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1、“不明原因发热”病因诊断经验谈缪 晓 辉 第二军医大学长征医院 上海,“不明原因发热”,一、“不明原因发热”的准确定义,().发热持续周以上;.体温数次超过；.经完整的病史询问、体检和常规实验 室检查不能确诊（周内）。,一、“不明原因发热”的准确定义 (),绝大多数发热的病因是可以在较短时间内 确定病因，真正的“”的“发病率” 不高“”与“发热原因待查”的区别门、急诊医师既不要妄下“”的“诊 断”,又要认真对待病因不能明确的发， 尤其是长期高热,一、“不明原因发热”的准确定义,绝大多数发热的病因是可以在较短时间内一、“不明原因发热”的,历史：,没有人专“管”不愿意“管”，“管”不好分科不细的医
2、院由内科医师管分科较细的医院呼吸科医师管得 多一些,二、谁来负责诊治,历史：没有人专“管” 二、谁来负责诊治,感染科医师统管？,想“管”的人多起来了 “管”的水平提高了 呼吸科医师？风湿科医师？肾内科医 师？血液科医师？肿瘤内科医师？ 其他内科医师？少插手为好 简评医生专科化的利与弊,二、谁来负责诊治,现状：,感染科医师统管？ 想“管”的人多起来了 二、谁来负责诊,必须明确“”的病因诊断和病因明确 后的治疗需要分别对待“”的起源可能涉及全身各系统或各 器官感染科医师负责病因诊断也许更为合适理由,二、谁来负责诊治,必须明确“”的病因诊断和病因明确 二、谁来负责诊治,.“”在明确病因之前无法作系统
3、归类；.近半数“不明原因发热”的病因系病原体感 染；.感染病科医师接触的“热症”较多，经验相对 丰富；.在非“”的发热病人中，感染性疾病占 。,二、谁来负责诊治,.“”在明确病因之前无法作系统归类； 二、谁来负责诊治,.系统掌握内外科学理论和临床基础知识；,.熟练掌握感染性疾病的诊治技能；,.掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法，尤 其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、 发展 过程、特殊规律、特殊表现；,.熟练掌握风湿病的临床表现和诊断方法。,三、病因诊断对临床医生的要求,.系统掌握内外科学理论和临床基础知识；.熟练掌握感染性疾病的,（一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因 提供线索的相关病史：,
4、.发热史：热程、热型、热度；,.发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是 否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节 痛），是否有季节性；,.疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病；,.特殊地区定居或旅游史：疟区 、牧区；,.其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。,四、病因诊断的一般方法,（一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因.发热史：热程、热型,.不放过任何可疑体征；,.不放过任何部位；,.需要引起重视一些重要的体征： 皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节 肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块， 新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛， 等等；,.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等,四、病因
5、诊断的一般方法,（二）认真、过细、彻底的体格检查：,.不放过任何可疑体征；.不放过任何部位；.需要引起重视一些重,（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 病相关的“特异性”检查项目,.病史和体征不能提供任何线索， .凭“经验”得不到任何“猜测”结果； .业已作过的检查无疑点可寻。 有必要订立一个比较规范的、有指导意义的检查程序或常规吗？,四、病因诊断的一般方法,前提：,（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 .病史和体征,.“通检”常规项目：血、尿、粪，生化；试 验、血沉、；胸片，多部位影像学检查； .血培养反复多次； .各种自身免疫指标；.各种肿瘤标志物； .骨穿：多部位、多次； .肝穿
6、刺活检？,四、病因诊断的一般方法,（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 病相关的“特异性”检查项目,方法：,.“通检”常规项目：血、尿、粪，生化；试 四、病因诊断的一般,.肿大的淋巴结活检；.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检；.液性包块的穿刺；.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿 刺；.进一步的影象学检查。,举例：,四、病因诊断的一般方法,（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的 检查,.肿大的淋巴结活检；举例： 四、病因诊断的一般方法（四）掌握,对高度疑似诊断特别要强调某一检查项目的重复检查：有其是病原体培养、影像学检查、骨髓穿刺。 某些以发热为表现的疾病出现其他症状有一定的时间：
