态,的,改,变,；,（,6,）明,显,水,肿,或,液,体,正,平,衡,（,24 h,超,过,20 mL/kg,）,；,（,7,）高,血,糖,症,血,糖,7.7
2、mmol/L,（,140,mg/dL,）,且无糖尿病史。,?,炎,症,反,应,指,标,：,（,1,）,白,细,胞,增,多,WBC,计,数,12,10 9 /L,（,12 000/,L,）,；,（,2,）,白,细,胞,减,少,WBC,计,数,4,10 9 /L,（,4 000/,L,）,；,（,3,）,WBC,计数正常但幼稚白细胞总数超过,10%,；,（,4,）血浆,C-,反应蛋白,大于正常值的,2,个标准差；,（,5,）血浆降钙素原大于正常值的,2,个,标准差。,2014脓毒症诊断标准?明确或可疑的感染，具备以下临床特点：,?,血流动力学变量,：,低血压,SBP,90 mmHg,（,1 mmH
3、g,0.133 kPa,）,，,MAP,70 mmHg,或成人,SBP,下降超过,40,mmHg,或低于年龄段正常值的,2,个标准差,。,?,器官功能障碍指标,：,（,1,）动脉低氧血症（,PaO 2 /FiO 2,300,mmHg,）,；,（,2,）急性少尿（即使给予足够的液体复苏，,尿量仍,然,0.5 mL ,kg -1 ,h -1,且,至,少,持,续,2 h,以,上）,；,（,3,）,血,肌,酐,上,升,44.2,mol/L,（,0.5 mg/dL,）,；,（,4,）凝,血,功,能,异,常（,INR,1.5,或,APTT,60 s,）,；,（,5,）肠梗阻,（肠鸣音消失）,；,（,6,）
4、血小板减少,血小板计数,100,10 9,/L,（,100 000/,L,）,；,（,7,）高胆红素血症血浆总胆红素,70,mol/L,（,4 mg/dL,）,。,?,组织灌注指标：,（,1,）高乳酸血症（,1 mmol/L,）,；,（,2,）毛,细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。,?,注：,WBC,为白细胞，,SBP,为收缩压，,MAP,为平均动脉压，,PaO 2 /FiO 2,为氧合指数，,INR,为国际标准化比值，,APTT,为,活化部分凝血活酶时间,?血流动力学变量：低血压SBP 90 mmHg（1 mm,严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准,?,严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和,
5、/,或组织灌注不,足（以下任意一项）,?,脓毒症所致低血压；,?,乳酸水平超过实验室检测正常水平上限；,?,即使给予足够的液体复苏，,尿量仍,0.5 mL ,kg -1 ,h -1,至少,2 h,；,?,非肺炎所致的急性肺损伤且,PaO 2 /FiO 2,250 mmHg,；,严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准?严重脓毒症是脓毒症伴由其导致,?,肺炎所致急性肺损伤且,PaO 2 /FiO 2,200,mmHg,；,?,血肌酐水平,176.8,mol/L,（,2.0 mg/dL,）,；,?,胆红素,34.2,mol/L,（,2 mg/dL,）,；,?,血小板计数,100,10 9 /L,（,100
6、000,L,）,；,?,凝血障碍（,INR,1.5,）,?,脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，,虽,经液体治疗后仍无法逆转,?肺炎所致急性肺损伤且PaO 2 /FiO 2 200 m,2016,的变化,?,Sepsis,（旧称：“脓毒血症”）是一种因为感,染而导致的一系列病理、生理方面的异常，是导,致全世界感染患者致死致残的重要因素，因此一,直是医学界关注的焦点。,2016,年,2,月,22,日，,美国医学会杂志（,JAMA,）发布了美国重症医,学会关于,Sepsis,的最新定义“,Sepsis-3,”，引,发了业内关注。,2016的变化?Sepsis（旧称：“脓毒血症”）是一种因为,?
