《儿童重症哮喘》课件.ppt

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1、1,儿童重症哮喘,王立波 陆国平复旦大学附属儿科医院,儿童重症哮喘,1儿童重症哮喘王立波 陆国平儿童重症哮喘,哮喘的发病机理,引起哮喘的危险因素,炎症,气道高反应,气道阻塞,哮喘恶化的危险因素,症状,遗传因素,环境因素,儿童重症哮喘,哮喘的发病机理 炎症气道高反应 气,哮喘病人,正常人,气道炎症,儿童重症哮喘,哮喘病人正常人气道炎症儿童重症哮喘,过敏性炎症,气道高反应,气道重塑,哮喘症状,平滑肌功能缺陷,儿童重症哮喘,过敏性炎症气道高反应气道重塑哮喘症状平滑肌功能缺陷儿童重症,急性炎症,慢性炎症,结构改变,急性炎症,激素治疗的应答状况,时间,哮喘炎症过程,Barnes PJ,儿童重症哮喘,急性

2、炎症 慢性炎症 结构改变 急性炎症激素治疗的时间哮喘炎症,过敏,避免接触过敏原,WHO过敏性疾治疗的最佳方案,医生和患者建立长期伙伴关系,脱敏治疗,药物治疗,儿童重症哮喘,过敏避免接触过敏原WHO过敏性疾治疗的最佳方案 医生和患者建,哮喘治疗药物的分类,儿童重症哮喘,哮喘治疗药物的分类 抗炎性药物 缓解气道痉挛药物,哮喘治疗的全身使用GCS,儿童重症哮喘,哮喘治疗的全身使用GCS儿童重症哮喘,局部ICS的特点,高呼吸道局部活性低全身生物活性,儿童重症哮喘,局部ICS的特点高呼吸道局部活性药物低剂量(g)中剂量(,2受体激动剂,儿童重症哮喘,2受体激动剂作 用 维 持 时 间短 效长,M胆碱能受

3、体拮抗剂,与受体激动剂合用可相互增强疗效，如异丙托溴铵，一般不单用应用较大剂量2激动剂不良反应明显，可换此类药物，尤其是夜间哮喘及痰多和哮喘患者0.025%溶液1-2ml持续雾化吸入。气雾吸入后5分钟左右起效，约30分钟作用达峰值，维持4-6小时,儿童重症哮喘,M胆碱能受体拮抗剂与受体激动剂合用可相互增强疗效，如异丙托,磷酸二酯酶抑制剂-茶碱,强心、利尿、扩血管、扩气管重症（24小时内未用）：首剂4-6mg/kg，0.6-0.6mg/kg.h维持，有效浓度5-15ug/ml注意毒副作用：心率与心律，呕吐,儿童重症哮喘,磷酸二酯酶抑制剂-茶碱强心、利尿、扩血管、扩气管儿童重症哮,全身循环,全身性

4、副作用,(Barnes, N. Eng. J. Med.1995),全身生物活性,80-90%咽下,10 - 20 % 在肺部沉积,胃肠吸收,经“肝脏首过效应”失活,雾化吸入,儿童重症哮喘,全身全身性(Barnes, N. Eng. J. Med.1,药物微粒大小对气道沉积及临床疗效的影响,微粒大小,无临床效果被机体吸收代谢, 5 mm,可获得理想临床疗效,临床效果不明确可被机体直接吸收产生全身副作用,2-5 mm, 2 mm,临床影响,沉积部位,口咽,大中小支气管,毛细支气管及肺泡,有效药物微粒,适用于直接进入系统循环的药物：如胰岛素,儿童重症哮喘,药物微粒大小对气道沉积及临床疗效的影响微粒

5、大小无临床效果,各种装置的适用年龄,儿童重症哮喘,各种装置的适用年龄种类适用年龄pMDI (气 雾 剂)9岁,哮喘持续状态,儿童重症哮喘,哮喘持续状态儿童重症哮喘,哮喘持续状态,哮喘呈急性重度发作 (PEFR50%预计值)对吸入2受体激动剂反应差（PEFR增加10%）持续时间长 (12小时以上),儿童重症哮喘,哮喘持续状态哮喘呈急性重度发作 (PEFR50%预计值),急性重症哮喘危及生命的哮喘发作、并且对常规治疗反应较差、需要急诊或住院治疗的哮喘。出现以下一种或多种症状心率、呼吸频率增快，语言断续或不能说话辅助呼吸肌运动动脉血氧饱和度 91%-92%奇脉（吸气时收缩压较呼气时降低20mmHg）

