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1、This template is the internal standard courseware template of the enterprise,慢性肾功能不全护理查房,This template is the internal,疾病诊断:,1、AECOPD2、肺源性心脏病3、心功能级中医诊断:肺胀痰浊阻肺型,疾病诊断:1、AECOPD,病史概括,患者一般情况：姜连姣，女，84岁，姜家镇球一村人，育有四个儿子一个女儿，家庭条件尚可，因“反复咳嗽、咳痰40余年，胸闷伴咳嗽10余天”于2013年9月5日门诊拟“慢性支气管炎，冠状动脉粥样硬化性心脏病，骨质疏松症”收住入院。,病史概括患者一般
2、情况：,入科体检,生命体征：T 37.0摄氏度 R 20次/分 P 108次/分 律齐 BP 146/70mmHg一般情况：神志清，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结未及，桶状胸，叩诊双肺呈过清音，听诊双肺呼吸音低，双下肺可闻及少许湿罗音，心脏听诊未闻及杂音及早搏，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾内下未及，双下肢重度凹陷性水肿，NS（-）中医检查:舌红苔薄白,脉象濡滑,入科体检生命体征：T 37.0摄氏度 R,辅助检查,胸片示：两肺纹理增浓，右上肺野增殖灶考虑，心影增大，右侧膈面抬高，多个腰椎变扁血常规示：白细胞计数：3.29X109/L, 中性粒细胞百分比:76.9% CRP0.57mg/L,辅助检查胸片示
3、：两肺纹理增浓，右上肺野增殖灶考虑，心影增大，,入科后情况,入住内科后予心电监护,吸氧,完善各项检查,遵医嘱予抗炎,化痰平喘,利尿及扩血管等对症支持治疗.19:35突然出现烦躁,不能言语.呼之不应,血气示PH7.19 PCO2105mmHg PO283mmHg HCO3-40.1mmol/L BE8mmol/L 予以纳洛酮联合尼可刹米针等兴奋呼吸,甲强龙针改善氧合，碳酸氢钠针纠正酸中毒，低流量吸氧等治疗，经处理后效果不见好转，并告之家属病情危重，予22：15转ICU治疗。,入科后情况入住内科后予心电监护,吸氧,完善各项检查,遵医嘱予,入ICU时患者意识模糊，心率90次/分，BP95/61mmH
4、g，4L/分氧气吸入，SpO288%，双肺呼吸音低，可闻及干湿性罗音，立即予紧急气管插管，使用呼吸机PC模式辅助通气，遵医嘱予抗炎、升压、营养、补液等对症支持治疗,入ICU时患者意识模糊，心率90次/分，BP95/61mmH,护理诊断,1.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调2.有感染的危险 与机体抵抗力降低、及侵入性操作有关3.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、感觉障碍有关4.营养失调 ：低于机体需要量 与病人食欲减退、限制蛋白质摄入、透析等因素有关5.活动无耐力 与氮质血症、酸中毒有关6.焦虑、恐惧 与身体健康受到威胁、担心预后有关,护理诊断1.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调,护理
5、措施,（1）监测血清电解质变化。（2）密切观察有无高钾血症征象。（3）限制钠盐。（4）密切观察有无低钙征象；出现低钙血症，摄入牛奶，遵医嘱给予钙剂。（3）维持与监测水平衡，严格记录24h出入液量（1）监测感染征象：观察病人体温、食欲、白细胞计数，准确留取尿液、痰液、血液送检。（2）预防感染：病室通风、空气消毒；各项检查、治疗、护理操作无菌；深静脉置管的护理；（3）用药：遵医嘱合理使用对肾毒性低的抗菌药，注意观察疗效及不良反应。,护理措施（1）监测血清电解质变化。,(1)及时清除患者大便，保持床单位干燥整洁，避免刺激皮肤。(2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。(3）进适量优质蛋白、高维生素
