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1、全科医学概论,第八章 社区慢性病管理,全科医学概论第八章 社区慢性病管理,学习目标,学习目标掌握慢性病的概念熟悉慢性病的特点了解慢性病的社会危害,概述,社区慢性病管理规范,常见慢性病的社区管理规范,01,02,03,目录CONTENTS,概述社区慢性病管理规范 常见慢性病的社区管理规,01,PART ONE,概述,01 PART ONE概述,一、慢性病的概念及特点,（一）概念慢性病是一组潜伏时间长，一旦发病不能自愈的，且很难治愈的非传染性疾病。,（二）特点 患病率高，而知晓率、治疗率、控制率低； 临床治疗效果较差，预后不好，并发症发病率高、致残率高、死亡率高； 病程迁延持久，是终身性疾病，需要
2、长期管理； 病因、病情复杂，具有个体化的特点； 诊断治疗的费用较高，治疗的成本效益较差，对卫生服务利用的需求高； 缺乏特效的治愈手段； 潜伏期长，过程缓慢，起病隐蔽，初起无典型的症状或症状不明显； 健康损害和社会危害严重。,一、慢性病的概念及特点（一）概念（二）特点,一、慢性病的概念及特点,慢性病与急性传染性疾病的比较,（二）特点,区别点慢性病急性传染病病因病因不甚明确有特异的生物学病因病因,二、慢性病的流行概况及社会危害,（一）慢性病的流行情况,我国慢性非传染性疾病的发病与流行有以下几个特点：,在总死亡率中占绝大部分,1,发病人数多，发病增长速度较快,2,主要危险因素的暴露水平不断提高,3,
3、（二）慢性病的社会危害,严重危害人群健康,1,加重经济负担,2,二、慢性病的流行概况及社会危害（一）慢性病的流行情况我国慢性,02,PART TWO,社区慢性病管理规范,02 PART TWO社区慢性病管理规范,一、慢性病管理的目标, 通过高危人群和患者的早期发现、随访管理，对患者进行规范化治疗与行为干预，控制和稳定病情，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量。, 通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，减少人群中慢性病发生和发展的危险因素，控制慢性病发病率和死亡率的上升趋势。,一、慢性病管理的目标 通过高危人群和患者的早期发现、随访管,二、慢性病管理的基本步骤,（一）确定管理对象,1. 患者的
4、发现和检出,2. 建档,实行门诊35岁以上首诊患者免费测血压；门诊诊疗及双向转诊中发现患者；进行社区卫生调查和专项筛查；周期性健康体检等。,对确诊的慢性病患者及时建立健康档案，健康档案的内容除一般性项目外，还应针对慢性病的具体病种设定相应的监测项目。,二、慢性病管理的基本步骤（一）确定管理对象1. 患者的发现和,二、慢性病管理的基本步骤,（二）危险因素评估及干预,2建议（Advice）二、慢性病管理的基本步骤1评价（Acc,二、慢性病管理的基本步骤,（二）危险因素评估及干预,5随访（Arrange）二、慢性病管理的基本步骤4支持（As,了解患者病情，评估治疗情况,了解慢性病治疗的效果，包括非药
5、物治疗和药物治疗的执行情况,相关指标的检查和监测,高危人群定期体检，及早发现患者,健康教育和患者自我管理指导,二、慢性病管理的基本步骤,（三）随访管理和转诊,慢性病随访的内容,了解患者病情，评估治疗情况了解慢性病治疗的效果，包括非药物治,需要获得专科、专用设备的诊断治疗,并发症的出现使诊断和治疗变得复杂化，需要进一步明确诊断和确定治疗方案,缺乏相应治疗药物,出于患者或家属的焦虑或压力，到相应专家处证实全科医生的诊断和治疗方案,缺乏实验室或仪器设备检查,借专家之口向不遵医嘱的患者施加权威影响，使其配合治疗,二、慢性病管理的基本步骤,（三）随访管理和转诊,慢性病患者应及时转到相应的上级医疗机构的情
6、况,需要获得专科、专用设备的诊断治疗并发症的出现使诊断和治疗变得,三、慢性病管理的基本策略,三、慢性病管理的基本策略（一）干预（二）教育,四、慢性病管理的评估,四、慢性病管理的评估（一）过程评估（二）效果评估,03,PART THREE,常见慢性病的社区管理规范,03 PART THREE常见慢性病的社区管理规范,一、高血压社区管理规范,（一）高血压的定义与分类,中国高血压防治指南（2005年修订版）中高血压定义和分类,类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压1308,一、高血压社区管理规范,（二）高血压的危险分级,高血压危险分层,一、高血压社区管理规范（二）高血压的危险分级其他危险因