6、气峰流速(PEFR)或第1秒最大呼气量(FEV1)50%预测值,Eur Respir J. 2005 Nov;26(5):812-8.,儿童重症哮喘,急性重症哮喘Eur Respir J. 2005 Nov;2,病理基础,1. 严重的支气管痉挛 2. 过度的粘液分泌 3. 明显的粘膜水肿 4. 广泛的气道炎症 扭转这些因素是重症哮喘成功的关键,儿童重症哮喘,病理基础1. 严重的支气管痉挛儿童重症哮喘,诱发因素,1.长期用受体激动剂，未进行抗炎治疗2. 吸入大量的过敏物质3. 呼吸道合胞病毒或鼻病毒感染4. 强烈理化因子的激发5. 脱水引起气道分泌物干燥，痰栓阻塞气道6. 伴有各种并发症,儿童重

7、症哮喘,诱发因素1.长期用受体激动剂，未进行抗炎治疗儿童重症哮喘,高危因素,曾经有严重哮喘发作，需要气管插管和机械通气在过去1年，曾经因哮喘发作而住院或急症处理现在正在使用或刚停用口服糖皮质激素近期没有使用吸入性糖皮质激素过分依赖于吸入2受体激动剂,儿童重症哮喘,高危因素曾经有严重哮喘发作，需要气管插管和机械通气儿童重症,急重症哮喘的重要特征肺过度充气,过度充气,弹性回缩力,胸廓外向弹力,气流受限,声门狭窄,解剖因素,分泌物,粘膜水肿,动态压缩,儿童重症哮喘,急重症哮喘的重要特征肺过度充气过度充气弹性回缩力胸廓外向弹,临床类型,突发起病型3小时内出现严重哮喘发作主要为支气管痉挛，支扩药能迅速缓

8、解粘膜下大量中性粒细胞浸润，气道分泌物少触发因素：暴露高浓度过敏物或刺激物，使用受体阻滞剂缓慢起病型进行性气道壁炎症，分泌物聚积，支气管痉挛 未经适当治疗，伴感染、过敏、刺激物吸入,儿童重症哮喘,临床类型突发起病型儿童重症哮喘,儿童重症哮喘,儿童重症哮喘,血气分析,Stage1 气道阻塞 PaO2 PaCO2 pHStage2 V/Q比例失调 PaO2 PaCO2 pHStage3 肺泡通气下降 PaO2 PaCO2 pHStage4 呼吸衰竭 PaO2 PaCO2 pH,儿童重症哮喘,血气分析Stage1 气道阻塞 PaO2,儿童重症哮喘,儿童重症哮喘,wood 临床评分标准,项目 0分 1

9、分 2分1.PaO2(kPa)或 9.311.3 in air 8.7 kPa 为呼吸衰竭,儿童重症哮喘,wood 临床评分标准项目,呼吸微弱，面部青紫，不能平卧哮鸣音明显减弱或消失心动过缓或血压下降意识混乱或昏迷PEF低于最佳值的33%当PaCO2正常或升高，PaO260mmHg，且吸氧无明显改善，PH下降,致命性哮喘（危及生命的哮喘，life threatening asthma）,儿童重症哮喘,呼吸微弱，面部青紫，不能平卧致命性哮喘（危及生命的哮喘，l,脆性哮喘,脆性哮喘(brittle asthma,BA) 20年前已经提出该病,近年来受到广泛的重视Ayres和Miles等主张把BA分

10、为2类:I型脆性哮喘:积极治疗,仍有持续性大幅度PEF变异为特征的反复哮喘发作II型脆性哮喘:哮喘得到良好控制情况下,突然出现急性哮喘发作,儿童重症哮喘,脆性哮喘 脆性哮喘(brittle asthma,BA),1. 呼吸衰竭2. 自发性气胸3. 电解质紊乱与酸碱平衡4. 肺炎、肺不张或支气管扩张症5. 肺气肿、肺源性心脏病6.哮喘死亡的直接原因：心律失常、气道阻塞,并发症,儿童重症哮喘,1. 呼吸衰竭并发症儿童重症哮喘,哮喘危重状态的诊断和治疗2004,中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会中华儿科杂志编辑委员会,儿童重症哮喘,哮喘危重状态的诊断和治疗2004 中华医学会儿科学分会呼吸,氧疗