6、、富含热量食物。(4）温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品，修剪指甲。,(1)及时清除患者大便，保持床单位干燥整洁，避免刺激皮肤。,（1）给予高生物效价优质蛋白、足够热量，钠、钾、氯均衡、富含维生素食物，避免辛辣刺激及生、冷、硬、粗食物。（2）改善病人食欲：提供色、香、味俱全 的食物，提供舒适的进食环境，少量多餐，做好口腔护理（3）监测肾功能和营养状况：监测血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血红蛋白的水平。,慢性肾功能不全护理查房教案模板课件,1）为病人提供一个安全、安静、整洁、舒适的居住环境。（2）认真听取病人主诉，以和蔼、热心的的态度做好护理工作。（3）在保证疾病治疗护理前提下，满足病人的生活及饮食习
7、惯。（4）人性化，舒适化及家庭化的支持氛围会消除患者的陌生感、恐惧感和失落感，促进其与医务人员的主动配合。（5）尊重与重视患者的要求，对患者不歧视，不冷落。（6）以高度的责任心、爱心、耐心、细心与病人沟通交流，进行针对性心理治疗(解释、安慰、鼓励、保证等)。（7）解除患者的思想顾虑，使之得到安全感，从而处于接受治疗及护理的最佳心理状态。,1）为病人提供一个安全、安静、整洁、舒适的居住环境。,评估活动耐受情况，指导病人控制适当的活动量（2）卧床休息，避免劳累，做好生活护理；（3）活动时注意安全，避免出血（4）指导或帮助其进行适当的床上活动，避免发生静脉血栓或肌肉萎缩（5）及时纠正酸中毒,评估活动
8、耐受情况，指导病人控制适当的活动量,病情发展,7月28患者神志转清，对答切题,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,心率血压平稳,自诉无明显头痛，测体温39.1, 持续物理降温,遵嘱停胃肠减压，改流质饮食,及加用氨基酸等营养支持疗法。,病情发展7月28患者神志转清，对答切题,双瞳孔等大等圆,对光,现在情况,7月30号患者神志清,病情好转,体温下降至37.8,无头痛,感乏力，胃纳可，2L/分氧气吸入下SPO2正常，心率血压平稳，四肢皮肤干燥，出入量平衡。,现在情况 7月30号患者神志清,病情好转,体温下,1.体温过高：与体温中枢调节紊乱有关2.活动无耐力：与疾病有关3.知识缺乏：与缺乏该疾病相关知识有关
9、4.有感染的危险：与各类导管留置有关5. 有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关,现存护理问题,1.体温过高：与体温中枢调节紊乱有关现存护理问题,1.严格无菌操作，做好各类导管的护理，防止导管滑脱和污染。2.做好皮肤护理，保持床单位清洁干燥。勤翻身，防止局部皮肤长期受压。3.做好疾病的宣教，从而掌握对该疾病的预防知识。,增加护理措施,1.严格无菌操作，做好各类导管的护理，防止导管滑脱和污染。增,慢性肾衰竭（chonic renal railure, CRF）,简称肾衰，是常见的临床综合症。它发生在各种慢性肾脏疾病的基础上（包括原发性和继发性），缓慢出现肾功能渐进性不可逆性减退，最终以代谢产物潴
10、留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合症。慢性肾衰竭根据其肾脏的损害分4期：肾储备能力下降期、氮质血症期、肾衰竭期、尿毒症期。,慢性肾衰竭（chonic renal railure, CR,病因,慢性肾功能衰竭是多种肾脏疾病晚期的最终结局。目前，在我国肾小球肾炎是导致终末期肾病的第一位原因，但糖尿病等代谢疾病导致的终末期肾病，有逐年增加的趋势。,病因慢性肾功能衰竭是多种肾脏疾病晚期的最终结局。目前，在我国,慢性肾功能不全护理查房教案模板课件,CRF的临床表现,1、水、电解质和酸碱平衡的失调：可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒,CRF