7、,二十多年过去了，人们对,Sepsis,的本质有了更,加深刻的理解，认为,Sepsis,其实与机体的促炎,和抗炎反应的早期激活有关，进而出现了一系列,如心血管、激素、代谢、出凝血、神经等非免疫,性改变，这也是,SIRS,标准没有涉及到的。虽然,抗生素、护理、疫苗等医疗技术不断发展，,Sepsis,仍然是感染致死的根本原因。因此，专,家组认为,?,Sepsis,应该是,“因为机体对感染的反应失调损,伤了自身组织，从而出现的一种威胁生命的状况,。”,?二十多年过去了，人们对Sepsis的本质有了更加深刻的理解,XX中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南课件,XX中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南课件,平均
8、动脉压,=(,收缩压,+2,舒张压,)/3,。,也可表示为：平均动脉压,=,舒张压,+1/3,脉压差。,?,Septic Shock,的诊断标准确立：在,Sepsis,和,充分液体复苏的基础上，使用,血管升压药,才能使,MAP,维持在,65 mmHg,以上，并且,血乳酸,水平,2 mmol/L,。,平均动脉压=(收缩压+2舒张压)/3。也可表示为：平均动脉,?,Sepsis,在过去在中国被称为“脓毒血症”，,Septic Shock,被称为“脓毒性休克”。但这次,定义将,Sepsis,定义为机体自身对于炎症的反应,造成的损伤，而非感染病原体的毒素造成的损伤,。故笔者在此保留,Sepsis,和,
9、Septic Shock,的,原文,。,?Sepsis在过去在中国被称为“脓毒血症”，Septic,?,诊断,?,初始复苏,?,液体与液体反应性,?,碳酸氢钠,?,血制品,?,缩血管药物,?,正性肌力药物,?,受体阻滞剂,?,感染,内容,?,镇静与肌松,?,免疫调理,?,深静脉血栓预防,?,营养支持支持治疗,?,血糖管理,?,肾脏替代治疗,CRRT,?,糖皮质激素,?,应激性溃疡,?,中医中药治疗,?诊断?初始复苏?液体与液体反应性?碳酸氢钠?血制品?缩血管,推荐等级,?,我们按照推荐等级的评估、,制定与评价系统（,Grades,of Recommendations Assessment,，,
10、Developmentand Evaluation,，,GRADE,）的原则,，,指导证据质量评估,从高（,A,级）到极低（,D,级）,，,确定推荐等级,。,?,GRADE,系统将推荐强度分为强（,1,级）或弱（,2,级）,。,?,?,对于不宜按照,GRADE,分级进行推荐的意见，本指南给,予了单独列举的说明并且显示,“未分级”（,UG,）,。,推荐等级?我们按照推荐等级的评估、制定与评价系统（Grade,1,、初始复苏,1、初始复苏,早期目标治疗,推荐意见,1,：推荐对脓毒症,导致组织低灌注（经过最初,的液体冲击后持续低血压或,1.,补液,?,使,CVP,达到,8-12mmHg,?,平均动脉
11、压,65mmHg,?,尿量,0.5ml/kg,h,?,中心静脉或混合静脉氧,饱和度（,SvO2,或,ScvO2,）,70%,或,65%,?,1B,类证据,推荐意见,2,：推荐在严重脓,毒症和脓毒性休克患者液体,复苏过程中，,乳酸和乳酸清,除率可作为判断预后的指标。,（,1D,）,血乳酸,4 mmol/L,）的患者,采取早期目标导向的液体复,苏。在进行初始复苏的最初,6 h,内，,下述复苏目标可以,作为规范化治疗的一部分：,早期目标治疗推荐意见1：推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初,2,、液体与液体反应性,2、液体与液体反应性,液体与液,体反应性,推荐意见,3,：推荐晶体液作为严重脓毒症和脓,
12、毒性休克的首选复苏液体。,（,1B,）,推荐意见,4,：,不建议使用羟乙基淀粉进行严,重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。,（,2B,）,推荐意见,5,：,严重脓毒症和脓毒性休克患者,液体复苏时可考虑应用白蛋白。,（,2B,）,推荐意见,6,：,液体复苏时可考虑使用限氯,晶体液复苏。,（,UG,）,推荐意见,7,：,对无自主呼吸和心律失常、,非小潮气量（,V T,）通气的患者，,可选用脉,压变异度（,PPV,）,、每搏变异度（,SVV,）作,为脓毒症患者液体反应性的判断指标（,UG,）,推荐意见,8,：,机械通气、,自主呼吸或心律失,常时，可选用被动抬腿试验（,PLR,）预测脓,毒症患者的液体反应
