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1、意识障碍及原因,西安医学院第二附属医院神经内科高影,急诊医学急性意识障碍,意识障碍及原因西安医学院第二附属医院神经内科急诊医学,意识障碍的概念,意识：意识是指个体对外界环境，自身状况以及它们互相联系的确认。意识活动包括觉醒和意识内容两方面，前者指与睡眠呈周期性交替的清醒状态，后者是指感知，思维，记忆，注意，智能，情感和意志活动等心理过程。目前研究认为各种感觉冲动经特异性上行投射系统传导，途径脑干时发出侧支至脑干网状结构，再经由上行网状激活系统，上传冲动激活大脑皮质，维持觉醒状态。上行网状激活系统和大脑皮质的广泛损害可,急诊医学急性意识障碍,意识障碍的概念意识：意识是指个体对外界环境，自身状况以
2、及它们,意识障碍的概念,导致不同程度觉醒水平的障碍，而意识内容变化则主要由于大脑皮质病变造成。意识障碍：患者意识觉醒状态和意识内容的改变都可称为意识障碍。,急诊医学急性意识障碍,意识障碍的概念导致不同程度觉醒水平的障碍，而意识内容变化则主,觉醒程度的分类及其临床表现(1),急诊医学急性意识障碍,觉醒程度的分类及其临床表现(1) 急诊医学急性意识障碍,觉醒程度的分类及其临床表现(2),急诊医学急性意识障碍,觉醒程度的分类及其临床表现(2)急诊医学急性意识障碍,昏迷原因,脑功能失调,急诊医学急性意识障碍,昏迷原因脑功能失调 昏 迷全身性疾病脑局灶病变急诊医学,脑功能失调(1),急诊医学急性意识障碍
3、,脑功能失调(1)1缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经,脑功能失调(2),急诊医学急性意识障碍,脑功能失调(2)45中枢神经系统离子环境异常6环境异常与体温,脑功能失调(3),急诊医学急性意识障碍,脑功能失调(3)7 颅内高压8中枢神经系统 (CNS )炎,脑局灶病变,急诊医学急性意识障碍,脑局灶病变 出血及压迫1 梗 死2,一 脑出血,急诊医学急性意识障碍,一 脑出血急诊医学急性意识障碍,概 述,是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见,脑出血,急诊医学急性意识障碍,概 述 是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起,1,起病急、病情重、病死
4、率高,多在慢性动脉病变的基础上发生,2,3,多数发生在大脑半球内,4,概 述,高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉,急诊医学急性意识障碍,1起病急、病情重、病死率高多在慢性动脉病变的基础上发生23多,临床表现（1）,前驱期一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等,发病期与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷,临床表现,急诊医学急性意识障碍,临床表现（1） 前驱期,临床表现（3）,1. 壳核-内囊出血 最常见，约占脑出血的60%出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的 “三偏综合征”,急诊医学急性意识障碍,临床表
5、现（3）急诊医学急性意识障碍,临床表现（4）,2丘脑出血 约占脑出血的20%25%几乎都有眼球运动障碍丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征,急诊医学急性意识障碍,临床表现（4）急诊医学急性意识障碍,临床表现（5）,3脑叶出血约占脑出血的13%18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现意识障碍少而轻,急诊医学急性意识障碍,临床表现（5）急诊医学急性意识障碍,临床表现（6）,4小脑出血 约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等,急诊医学急性意识障碍,临床表现（6）急诊医学急性意识障碍,临
6、床表现（7）,5原发性脑干出血 90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑,急诊医学急性意识障碍,临床表现（7）急诊医学急性意识障碍,临床表现（8）,6 脑室出血原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍,急诊医学急性意识障碍,临床表现（8）急诊医学急性意识障碍,急诊手术相关因素,壳核出血30ml、丘脑出血14ml、小脑半球出血15ml,出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况,术者的经验,急诊医学急性意识障碍,急诊手术相关因素 壳核出血30ml、丘脑出血14ml、小,急诊手术,手 术
7、 方 法,神经内镜,立体定向抽吸术,微创置管引流术,开颅血肿清除术,急诊医学急性意识障碍,急诊手术手 术 方 法神经内镜立体定向微创置管开颅血肿急诊,神经内镜,急诊医学急性意识障碍,神经内镜急诊医学急性意识障碍,微创置管引流术,急诊医学急性意识障碍,微创置管引流术急诊医学急性意识障碍,开颅血肿清除术,急诊医学急性意识障碍,开颅血肿清除术急诊医学急性意识障碍,二 脑梗死,急诊医学急性意识障碍,二 脑梗死急诊医学急性意识障碍,概 念,脑血栓形成,腔隙性梗死,脑栓塞,脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性卒中是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化,急诊医学急