11、的临床表现1、水、电解质和酸碱平衡的失调：可出现高钾或,2、各系统的症状(1)心血管系统和呼吸系统表现高血压和左心室肥大：多数病人存在不同程度的高血压。高血压主要源于水、钠潴留引起的，也与肾素活性增高有关。高血压引起左心室扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害，个别可为恶性高血压。心力衰竭：是慢性肾衰竭常见的死亡原因。其发生大多与水钠潴留、高血压有关，部分亦与尿毒症性心肌病有关。尿毒症性心肌病的病因则可能与代谢废物潴留和贫血等有关。心包炎：可分为尿毒症性心包炎或透析相关性心包炎，后者主要见于透析不充分者。其临床表现与一般心包炎相同，但心包积液多为血性，可能与毛细血管破裂有关。严重者可发生心脏压塞
12、。4动脉粥样硬化：病人常有甘油三酯血症及轻度胆固醇升高，其动脉粥样硬化发展迅速，也是主要的致死因素。,2、各系统的症状,2、血液系统表现：贫血：几乎所有病人均有贫血，且多为正细胞、正色素性贫血。导致贫血的原因包括：肾脏促红细胞生成素（EPO）生成减少、铁摄入不足、各种原因造成的急慢性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血中存在抑制血细胞生成的物质以及红细胞寿命缩短等出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、血小板聚集与粘附能力下降以及凝血因子减少等有关。白细胞异常：部分病人可有白细胞计数减少，中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因而易发生感染，透析后可改善,2、血
13、液系统表现：,神经、肌肉系统表现：神经系统异常包括中枢神经系统和外周神经系统的病变。中枢神经系统异常称为尿毒症脑病，早期表现疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。外周神经系统的变化多见于晚期的病人，可出现肢体麻木、感觉异常，深反射消失。终末期尿毒症病人常可出现肌无力和肌肉萎缩等。,神经、肌肉系统表现：神经系统异常包括中枢神经系统和外周神经系,胃肠道表现：食欲不振是常见的最早期表现。此外，恶心、呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔黏膜溃疡，也很常见，晚期病人呼气中可有尿味。部分尿毒症病人可发生上消化道出血，主要与胃黏膜 糜烂和消化性溃疡有关，以前者常
14、见，慢性肾衰 竭病人的消化性溃疡比常人发生率要高,胃肠道表现：食欲不振是常见的最早期表现。此外，恶心、呕吐、腹,皮肤表现：畅游皮肤瘙痒，面色深而萎黄，轻度浮肿，呈“尿毒症”面容、此与贫血、尿素霜的沉积有关。肾性骨营养不良：简称肾性骨病，可出现纤维性骨炎，尿毒症骨软化，骨质疏松症和骨硬化症，但有症状者少见，早期诊断主要靠骨活组织检查。肾性骨病的发生与活性维生素D3不足，继发生甲状旁腺功能亢进等有关。,皮肤表现：畅游皮肤瘙痒，面色深而萎黄，轻度浮肿，呈“尿毒症”,内分泌失调：肾衰出现多种内分泌功能紊乱。如空腹血胰岛素、肾素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲状腺激素、睾丸素及皮质醇偏低，甲状腺和性腺功