13、性。,（,UG,）,液体与液体反应性推荐意见3：推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性,3,、碳酸氢钠,3、碳酸氢钠,?,推荐意见,9,：,对低灌注导致的高乳酸血症患者，当,pH,值,7.15,时，,不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状,态或减少血管活性药物的使用。,（,2B,）,?推荐意见9 ：对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH 值7,4,、血制品,4、血制品,推荐意见,10,：,建议对无组织灌注不足，,且无心肌血、,重度低氧血症或急性出血的患者，,可在血红蛋白（,Hb,）,70 g/L,时输注红细胞，使,Hb,维持在目标值,70,90 g/L,。,（,2B,）,推荐意见,11,：,对无出血或无
14、计划进行有创操作的脓毒,症患者，,不建议预防性输注新鲜冰冻血浆。（,2D,）,推荐意见,12,：,当严重脓毒症患者血小板计数（,PLT,）,10,10,9,/L,且不存在明显出血，,以及当,PLT20,10,9,/L,并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在活动,性出血或需进行手术、有创操作的患者需要达到,PLT 50,10,9,/L,。,（,2D,）,推荐意见10 ：建议对无组织灌注不足，且无心肌血、重度低氧血,5,、缩血管药物,5、缩血管药物,推荐意见,13,：,推荐缩血管药物治疗的初始目标是,MAP,达到,65 mmHg,。,（,1C,）,推荐意见,14,：,推荐去甲肾上腺素作为
15、首选缩血管药物。,（,1B,）,推荐意见,15,：,建议对快速性心律失常风险低或心动过,缓的患者，,可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物。,（,2C,）,推荐意见,16,：,当需要使用更多的缩血管药物来维持足,够的血压时，,建议选用肾上腺素,（加用或替代去甲肾上腺,素）,。,（,2B,）,推荐意见13 ：推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP 达到6,推荐意见,17,：,可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血,管加压素以升高,MAP,或减少去甲肾上腺素用（,2B,）,；,较大,剂量的血管加压素应用于挽救治疗（使用其他缩血管药物却,未达到足够的,MAP,）,。,（,UG,）,推荐意见,18,
16、：,不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，,除,外下述情况：,（,1,）,应用去甲肾上腺素引起严重心律失常；,（,2,）,持续的高,CO,和低血压；,（,3,）,当正性肌力药,/,缩血,管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标,MAP,时，,应用苯肾上腺素进行挽救治疗。,（,2C,）,推荐意见,19,：,不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物。,（,1A,）,推荐意见,20,：,对所有需要应用缩血管药物的患者，,建议在,条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压。,（,UG,）,推荐意见17 ：可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压,6,、正性肌力药物,6、正性肌力药物,推荐意见,21,：
17、,存在下述情况时，,建议以,2,20,g /kg /min,的速度输注多巴酚丁胺：,（,1,）,心脏充盈压升高、,CO,降低,提示心肌功能障碍；,（,2,）,尽管已取得了充足的血容量和足,够的,MAP,仍出现灌注不足征象。,（,2C,）,推荐意见,22,：,如果充足的液体复苏和足够的,MAP,，,CO,仍,低，,可考虑使用,左西孟旦,。,（,2C,）,推荐意见,23,：,不推荐使用增加,CI,达到超常水平的疗法。,（,1B,）,推荐意见21 ：存在下述情况时，建议以220g /kg,7,、,受体阻滞剂,7、 受体阻滞剂,推荐意见,24,：,如果充足的液体复苏后,CO,不低、心率较快，,可考虑,