11、持续雾化吸入2受体激动剂静滴糖皮质激素如甲强龙静滴氨茶碱静脉滴注硫酸镁静脉2受体激动剂；肾上腺素雾化吸入抗胆碱药，口服白三烯拮抗剂维持水电解质和酸碱平衡（7.1），防治并发症和病情恶化缺氧不能纠正，出现酸血症，进行机械通气,治疗方法,32,儿童重症哮喘,氧疗治疗方法32儿童重症哮喘,儿童重症哮喘,儿童重症哮喘,初始病情评估病史、体检、检查结果 ( 听诊、辅助呼吸肌的活动、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、氧饱和度、动脉血气分析和其它检查 ),起始治疗吸入短效2激动剂，通常采用雾化法，每20 min 吸入一个剂量，共1 h吸氧使氧饱和度90% (儿童95%)若症状不能迅速缓解，或患者最近已服用糖

12、皮质激素，或急性发作的症状严重， 可全身用糖皮质激素禁忌使用镇静药,再次病情评估需要时重复体检、PEF、氧饱和度等,儿童重症哮喘,初始病情评估起始治疗再次病情评估儿童重症哮喘,中度发作 PEF为预计值或个人最佳值的60%80% 体检：中等度症状、辅助呼吸肌活动 每60 min雾化吸入2激动剂和抗胆碱能药物 考虑使用糖皮质激素 持续治疗13 h，病情有所改善,严重发作 PEF预计值或个人最佳值的60% 体检：静息时症状严重，三凹征 病史：高危患者 起始治疗没有改善 雾化吸入2激动剂和抗胆碱能药物 氧疗 全身糖皮质激素治疗 考虑静脉使用茶碱类药物 考虑静脉使用2激动剂 考虑静脉使用镁剂,疗效良好

13、末次治疗后疗效维持60 min 体检：正常 PEF70% 没有呼吸窘迫 氧饱和度90% (儿童95%),12 h内疗效不完全 病史：高危患者 体检：症状轻中度 PEF70% 氧饱和度没有改善,1 h内疗效差 病史：高危患者 体检：症状严重，嗜睡，意识模糊 PEF45 mmHg PaO260 mmHg,儿童重症哮喘,中度发作严重发作疗效良好12 h内疗效不完全1 h内疗效差,离院 继续吸入2激动剂治疗 多数患者可以考虑口服糖 皮质激素 患者的教育： 正确服用药物 检查活动计划 密切进行医学随访,住院治疗（高危）雾化吸入2激动剂，或联合 抗胆碱能药物 全身使用糖皮质激素 氧疗 可考虑静脉使用茶碱类

14、药物 检测PEF、氧饱和度、脉搏、 血茶碱浓度,住重症监护病房联合雾化吸入2激动剂和 抗胆碱能药物 静脉使用糖皮质激素 考虑静脉注射2激动剂 考虑静脉使用茶碱类药物 氧疗,必要时进行插管和机械 通气,出院 如果PEF预计值或个人最佳值的60%, 并用口服或吸入药物维持,住重症监护病房 如果612 h内无改善，则转入ICU,改善,没有改善,儿童重症哮喘,离院住院治疗（高危）住重症监护病房出院住重症监护病房改善没有,1. 喷雾吸入短效受体机动剂， 第一小时每20分钟吸入1次2. 吸氧，保持 PaO2 60 mmHg或SaO2 95%以上3. 静脉用糖皮质激素 无即刻反应 近期口服糖皮质激素 病情严