7、素和病,（二）高血压的危险分级,01,02,03,一、高血压社区管理规范,高危及很高危患者,无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素进行药物治疗。,中危患者,先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。,低危患者,观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。,（二）高血压的危险分级010203一、高血压社区管理规范高危,一、高血压社区管理规范,（三）高血压发病的危险因素,01,02,03,04,体重超重和肥胖,饮酒,膳食高钠盐,其他危险因素,一、高血压社区管理规范（三）高血压发病的危险因素010203,一、高血压社区管理规范,（四）高血压的社
8、区管理,一、高血压社区管理规范1. 确定管理对象2. 建档（四）高血,01,02,03,04,一、高血压社区管理规范,根据患者血压级别和其他危险因素情况，进行患者危险分层，实行分级管理。,对患者进行临床评估，确定管理级别，制定个体化规范治疗和随访管理方案。,进行健康教育和患者自我管理的指导。,监测患者的血压、各种危险因素和临床情况的改变及观察疗效并进行随访记录。,（四）高血压的社区管理,3. 随访,（1）随访目的,01020304一、高血压社区管理规范根据患者血压级别和其他,一、高血压社区管理规范,（四）高血压的社区管理,血压动态情况,健康行为改变情况,药物治疗情况,督促患者定期去医院检查,3
9、. 随访,（2）随访内容,一、高血压社区管理规范（四）高血压的社区管理血压动态,一、高血压社区管理规范,（四）高血压的社区管理,3. 随访,（3）随访管理要求,一、高血压社区管理规范（四）高血压的社区管理3. 随访（3）,一、高血压社区管理规范,A,适用于定期去社区卫生服务机构就诊的患者。全科医生利用患者就诊时开展患者管理。,门诊随访管理,C,适用于卫生资源不很充裕的社区。全科医生可通过在社区设立高血压俱乐部或高血压管理学校等各种形式开展患者群体管理。,社区群体随访管理,B,适用于卫生资源比较充裕的社区。全科医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理。,社区个体随访管理,（四）高血压的社区管理
10、,3. 随访,（4）随访管理形式,一、高血压社区管理规范A适用于定期去社区卫生服务机构就诊的患,一、高血压社区管理规范,全年有3/4以上时间血压记录在140/90 mmHg以下（9个月）。,优良,全年有1/2以上时间血压记录在140/90 mmHg以下（69个月）。,尚可,全年有1/2或以下时间血压记录在140/90 mmHg以下（6个月）。,不良,（四）高血压的社区管理,4. 管理效果评估,一、高血压社区管理规范全年有3/4以上时间血压记录在140/,患者，男，66岁，因近一段时间血压控制不好前来全科医生处就诊。该患者1年前被诊断为高血压，但一直未规范治疗，间断服用复方利血平片。患者平时吸烟
11、，每天1包，运动较少，口味偏咸，母亲有高血压病史，测量血压170/100 mmHg，身高172 cm，体重78 kg请思考：（1）如果你是医生，请问还应补充哪些问诊内容？该患者还应做哪些方面的检查？（2）如果该患者的其他问诊和检查均未发现异常，请就以上信息给患者制定健康教育内容和随访及干预方案。,一、高血压社区管理规范,患者，男，66岁，因近一段时间血压控制不好前来全科医生处就诊,社区初诊的高血压患者,多次测量血压水平达三级需要进一步评估治疗合并靶器官损害需要进一步评估治疗高血压急症怀疑继发性高血压妊娠和哺乳期妇女,在社区随访的高血压患者,采用2种以上降压药物规律治疗，血压仍然不达标血压控制平