18、使用短效,受体阻滞剂。,（,UG,）鉴于,受体阻滞剂的负性肌力等作,用，如果充足的液体复苏后,CO,不低，心率较快的脓毒性休克患者可,考虑使用短效,受体阻滞剂：,艾司洛尔,。,推荐意见24：如果充足的液体复苏后CO 不低、心率较快，可考,8,、感,染,8、感染,推荐意见,25,：,建议对有潜在感染的重症患者进行常规脓毒,症的筛查，,确定是否发生了严重脓毒症,/,脓毒性休克。,（,2C,）,推荐意见,26,：,推荐在抗菌药物应用前，,均需留取恰当的标,本进行需氧瓶、,厌氧瓶的培养或其他特殊的培养。,（,1C,）,推荐意见,27,：,当感染病原菌的鉴别诊断涉及侵袭性真菌病,时，,建议采用,1,，,
19、3-,-D,葡聚糖检测（,G,试验）,（,2B,）和,/,或甘露聚糖（,GM,试验）和抗甘露聚糖抗体检测。,（,2C,）,推荐意见,28,：,建议应用降钙素原对可疑感染的,重症患者进行脓毒症的早期诊断。,（,2B,）,推荐意见25 ：建议对有潜在感染的重症患者进行常规脓毒症的筛,推荐意见,29,：,推荐一旦明确诊断严重脓毒症,/,脓毒性休克，,应在,1 h,内开始有效的静脉抗菌药物治疗。,（,1C,）,推荐意见,30,：,推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所,有可能致病菌（细菌和,/,或真菌）且在疑似感染源组织内能,达到有效浓度的单药或多药联合治疗。,（,1B,）,推荐意见,31,：,推荐一
20、旦有明确病原学依据，,应考虑降阶梯,治疗策略。,（,1D,）,推荐意见,32,：,建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用,抗菌药物的辅助手段。,（,2C,）,推荐意见29 ：推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应在,推荐意见,33,：,建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为,7,10 d,。,（,2C,）,推荐意见,34,：,对流感病毒引起的严重脓毒症,/,脓毒性休克尽,早开始抗病毒治疗。,（,UG,）,推荐意见,35,：,建议对可能有特定感染源（如坏死性软组织,感染、,腹腔感染、,导管相关性血流感染）的脓毒症患者，,应尽快明确其感染源，,并尽快采取恰当的感染源控制措施。,（,2C,）,推荐
21、意见33 ：建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为710,9,、机械通气,9、机械通气,推荐意见,36,：,推荐对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征,（,ARDS,）患者进行机械通气时设定小,V T,（,6 mL/kg,）。,（,1B,）,推荐意见,37,：,建议测量,ARDS,患者的机械通气平台压，,平台压的初始上限设定为,30 cmH,）,2,O,以达到肺保护的目的。,（,2B,推荐意见,38,：,对脓毒症诱发,ARDS,的患者应使用,PEEP,防止肺泡塌陷。,（,1C,）,推荐意见,39,：,建议对脓毒症诱发的中重度,ARDS,患者,使用俯卧位通气，,尤其适用于,PaO 2 /FiO 2,100
22、 mmHg,患,者（,2B,）,。,推荐意见36 ：推荐对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS,推荐意见,40,：,建议对脓毒症诱发的轻度,ARDS,试用无创通,气（,non-invasiv ventilation,，,NIV,）,。,（,2C,）,推荐意见,41,：,高频振荡通气不能改善脓毒症,ARDS,患者病,死率。,（,2A,）,推荐意见,42,：,建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所,致的,ARDS,使用限制性液体策略。,（,2C,）,推荐意见40 ：建议对脓毒症诱发的轻度ARDS试用无创通气（,10,、镇静与肌松,10、镇静与肌松,推荐意见,43,：,建议在脓毒症患者使用机械通
23、气时，,使,用程序化镇静。,（,2A,）,推荐意见,44,：,建议脓毒症所致严重,ARDS,可早期短疗,程（,48 h,）应用神经肌肉阻滞剂。,（,2C,）,推荐意见43 ：建议在脓毒症患者使用机械通气时，使用程序化镇,11,、免疫调理,11、免疫调理,推荐意见,45,：,不建议严重脓毒症或脓毒性休克成人患,者常规静脉注射免疫球蛋白。,（,2B,）,推荐意见45 ：不建议严重脓毒症或脓毒性休克成人患者常规静脉,12,、深静脉血栓预防,12、深静脉血栓预防,推荐意见,46,：,建议在无禁忌证的情况下，,推荐对严重,脓毒症患者应用肝素进行深静脉血栓的预防。,（,2B,）,推荐意见46 ：建议在无禁