15、重4. 禁用镇静药物,初始治疗,儿童重症哮喘,1. 喷雾吸入短效受体机动剂，初始治疗儿童重症哮喘,第1小时每20分钟一次，连用3次，然后每小时一次,根据喘息，逐渐延长用药间隔。 保持心率180次/分，无室性异位节律发生 反复用药时要监测心血管功能和血钾；,吸入2受体激动剂,儿童重症哮喘,第1小时每20分钟一次，连用3次，吸入2受体激动剂儿童重,吸入支气管舒张剂：最有效的第一线缓解治疗,353025201510 5 0,012345678时间(小时),FEV1改善率%,联合用药沙丁胺醇异丙托溴铵,儿童重症哮喘,吸入支气管舒张剂：最有效的第一线缓解治疗350123,儿童重症哮喘,儿童重症哮喘,喷射

16、性雾化吸入用药,儿童重症哮喘,喷射性雾化吸入用药 药物药品名英文名剂型用法糖皮质激素受,肾上腺素皮下注射,无条件吸入型2受体激动剂，或对吸入速效2受体激动剂效果不佳药物剂量：每次皮下注射1：1000肾上腺素0.01ml/kg，儿童最大不超过0.3ml/次。必要时每20分钟一次，不能超过3次预防心血管等不良反应的发生,儿童重症哮喘,肾上腺素皮下注射无条件吸入型2受体激动剂，或对吸入速效2,吸氧,3050%氧浓度，湿化维持 PaO2 60 mmHg， SaO2 95%研究表明：无慢性疾病的哮喘，高氧不会导致呼吸抑制,儿童重症哮喘,吸氧3050%氧浓度，湿化儿童重症哮喘,甲基强的松龙 ：第一次剂量2

17、mg/kg， 然后每6小时1次，每次1mg/kg；氢化可的松 ：每次4-8 mg/kg, 每6-8小时1次 地塞米松（不首选）：每次0.2-0.3 mg/kg, 每6-8小时1次 病情缓解后静脉用糖皮质激素应逐渐减量， 继而改用吸入普米克令舒 每天0.51 mg,应用糖皮质激素,儿童重症哮喘,甲基强的松龙 ：第一次剂量2mg/kg，应用糖皮质激素儿童,全身激素的应用指征,重症哮喘或持续状态 大剂量冲击近期内曾用激素 再复发慢性反复发作，其它药已足量 （重度慢性反复发作）喘息发作，其它药物应用受限脆性哮喘，季节性哮喘？5-7天应激状态（预防肾上腺功能不全）2-3天协助诊断 7-14天开始治疗时增

18、强疗效，加速缓解近期症状加重,5-7天,口服，qd,儿童重症哮喘,全身激素的应用指征重症哮喘或持续状态,其它,1). 保持呼吸道湿润 补液,生理维持量1-1 .5倍,PH 7.1 避免环境过分干燥2).控制感染 气道分泌物增加、环境条件差 支原体、衣原体感染诱发哮喘 大量糖皮质激素应用 用抗菌素有一定的合理性3).禁用镇静药物,儿童重症哮喘,其它1). 保持呼吸道湿润儿童重症哮喘,用于吸入无效的危重患儿，副作用大，现已少用 特布他林： 负荷量 10 g/kg 维持量 0.1 g/kg.min 直至出现疗效或副作用 异丙肾上腺素： 首剂 0.1 g/kg 以 0.1 g/kg.min 为单位逐渐

19、加量 调整至出现疗效或副作用 最大量 1 g/kg.min,静脉用受体激动剂,儿童重症哮喘,用于吸入无效的危重患儿，副作用大，现已少用静脉用受体激动剂,静注：每次24mg/kg + 25%GS 静脉推注 Q68h，速度0.2 mg/kg/min 静滴：负荷量 46 mg/kg，30分钟内滴入 维持量 每小时 0.61 mg/kg. 静滴,茶碱类药物,儿童重症哮喘,茶碱类药物儿童重症哮喘,抑制钙离子介导的平滑肌收缩，扩张支气管用于6岁以上，对其他平喘治疗无效的患儿MgSO4：每次 25mg/kg + NS 100ml Ivgtt 2030分钟 可出现低血压、心动过缓、面色潮红等副作用,硫酸镁,儿

