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1、外科护理学第三章,外科休克病人的护理,外科护理学第三章外科休克病人的,休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，有效循环血量锐减、微循环灌注不足、细胞缺氧，以及各重要器官功能代谢紊乱的一种危急的临床综合征。,有效循环血量锐减，以及由此引起的急性微循环灌流不足、细胞代谢紊乱和全身重要脏器功能障碍，是各类休克的共同病理生理改变。,（一）微循环的变化,微循环收缩期,1,3,2,微循环扩张期,微循环衰竭期,微循环的组成各器官、组织的结构和功能不同，微循环的结构也不同。典型的微循环由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通血毛细血管（或称直捷通路）、动-静脉吻合支和微静脉等部分组成。,休克是机体受到
2、强烈的致病因素侵袭后，有效循环血量锐减、微循环,（二）代谢变化,01,细胞氧供减少，乳酸生成增多，可引起代谢性酸中毒。,02,机体应激状态下，蛋白和脂肪分解代谢增强；糖异生导致血糖水平升高。,03,细胞膜上离子泵功能障碍，导致血钠降低、血钾升高；溶酶体膜破坏释放许多细胞自溶和组织损伤的水解酶，可加重休克。,04,炎症介质释放和缺血再灌注损伤可导致： 血管通透性改变，细胞聚集及血管内凝血，引发微循环障碍； 抑制心肌收缩性，影响心肌功能； 代谢效应，如激发分解代谢等； 细胞毒性作用，如对细胞壁、核酸等有直接破坏作用。,（二）代谢变化病理生理01细胞氧供减少，乳酸生成增多，可引起,（三）内脏器官的继
3、发性损害,01,02,03,肺,缺氧可使肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮受损。内皮细胞损伤导致血管壁通透性增加而使肺间质水肿；肺泡上皮细胞受损后使肺泡表面活性物质减少，肺泡表面张力升高，继发肺泡萎缩并出现局限性肺不张。最终可导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。,肾,由于肾血管收缩，肾血流量减少，肾小球滤过率降低而发生少尿。此时，肾内血流重新分布，主要转向髓质，导致皮质区血流锐减，肾小管上皮细胞大量变性、坏死，引起急性肾衰竭（ARF）。,脑,脑灌注压和血流量下降导致脑缺氧。缺血和酸中毒会引起血管通透性增高、脑细胞肿胀而导致颅内压增高。,（三）内脏器官的继发性损害病理生理010203 肺缺氧可使肺,0
4、4,05,06,心,冠状动脉血流减少，心肌缺血和酸中毒，心肌微循环内血栓形成，引起局灶性心肌坏死；心肌受缺血-再灌注损伤，电解质异常，可导致心力衰竭。,胃肠道,胃肠黏膜因灌注不足而遭受缺氧性损伤；胃肠黏膜细胞因缺血-再灌注损伤，可出现胃应激性溃疡和肠源性感染。,肝,肝缺血、缺氧性损伤，可破坏肝的合成与代谢功能，导致肝功能衰竭。,040506 心冠状动脉血流减少，心肌缺血和酸中毒，心肌微循,低血容量性休克,心源性休克,神经源性休克,过敏性休克,感染性休克,休克按病因的分类：,病因分类 低血容量性休克0102 心源性休克03 神经源性休,（一）健康史,了解病人有无外伤大出血病史以及肠梗阻、严重腹泻
5、、大面积烧伤渗液等大量失液史，是否存在严重的局部感染或脓毒症，发病以来是否进行了补液等治疗干预；询问病人有无心血管疾病、糖尿病、严重低蛋白血症及慢性肝肾疾病等。,（二）身体状况,临床表现为： 神志清楚，精神紧张伴有兴奋或烦躁不安； 面色苍白，四肢湿冷； 脉搏加快，舒张压升高，脉压较小，呼吸增快； 尿量减少。此期若处理得当，休克可很快得到纠正。否则，病情继续发展，进入抑制期。,病人身体状况可分为2期，即休克代偿期和休克抑制期。,1休克代偿期,护理评估（一）健康史了解病人有无外伤大出血病史以及肠梗阻、严,临床表现为： 反应迟钝，神志淡漠，甚至出现意识模糊或昏迷； 皮肤和黏膜发绀或紫斑，四肢厥冷；