7、狐狸的尾巴没有露出来。,四、病因诊断的一般方法,对高度疑似诊断特别要强调某一检查项 四、病因诊断的一,.停药观察：时间、指征、病人情况；,.试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观 察方法；,.诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病， 恶性淋巴瘤（少数情况下）；,.营养支持治疗以赢得时间和创造条件。,五、病因诊断的特殊处理方法,.停药观察：时间、指征、病人情况；.试用抗菌药物：药物选择、,的病因绝大多数为三大类疾病,（）感染性疾病：半数左右（）风湿性疾病： 左右（）恶性肿瘤： 仍有的病例最终不能明确诊断,六、病因诊断的几个特定规律,的病因绝大多数为三大类疾病（）感染性疾病：半数左右 六、病因,.首先考
8、虑“非典型表现”的常见、多发病；,.长程发热，尤其是高热，必有背景，,.在一定时间内和一定检查条件下总有线 索可寻。 强调“耐心、细致、重复”的六 字准则。,一般来说，的病因确诊率和平均确诊时间代表临床医师的诊断水平,六、病因诊断的几个特定规律,.首先考虑“非典型表现”的常见、多发病；.长程发热，尤其是高,（一）一般体会,.询问病史一定要详细，体格检查一定要周全；,.诊断过程要“按章办事”，有的放矢和“撒胡椒 面”有机结合；,.切忌轻易下结论，避免先入为主；,.任何病例都要先从常见病、多发病入手；,.慎重采取诊断性治疗措施；,.反对滥用糖皮质激素、反对随意使用退热药；,.掌握好抗菌药物使用和停
9、用的时机。,七、病因诊断的几点体会,（一）一般体会.询问病史一定要详细，体格检查一定要周全；.诊,（二）特别体会,.结核病（尤其是肺外结核）的表现千变万化， 是病因诊断永远要考虑的病种之一；,.要重视久病和用药后的真菌二重感染；,.要重视“药物热”的问题；,.要稳得住，不要轻言放弃；,.搞全院、全科（指大内科）会诊不可取，专家 一次会诊往往不能解决问题；,.对非专科医师的诊断或会诊意见要慎重对待；,.经验很重要，经验是“特殊感觉”，或直觉。,七、病因诊断的几点体会,（二）特别体会.结核病（尤其是肺外结核）的表现千变万化，.要,（一）滥用抗菌药物,.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病 病貌，使病
10、情加重和复杂化；.药物热； .药物的其他副作用，也使病情复杂化， 增加确诊的难度； .诱发耐药，增加后续处理的难度。,八、不正确诊疗的情况和后果,（一）滥用抗菌药物.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病 八、,.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病 病貌，使病情加重和复杂化；.诱发感染，使发热加重、病情复杂化；.诱发陈旧结核病复发；.出现激素的其他副作用。,八、不正确诊疗的情况和后果,（二）滥用糖皮质激素,.掩盖病情（体温正常化），延误诊断； 八、不正确诊疗的情况和,.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；.大量出汗、虚脱、电介质紊乱，增加病 人痛苦，增加诊治难度；
11、.诱发药物热；.非甾族激素（消炎）药的副作用：造血 障碍、皮疹、消化道出血，胃肠道反应 等。,八、不正确诊疗的情况和后果,（三）滥用消炎退热药,.掩盖病情（体温正常化），延误诊断； 八、不正确诊疗的情况和,.感染性心内膜炎误诊个月；.慢性胆囊炎胆石症急诊留观；.乙肝、肾病者使用免疫抑制剂后感染；.恶性疟误诊为伤寒个月；.夫妇患梅毒，发热加皮疹；.从乳腺癌到真菌感染；,九、临床经验启示录,（一）感染性疾病误诊举例,.感染性心内膜炎误诊个月； 九、临床经验启示录（一）感染性疾,.一些特殊的感染： 肺外结核 感染及其机会感染 慢性病毒性肝炎 中枢神经系统感染 器官移植术后感染 免疫功能低下者的发热（
12、举例肝脓肿）,九、临床经验启示录,（一）感染性疾病误诊举例,.一些特殊的感染： 九、临床经验启示录（一）感染性疾病误诊举,.长期恶性高热，需要警惕血液系统肿瘤；.长期慢性发热需要排除实质性肿瘤；.肿瘤合并感染、发热而获得确诊；.肝脏占位伴发热常被误诊；.记住在的病因中肿瘤所占的比例。,九、临床经验启示录,（二）以发热为首发表现的恶性肿瘤,.长期恶性高热，需要警惕血液系统肿瘤； 九、临床经验启示录（,.自身免疫性疾病是一种血管炎；.绝大多数有发热表现；.绝大多数以发热为首发表现；.绝大多数不是高热；.可以不出现自身抗体。.疑难病例举例：（）发热白塞病（）发热炎症性肠病（）发热病（）发热伴肝损害自
13、身免疫性肝炎,九、临床经验启示录,（三）关于自身免疫性疾病,.自身免疫性疾病是一种血管炎； 九、临床经验启示录（三）关于,.药物热：比例、机制、药物（抗生素）、处理 举例：胆管癌术后、使用种抗生素的代价.中枢性发热；.间断性发热；.伪热；.体温略高于正常；.发热感、中医理论中的“热症”；.代谢性疾病引起的发热；.女性排卵期的发热。,九、临床经验启示录,（四）不易确定病因的几种发热,.药物热：比例、机制、药物（抗生素）、处理 九、临床经验启示,长征医院感染科诊治情况简介,.归口管理，专设病区，年发展史；.开设了“发热与感染”专科门诊；.负责全院会诊;.参加院外（上海市及周边地区）会诊;.诊治了大量病例，解决了病人的迫切需求.积累了较丰富的诊治经验;.确诊率以上，平均确诊时间提高到天;.提高了学科建设水平，也是临床建设发展重点 方向之一。,长征医院感染科诊治情况简介.归口管理，专设病区，年发展史；,谢谢！,谢谢！,