15、能低下，生长发育障碍。感染：感染为主要死因之一，期发生与机体免疫功能低下，白细胞功能异常有关。最常见的感染为肺部和尿路感染，而血透病人易发生动静脉瘘感染以及肝炎病毒感染等。代谢失调：可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症和脂代谢异常等,内分泌失调：肾衰出现多种内分泌功能紊乱。如空腹血胰岛素、肾素,治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素：纠正某些可逆因素，如水、电解质紊乱、感染。尿路梗阻、心力衰竭等。以防止肾功能进一步恶化，促使肾功能不同程度的恢复。,治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素：纠正某些可逆因素，如水,延缓慢性肾衰竭的发展1、饮食控制可以缓解尿毒症症状，延缓“健存”审单位的破坏程度
16、。给予低蛋白低磷饮食，并密切监测营养指标，避免发生营养不良。2、应用必需氨基酸：适当地应用必需氨基酸可使尿毒症病人维持较好的营养状态，并有助于减轻尿毒症症状3、控制高血压和肾小球内高压力：全身性高血压不仅会促使肾小球硬化，而且可增加心血管并发症，故必需控制。首选药物为血管紧张素抑制药，包括ACEI和血管紧张素受体拮抗剂（ARB，如氯沙坦）,延缓慢性肾衰竭的发展,抗感染治疗时，应根据细菌培养和药物敏感实验合理选择对肾无害性或毒性低的抗菌药物治疗，并按肾小球滤过率来调整药物剂量。一般常选用青霉素类、头孢类等。,抗感染治疗时，应根据细菌培养和药物敏感实验合理选择对肾无害性,1、透析疗法：是替代肾功能
17、的治疗方法，可替代肾的排泄功能，但无法代替其内分泌和代谢功能。尿毒症病人经药物治疗无效时，应及早行透析治疗。血液透析和腹膜透析的疗效相近，各有优缺点，应综合考虑病人的情况来选用（ 血液透析 血液经半透膜与透析液通过弥散、对流的原理进行交换，最后达到清除代谢产物的目的。清除肌酐等小分子物质以主；膜膜透析 对中分子物质及磷的清除较好，腹腔感染）2、肾移植：同种肾移植是目前治疗终末期肾衰竭最有效的方法。成功的肾移植可使肾功能得以恢复，但排异反应可导致肾移植失败，并要在肾移植后长期使用免疫抑制剂。,1、透析疗法：是替代肾功能的治疗方法，可替代肾的排泄功能，但,提问一,如何对肾功能不全患者做好健康指导,
18、提问一如何对肾功能不全患者做好健康指导,1.合理饮食，维持营养。2.维持出入液量平衡，指导病人准确记录每天的尿量。3预防感染4活动与休息：充分休息，适度活动，避免劳累与损伤。5.治疗指导：遵医嘱用药，配合治疗；6.定期复查肾功能、血清电解质。,回答,1.合理饮食，维持营养。回答,提问二,慢性肾功能不全患者的饮食原则如何,提问二慢性肾功能不全患者的饮食原则如何,回答,1、宜软食、忌硬食及油炸食品2、饮食宜清淡、忌辛辣刺激性食物3、适当的蛋白质摄取，进食每天每公斤体重11.2克，摄取质优生理价值高的动物性蛋白质食物，如：鲜奶、蛋类、肉类。狗、羊、牛等肉制品宜谨慎4、摄取足够的热量，可多食用热量高而
19、蛋白质极低的食物来补充。植物油（如：大豆、花生油）、低蛋白淀粉（如：澄粉、大白粉、藕粉、）及糖类（如：冰糖、蜂蜜、姜糖、水）,回答1、宜软食、忌硬食及油炸食品,5、注意控制水份与盐份（钠）的摄取6、避免摄入含钾过高的食物与维持钙磷的平衡高钾蔬菜：绿叶蔬菜（如菠菜、空心菜、苋菜、莴苣）、菇类、紫菜、海带、胡萝卜、马铃薯。高钾水果：香蕉、番茄、枣子、橘子、柳丁、芒果、柿子、香瓜、葡萄柚、杨桃，建议每次以一种水果为主，份量约1/6为宜。,5、注意控制水份与盐份（钠）的摄取,中医护理查房教案,查房日期： 2013-07-30主查老师：宋慧英 职称：主管护师查房对象：床号1 姓名 胡跃红 住院号 500