12、稳的患者，再度出现血压升高并难以控制血压波动较大，临床处理有困难随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重患者服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难,一、高血压社区管理规范,（五）高血压患者的转诊,有以下情况之一的患者，应由基层医疗卫生机构转至二级及以上医院进行治疗。,社区初诊的高血压患者多次测量血压水平达三级需要进一步评估治疗,一、高血压社区管理规范,（六）高血压的治疗,1. 高血压的治疗目的、原则和目标,一、高血压社区管理规范目的原则目标（六）高血压的治疗1. 高,非药物治疗,针对高血压患者和高危个体存在的可控制危险因素，指导患者和高
13、危个体采取相应的健康措施。非药物治疗的方法主要包括减轻体重、合理膳食、限制钠盐摄入、增加体力活动、戒烟限酒等。,药物治疗,临床常用降压药物包括利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）五大类。,一、高血压社区管理规范,（六）高血压的治疗,2. 高血压的治疗方法,非药物治疗针对高血压患者和高危个体存在的可控制危险因素，指导,糖尿病是由多种病因引起的代谢紊乱，其特点是慢性高血糖，伴有胰岛素分泌不足和（或）作用障碍，导致糖类、脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成多种器官的慢性损伤、功能障碍及衰竭。糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其他
14、特殊类型的糖尿病。,二、糖尿病社区管理规范,（一）糖尿病的定义与诊断,1. 定义,糖尿病是由多种病因引起的代谢紊乱，其特点是慢性高血糖，伴有胰,糖尿病的诊断主要依据血糖浓度的测定，尿糖测定仅供诊断参考。 有典型糖尿病症状（多尿、多饮和无法解释的体重降低），且任何时候血糖浓度11.1 mmol/L（200 mg/dl）。 空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L（126 mg/dl），空腹是指无热量摄入至少8小时。 糖耐量试验（OGTT）中，葡萄糖负荷（75 g无水葡萄糖）后2小时血糖11.1 mmol/L（200 mg/dl）。,二、糖尿病社区管理规范,（一）糖尿病的定义与诊断,2. 诊断标准,
15、糖尿病的诊断主要依据血糖浓度的测定，尿糖测定仅供诊断参考。,二、糖尿病社区管理规范,（一）糖尿病的定义与诊断,2. 诊断标准,糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准,二、糖尿病社区管理规范（一）糖尿病的定义与诊断2. 诊断标准,遗传因素,早期营养不良,01,05,肥胖（或超重）,糖耐量损害,02,06,摄食过多,胰岛素抵抗,03,07,体力活动不足,社会经济状况,04,08,二、糖尿病社区管理规范,（二）糖尿病的危险因素,遗传因素早期营养不良0105肥胖（或超重）糖耐量损害0206,二、糖尿病社区管理规范,（三）糖尿病的社区管理,二、糖尿病社区管理规范1. 确定管理对象2. 建档（三）糖尿,3. 糖
16、尿病患者的随访管理（1）目的, 对患者进行病情监测，定期为患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题并采取适当的干预措施。, 根据对患者制定的个体管理计划实施干预和管理，进行非药物和药物治疗，帮助患者建立自我管理，视病情发展进行转诊帮助，实现连续、动态管理。,3. 糖尿病患者的随访管理 对患者进行病情监测，定期为患者,二、糖尿病社区管理规范,了解患者病情，评估治疗情况。,了解行为改变情况，调整非药物治疗方案。,了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。,督促患者定期化验检查,进行患者自我管理技能指导，了解、检查患者自我管理的情况。,01,02,03,04,05,（三）糖尿病的
17、社区管理,3. 糖尿病患者的随访管理,（2）随访内容,二、糖尿病社区管理规范了解患者病情，了解行为改变情况，了解患,二、糖尿病社区管理规范,（三）糖尿病的社区管理,3. 糖尿病患者的随访管理,（3）随访管理要求,糖尿病患者分类管理随访内容与频度,二、糖尿病社区管理规范（三）糖尿病的社区管理3. 糖尿病患者,二、糖尿病社区管理规范,糖尿病患者分类管理随访内容与频度（续表）,内容常规管理强化管理临床监测指标血糖每2周1次每周至少2天测,二、糖尿病社区管理规范,初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。,糖尿病患者为儿童或年轻人（年龄25岁）。,妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。,糖尿病急性并发症：严重低血糖