8、性意识障碍,概 念 脑血栓形成腔隙性梗死脑栓塞脑梗死急诊医学急性意识,一、脑血栓形成,脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征,急诊医学急性意识障碍,一、脑血栓形成 急诊医学急性意识障碍,病理生理机制,急诊医学急性意识障碍,病理生理机制 脑血栓形成急诊医学急性意识障碍,临床特点,起病方式 多在安静状态或睡眠中，急性发病，逐渐加重，常于发病后10余小时或12日达高峰,急诊医学急性意识障碍,临床特点起病方式 发病年龄临床特点急诊医学急性意识障,临床表现,病灶对侧出现偏瘫,偏身包括面
9、部痛觉减退,同向偏盲,双眼向病灶侧凝视,颈内动脉 系 统,急诊医学急性意识障碍,临床表现病灶对侧出现偏瘫偏身包括面部痛觉减退同向偏盲双眼向病,临床表现,椎-基底动脉系统,延髓背外侧综合征,基底动脉尖综合征,脑 桥 梗 死,各种类型的交叉瘫,急诊医学急性意识障碍,临床表现椎-基底动脉系统延髓背外侧综合征基底动脉尖综合征脑,脑栓塞,脑栓塞（cerebral embolism） 系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍,我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%,急诊医学急性意识障碍,脑栓塞 脑栓塞（cerebral
10、embolism）我国脑栓,病 因,脑 栓 塞,心源性,非心源性,来源不明,急诊医学急性意识障碍,病 因脑 栓 塞 心源性非心源性来源不明急诊医学,临床表现,脑 栓 塞,少数患者起病时可伴有一过性意识障碍，当颈内动脉系统主干或椎基底动脉栓塞时可发生昏迷,急诊医学急性意识障碍,临床表现 起病急骤，在数秒钟内症状达高峰，是所有脑血管病中发,治 疗,脑栓塞治疗改善脑血液循环减轻脑水肿减小梗死范围,治 疗,急诊医学急性意识障碍,治 疗脑栓塞治疗治 疗原发病治疗急诊医学急性意识障碍,三糖尿病酮症酸中毒,急诊医学急性意识障碍,三糖尿病酮症酸中毒急诊医学急性意识障碍,四 高渗性高血糖状态,急诊医学急性意识障
11、碍,四 高渗性高血糖状态急诊医学急性意识障碍,五 低血糖症,急诊医学急性意识障碍,五 低血糖症急诊医学急性意识障碍,六 中毒性昏迷,急诊医学急性意识障碍,六 中毒性昏迷急诊医学急性意识障碍,毒物通过血脑屏障的能力,毒物与组织的亲和力,毒物与血浆蛋白的结合能力,概 述,昏迷,急诊医学急性意识障碍,毒物通过血脑屏障的能力毒物与组织的亲和力毒物与血浆蛋白的结合,变态反应,机 理,毒物直接作用,缺 氧,酶系统和细胞膜或细胞器损害,急诊医学急性意识障碍,变态反应 Your Text HereYour Text,诊断与鉴别诊断,中 毒,伴随症状及体征,伴随症状及体征 如镇静安眠药和鸦片类中毒瞳孔缩小；有机
12、磷中毒有酸嗅臭味、大汗、肌束震颤；一氧化碳中毒粘膜黏膜呈樱桃红色等,急诊医学急性意识障碍,诊断与鉴别诊断中 毒 接触毒物史 毒物检验 伴随症状及体征,急诊处理（2）,维持循环功能治疗休克保护脏器功能,尽快排出毒物，减少毒物吸收等，包括脱离环境、洗胃、催吐、使用活性炭等,处理昏迷、抽搐,病因治疗,急 诊处 理,急诊医学急性意识障碍,急诊处理（2）维持循环功能尽快排出毒物，减少毒物吸收等，包括,急诊处理,对 症 处 理,促进毒物排泄,利 尿,血液灌流,特效解毒剂,血液透析,急诊处理,急诊医学急性意识障碍,急诊处理 对 症 处 理促进毒物排泄利 尿血液灌,七 晕 厥,急诊医学急性意识障碍,七 晕 厥
13、急诊医学急性意识障碍,晕厥（syncope） 是由于一过性脑缺血导致大脑抑制状态，而出现突然、短暂、自限性的意识丧失和身体失控，其发生较快，随即自行恢复,晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常，老年人可有逆行性健忘,典型晕厥发作持续时间很少超过2030秒，少数可持续23分钟,概 述,急诊医学急性意识障碍,晕厥（syncope）晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常,突然出现意识丧失可出现四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大，流涎等,可出现头晕周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等,意识浑浊、健忘状态，甚至呕吐和大小便失禁，颜面苍白和出汗,二、临床表现及诊断,前驱期,发作期,恢复期,临床特点,急诊医学急性意
14、识障碍,突然出现意识丧失可出现四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大，流涎等可出现,常见晕厥,反射性晕厥,心源性晕厥,血液成分异常性晕厥,脑源性晕厥,常 见晕 厥,急诊医学急性意识障碍,常见晕厥反射性晕厥心源性晕厥 血液成分 脑源性晕厥常 见急,查 体,心率、心律血压改变,颜面、皮肤有无青紫、苍白、水肿和色素沉着,精神状态，神志是否清晰,无心脏病理杂音,有无病理反射神经系统异常,急诊医学急性意识障碍,查 体心率、心律血压改变颜面、皮肤有无青紫、无心脏病理杂音有,辅助检查（1）,心电图24小时动态心电监测,1,脑电图、头部CT和磁共振、脑脊液,3,急诊医学急性意识障碍,辅助检查（1）心电图24小时动态心电监测
15、1 超声心动图,辅助检查（2）,电生理检查,5,颈动脉窦按摩诱发试验与倾斜试验,7,急诊医学急性意识障碍,辅助检查（2）电生理检查5 运动试验6 颈动脉窦按摩诱发,电解质紊乱 肺脏系统疾病十 心脏系统疾病十一 肝脏肾脏系统疾病,急诊医学急性意识障碍,电解质紊乱 急诊医学急性意识障碍,昏迷病人的诊疗流程,1 是否脑血管疾病或颅脑外伤导致2是否存在心律失常心梗等心脏病变3是否由肺脏疾病引起4受否由内分泌代谢疾病引起5是否由电解质紊乱引起6是否是肝脏或肾脏疾病引起7中毒,急诊医学急性意识障碍,昏迷病人的诊疗流程1 是否脑血管疾病或颅脑外伤导致急诊医学,谢 谢,急诊医学急性意识障碍,谢 谢急诊医学急性意识障碍,