20、童重症哮喘,抑制钙离子介导的平滑肌收缩，扩张支气管硫酸镁儿童重症哮喘,机械通气指征：1.持续严重的呼吸困难，哮鸣音和呼吸音明显减弱2.呼吸肌极度疲劳3. 血气分析： PaO2 6.65 kPa (50mmHg)4.有并发征：气胸，纵膈气肿等,机械通气,危重症哮喘住院病死率3%，收入ICU者稍高30%需要气管插管和机械通气，病死率大约8%,儿童重症哮喘,机械通气指征：机械通气危重症哮喘住院病死率3%，收入ICU,51,功能残气量（FRC）增高，产生auto-PEEP,产生auto-PEEP,儿童重症哮喘,51功能残气量（FRC）增高，产生auto-PEEP产生au,52,儿童重症哮喘,52儿童重

21、症哮喘,呼吸肌疲劳肺顺应性下降V/Q 比例下降低氧血症和CO2特征变化酸碱严重失衡和气道失液左右心功能受损,主要病理生理,53,儿童重症哮喘,呼吸肌疲劳主要病理生理53儿童重症哮喘,减少呼吸做功防止呼吸肌疲劳加重，减轻氧耗增加通气，改善CO2排除和氧气吸入清除分泌物,机械通气的目的,54,儿童重症哮喘,减少呼吸做功机械通气的目的54儿童重症哮喘,对哮喘药物治疗反应不佳，出现高碳酸血症不需要气管插管无神志障碍,NIPPV适应证,55,儿童重症哮喘,对哮喘药物治疗反应不佳，出现高碳酸血症NIPPV适应证55,56,儿童重症哮喘,56儿童重症哮喘,扩张支气管，降低气道阻力，7cm H2O PEEP

22、i可使小支气管直径增加1 mm，中等大小支气管扩张2mm，明显减轻气道阻力萎陷的肺泡重新扩张并促进分泌物排出呼吸肌得到休息，抵消PEEPi ，减少呼吸功减轻了胸内负压过度波动对血流动力学的不良影响应注意高PEEPi与支气管痉挛肺过度充气相关，应避免过高的吸气压,治疗作用,57,儿童重症哮喘,扩张支气管，降低气道阻力，7cm H2O PEEP i可使小,主要在全身情况恶化，心功能受损，呼吸心跳骤停、呼吸抑制、意识障碍,有创呼吸适应症,58,1、严重的呼吸困难或呼吸暂停；2、呼吸音减低到几乎听不到哮鸣音及呼吸音；3、因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限；4、意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷；5、吸

23、氧状态下紫绀进行性加重；6、PaCO265mmHg,儿童重症哮喘,主要在全身情况恶化，心功能受损，呼吸心跳骤停、呼吸抑制、意识,气管导管口径应大控制性低通气：吸气峰压和平台压应尽可能低，潮气量(8-10ml/kg)，允许性高碳酸呼吸频率慢，吸呼比1:2-3，保证足够的呼气时间积极湿化气道预防呼吸性碱中毒，防止心律失常等,机械通气事项,59,儿童重症哮喘,气管导管口径应大机械通气事项59儿童重症哮喘,动态过度充气(DHI),60,陷闭的气量(Vtrap) + 潮气量(Vt) = 高于功能残气量的吸气末肺容量(VEI),儿童重症哮喘,动态过度充气(DHI)60陷闭的气量(Vtrap) + 潮气,动

24、态过度充气的恶性循环,61,儿童重症哮喘,动态过度充气的恶性循环61儿童重症哮喘,CPAP/PEEP对抗auto-PEEP消除吸气肌所增加的呼吸做功缩短吸气时间，减少Ti/Ttot扩张萎陷的气道和肺泡一般PEEP小于15cmH2O,呼气末正压通气,62,儿童重症哮喘,CPAP/PEEP呼气末正压通气62儿童重症哮喘,应用镇静剂，甚至肌松剂，消除患者自主呼吸，保持镇静注意气道湿化和分泌物清除,镇静肌松剂,63,儿童重症哮喘,应用镇静剂，甚至肌松剂，消除患者自主呼吸，保持镇静镇静肌松剂,琥珀胆碱、罗库溴铵,芬太尼,异丙芬、氯胺酮,机械通气的镇静和肌肉松弛,儿童重症哮喘,肌松剂阿片类药物镇静剂 琥珀胆碱、罗库溴铵芬太尼异丙芬、氯胺,减轻过度通气的方法,儿童重症哮喘,1234吸痰、扩张支气管等降低气道阻力设置PEEPp小于PE,