18、或高血糖伴或不伴有意识障碍。,反复发生低血糖者。,血糖、血压、血脂长期治疗（36个月）不达标者。,01,02,03,04,05,06,（四）糖尿病患者的转诊,符合下列条件之一的患者，应由基层医疗卫生服务机构转到二级及以上医院治疗。,二、糖尿病社区管理规范010203040506（四）糖尿病患,二、糖尿病社区管理规范,糖尿病慢性并发症的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。,糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者。,血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。,出现严重降糖药物不良反应难以处理者。,明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行1次全面评估。,
19、医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时。,07,08,09,10,11,12,（四）糖尿病患者的转诊,二、糖尿病社区管理规范070809101112（四）糖尿病患,二、糖尿病社区管理规范,（五）糖尿病的治疗,1. 糖尿病的治疗目的与目标,二、糖尿病社区管理规范目的目标（五）糖尿病的治疗1. 糖尿病,二、糖尿病社区管理规范,（五）糖尿病的治疗,2. 糖尿病的治疗方法,二、糖尿病社区管理规范（五）糖尿病的治疗2. 糖尿病的治疗方,二、糖尿病社区管理规范,（五）糖尿病的治疗,2. 糖尿病的治疗方法,二、糖尿病社区管理规范（五）糖尿病的治疗2. 糖尿病的治疗方,慢性阻塞性肺疾病（又称慢阻肺，简称
20、COPD）是指由慢性支气管炎或肺气肿所致的以气流阻塞为特征的，呈反复发作、病情不断恶化，最终常常发展为肺心病甚至发展为呼吸衰竭的一组慢性肺部疾病。,三、慢性阻塞性肺疾病社区管理规范,（一）慢性阻塞性肺疾病的定义,慢性阻塞性肺疾病（又称慢阻肺，简称COPD）是指由慢性支气管,三、慢性阻塞性肺疾病社区管理规范,（二）慢性阻塞性肺疾病的主要危险因素,三、慢性阻塞性肺疾病社区管理规范1. 个体因素2. 环境因素,三、慢性阻塞性肺疾病社区管理规范,（三）慢性阻塞性肺疾病的社区管理,三、慢性阻塞性肺疾病社区管理规范1. 确定管理对象2. 建档,1,2,3,4,5,6,7,信息交流，提供良好生活方式和规范治
21、疗的指导。,制定健康计划，实施健康指导，提供健康服务。,督促规范药物治疗。,记录患者的症状、危险因素和临床情况的改变。,知识技能传授。,观察病情变化情况，指导患者自我监测并记录。,督促患者定期化验检查。,三、慢性阻塞性肺疾病社区管理规范,（三）慢性阻塞性肺疾病的社区管理,3. COPD患者的随访管理,1234567信息交流，提供良好生活方式和规范治疗的指导。制,稳定期COPD的防治要立足于社区医院。对急性发作、病情严重的COPD患者，应由社区医院将患者转诊到相应的三级医院，经治疗病情稳定后再转到社区医院，继续进行治疗、康复、管理。,三、慢性阻塞性肺疾病社区管理规范,（四）COPD患者的转诊,稳
22、定期COPD的防治要立足于社区医院。对急性发作、病情严重的,减轻当前症状，包括缓解症状、改善运动耐量和改善健康状况；降低未来风险，包括防止疾病进展、防止和治疗急性加重和减少病死率。,三、慢性阻塞性肺疾病社区管理规范,（五）COPD的治疗,1. COPD的治疗目标,减轻当前症状，包括缓解症状、改善运动耐量和改善健康状况；降低,三、慢性阻塞性肺疾病社区管理规范,（五）COPD的治疗,2. COPD的治疗方法,三、慢性阻塞性肺疾病社区管理规范（1）教育与管理（2）控制职,三、慢性阻塞性肺疾病社区管理规范,（五）COPD的治疗,2. COPD的治疗方法,三、慢性阻塞性肺疾病社区管理规范（3）药物治疗（4）氧疗（五,思考题,1简述慢性病的概念及特点。2简述慢性病管理的基本步骤。3如何对高血压患者进行社区管理？,思考题1简述慢性病的概念及特点。,Thank You !,Thank You !,