24、忌证的情况下，推荐对严重脓毒症患者,13,、营养支持治疗,13、营养支持治疗,推荐意见,47,：,严重脓毒症,/,脓毒性休克复苏后血流动,力学稳定者尽早开始营养支持（,48 h,内）,，,首选肠内营养,（,enteral nutrition,，,EN,）,。小剂量血管活性药物不是使用,早期,EN,的禁忌证。,（,2C,）,推荐意见,48,：,存在营养风险的严重脓毒症患者，,早期,营养支持应避免过度喂养，,以,83.68,104.60 kJ/kg,（,20,25 kcal/kg,）为目标。,（,2C,）,推荐意见,49,：,对有营养风险的脓毒症患者，,接受,EN,3,5 d,仍不能达到,50%,
25、目标量，,建议添加补充性肠外营养,（,parenteralnutrition,，,PN,）,。,（,2C,）,推荐意见,50,：对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺；,（,UG,）应用含鱼油的脂肪乳剂能缩短脓毒症合并,ARDS,患者,机械通气时间和,ICU,住院时间，但对降低病死率并无影响。,（,2C,）,推荐意见47 ：严重脓毒症/ 脓毒性休克复苏后血流动力学稳定,14,、血,糖,14、血糖,推荐意见,51,：,伴有高血糖,连续两次血糖,10 mmol/L,（,180 mg/dL,）,的严重脓毒症患者，,应控制血糖,10,mmol/L,（,180 mg/dL,）,，,并建议采用规范化（程序化）
26、,血糖管理方案。,（,1A,）,推荐意见,52,：,建议脓毒症,/,脓毒性休克患者每,1,2 h,监,测一次血糖，,直至血糖和胰岛素用量稳定后可每,4 h,监测一,次。,（,UG,）,推荐意见51 ：伴有高血糖连续两次血糖10 mmol/L,15,、连续性肾脏替,代治疗（,CRRT,）,15、连续性肾脏替代治疗（CRRT）,推荐意见,53,：,建议脓毒症合并肾衰竭的患者，如需,RRT,，,应采用,CRRT,。,（,2D,）,推荐意见,54,：,不建议使用高容量血液滤过,(HVHF),治疗,脓毒症合并,急性肾损伤（,AKI,）。,（,2B,）,推荐意见53 ：建议脓毒症合并肾衰竭的患者，如需RR
27、T，应采,16,、糖皮质激素,16、糖皮质激素,推荐意见,55,：,不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休,克。,（,1B,）,推荐意见55 ：不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克。（1,17,、应激性溃疡,17、应激性溃疡,推荐意见,56,：,建议使用组胺,H 2,受体拮抗剂（,H 2 RA,）,或质子泵抑制剂（,PPI,）预防有出血危险因素的严重脓毒症患,者发生应激性溃疡。,（,2B,）,推荐意见,57,：,应激性溃疡的预防，,建议优先使用,PPI,。,（,2C,）,推荐意见56：建议使用组胺H 2 受体拮抗剂（H 2 RA）,18,、中医中药治疗,18、中医中药治疗,1,辨证施治,1.1
28、,清热解毒法：,症见高热不退，烦躁，神错，恶心呕吐，,舌质红绛，脉数等：热毒清、黄连解毒汤、清开灵、醒脑静等,1.2,通腑泻下法,：腹胀、呕吐、无排便排气，肠鸣音减弱,或消失，舌苔黄腻，脉弦等，代表方大承气汤。,1.3,活血化瘀法：,症见高热或者神昏，或疼痛如针刺，肿,块血肿，舌质紫暗或瘀斑，脉沉迟沉弦，代表方：复方丹参、,血必净,1.4,扶正固脱法：,神志恍惚或烦躁不安，面色潮红，少尿,或无尿，舌红干燥，脉细数，代表方：参麦注射液、参附注射,液，生脉注射液。,1 辨证施治1.1 清热解毒法：症见高热不退，烦躁，神错，恶,总结,?,一、液体复苏仍然是脓毒症治疗的关键：鉴于近年来的一切,RCT,研,究，,6,小时内初始复苏的目标仍然是规范化治疗的一部分，同时液体,的选择和目标进一步明确，同时指出脓毒性心肌抑制是严重脓毒症和,脓毒性休克的严重并发症。,?,二、抗感染治疗的重点在于临床的可操作性，早期抗感染，在,1h,内,开始，广覆盖，降阶梯，合理选择。,?,三、再次强调的器官功能支持，脓毒症的治疗不是一方面，而是多脏,器的支持。,?,四、中医药的治疗，是首次在指南中得到体现。,?,五、遵循循证医学的原则，保证了指南的科学性，同时结合临床具体,情况，强调的指南的规范性，从临床可操作性角度提出推荐,总结?一、液体复苏仍然是脓毒症治疗的关键：鉴于近年来的一切R,