6、脉搏细数或摸不清，血压进行性下降或测不到； 尿量减少甚至无尿。此期还可出现代谢性酸中毒、急性呼吸窘迫综合征等。,休克病人的“2期”可以分为“3度”，即轻度、中度、重度。课本P36，表3-1详细所示。,（三）心理社会状况,因休克起病急、病情危重，监护仪器设备及抢救措施繁多，病人及其家属易感到死亡威胁，从而出现焦虑或恐惧情绪。,2休克抑制期,临床表现为： 反应迟钝，神志淡漠，甚至出现意识模糊或昏迷；,（四）辅助检查,01,血、尿和便常规,02,动脉血气分析,03,中心静脉压,04,肺毛细血管楔压,05,动脉血乳酸盐测定,06,其他,（五）治疗的要点及反应,积极治疗原发病，去除病因，尽快恢复有效循环
7、血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功能，恢复正常代谢，保护重要器官功能，预防多器官功能障碍综合征（MODS）。,护理评估（四）辅助检查01 血、尿和便常规02 动脉血气分析,（1）体液不足：与大量失血、失液有关。（2）气体交换受损：与有效循环血量锐减、缺氧、呼吸形态改变有关。（3）体温调节无效：与感染、组织灌注不足有关。（4）潜在并发症：压疮、感染、多器官功能障碍综合征等。,（1）病人体液失衡得到改善，生命体征平稳。（2）病人组织灌注量得到改善，呼吸道畅通，呼吸平稳。（3）病人血气分析结果维持在正常范围内。（4）病人无感染表现，恐惧感减轻或消除，情绪稳定，未发生意外损伤。,护理诊断及
8、合作性问题（1）体液不足：与大量失血、失液有关。护,（一）急救护理,1,2,4,3,护理措施（一）急救护理 保持呼吸道通畅 采取平卧位或抗休克体,（二）一般护理,1,2,4,3,护理措施（二）一般护理 休息与体位 保持呼吸道通畅 维持正常,（三）病情观察,（1）观察病人的意识状态；（2）观察病人的生命特征，包括血压、脉搏、呼吸、体温；（3）观察病人的皮肤色泽和肢端温度；（4）观察病人的尿量；（5）定时给病人做辅助动态监测。,（三）病情观察护理措施（1）观察病人的意识状态；,（四）治疗配合,1扩容护理,扩容是指运用输液、输血等方法使休克病人的有效循环血量迅速恢复，这是治疗休克最基本也是最有效的措
9、施。护理内容：（1）建立静脉通路;（2）合理补液;,2应用血管活性药物的护理,（1）使用血管活性药物时，应从低浓度、慢速度开始，并注意监测血压的变化。（2）血管扩张药物必须在补足血容量的基础上使用。（3）静脉滴注缩血管药物时，切忌漏到皮下，一旦发现注射部位红、肿、痛，应立即 拔针，更换注射部位，并迅速对患处予以普鲁卡因或扩血管药局部封闭。,休克病人用血管活性药物时应遵照医嘱给药并注意以下几点：,（四）治疗配合护理措施1扩容护理扩容是指运用输液、输血等方,3纠正代谢紊乱的护理,（1）休克病人大多伴随酸中毒，一般补液扩容即可缓解，严重者补充碱性溶液。（2）使用糖皮质激素来调节休克病人的应激反应。（
10、3）用三磷腺苷-氯化镁（ATP-MgCl2）、辅酶A、细胞色素C等药物，改善细胞代谢。,4维护重要器官的功能,（1）保持病人呼吸通畅和吸氧，维护肺功能。（2）对于休克合并心力衰竭、急性肺水肿的病人，可遵医嘱用药，以增强心肌收缩功能。（3）对于休克尿少的病人，遵医嘱在积极扩容的基础上使用利尿剂，以预防急性肾衰竭。,3纠正代谢紊乱的护理护理措施（1）休克病人大多伴随酸中毒，,5防治感染,（1）严格按照无菌操作技术原则执行各项护理操作；（2）遵医嘱合理应用有效的抗菌药；（3）避免医源性感染；（4）加强口腔和呼吸道护理，以防肺部感染；（5）加强留置尿管的护理，预防泌尿道感染；（6）对于有创面或伤口的病
11、人，应注意及时换药， 保持创面或伤口清洁干燥。,休克时，防治感染应做到以下几点：,5防治感染护理措施（1）严格按照无菌操作技术原则执行各项护,（五）心理护理,多安慰病人或其家属，及时与之沟通并进行心理疏导，稳定病人或家属的情绪，帮助其树立战胜疾病的信心；适当地向病人或家属说明病情变化情况及治疗方法，给予其心理支持，使其能较好地配合治疗与护理。,（六）健康指导,指导病人加强自我保护，避免损伤或其他意外伤害；介绍意外损伤后的初步处理和自救知识，如骨折妥善固定、伤处加压包扎止血等；告知发生高热或感染时应及时到医院就诊，避免延误诊治。,（五）心理护理护理措施多安慰病人或其家属，及时与之沟通并进行,（1）病人体液失衡是否得到改善，生命体征是否平稳。（2）病人组织灌注量是否得到改善，呼吸道是否畅通，呼吸是否平稳。（3）病人血气分析结果是否维持在正常范围内。（4）病人有无感染表现，恐惧感是否减轻或消除，情绪是否稳定，有无发生意外损伤。,护理评价,外科护理学第三章课件,