20、18学教数 2小时中医诊断：中暑热毒型查房目标：回顾护理经过，查找不足，总结护理经验，学习胰腺炎的相关理论知识及护理要点，把中医特色护理融入到查房中，充分展现我院中医护理特色。重点分析的内容 1.中暑的诱因及如何防治 2.中暑病人的护理要点 3.中暑的表现及临床分型拟题的问题：1.如何预防中暑 ? 2.中暑患者如何进行急救处理？小结：本次护理查房存在的问题是回报资料中少中医方面的检查等；护理措施中中医方面的内容较少；大部分护士对中医理论知识欠缺，不能很好的运用中医理论知识进行辨证分型及施护。下一步我们要进一步加强对护士中医知识的培训，落实中医特色优质护理工作。,中医护理查房教案查房日期： 20
21、13-07-30,This template is the internal standard courseware template of the enterprise,课程结束,This template is the internal,SWOT分析模板,SWOT分析模板,SWOT分析是市场营销管理中经常使用的功能强大的分析工具，最早是由美国旧金山大学的管理学教授在80年代初提出来的：S代表strength(优势)，W代表weakness(弱势)，O代表opportunity (机会)，T代表threat(威胁)。市场分析人员经常使用这一工具来扫描、分析整个行业和市场，获取相关的市场资讯，
22、为高层提供决策依据，其中，S、W是内部因素，O、T是外部因素。它在制定公司发展战略和进行竞争对手分析中也经常被使用。 SWOT的分析技巧类似于波士顿咨询（BCG）公司的增长/份额矩阵（The Growth/Share Matrix），,什么是SWOT分析,SWOT分析是市场营销管理中经常使用的功能强大的分析工具，最,内部环境,优势Strengths,劣势Weakness,机会Opportunities,威胁Threats,SWOT分析传统矩阵示意图,外部环境,内部环境优势劣势机会威胁SWOT分析传统矩阵示意图外部环境,SWOT行业分析适用范围,业务单元及产品线分析,竞争对手分析,企业自身SBU
23、 SWOT分析,企业自身SBU SWOT分析,主要竞争对手SBU SWOT分析,企业的内外部环境与行业平均水平进行比较,当选择行业领域中只有少数竞争对手时，可以考虑做SWOT组图进行比较,SWOT行业分析适用范围业务单元及产品线分析竞争对手分析SW,SWOT分析步骤,分析环境因素,构造SWOT矩阵,制定行动计划,运用各种调查研究方法，分析出公司所处的各种环境因素，即外部环境因素和内部能力因素。,将调查得出的各种因素根据轻重缓急或影响程度等排序方式，构造SWOT矩阵。,在完成环境因素分析和SWOT矩阵的构造后，便可以制定出相应的行动计划。,SWOT分析步骤分析环境因素构造SWOT矩阵制定行动计划
24、运用,SW优势与劣势分析（内部环境分析）,提高公司盈利性,产品线的宽度,产品的质量,产品价格,产品的可靠性,产品的适用性,服务的及时性,服务态度,竞争优势可以指消费者眼中一个企业或它的产品有别于其竞争对手的任何优越的东西。需要注意的是一定要从消费者的角度出发，寻找与竞争者或行业平均水平比较，公司的产品与服务有什么优势/劣势；而不是从公司的角度出发，衡量企业的竞争优势。,SW优势与劣势分析（内部环境分析）提高公司盈利性产品线的宽度,通过一定努力，建立自身竞争优势,引起竞争者注意，开始作出反应,直接进攻企业优势所在，或采取更为有力的策略,竞争优势受到削弱，寻找新的策略增强自身竞争优势,根据SW分析
25、，公司建立并维持自身的竞争优势,企业在维持竞争优势过程中，必须深刻认识自身的资源和能力，采取适当的措施。因为一个企业一旦在某一方面具有了竞争优势，势必会吸引到竞争对手的注意。,而影响企业竞争优势的持续时间，主要的是三个关键因素：（1）建立这种优势要多长时间? （2）能够获得的优势有多大？（3）竞争对手作出有力反应需要多长时间？如果企业分析清楚了这三个因素，就会明确自己在建立和维持竞争优势中的地位了。,通过一定努力，建立自身竞争优势引起竞争者注意，开始作出反应直,OT机会与威胁分析（外部环境分析）,环境发展趋势分为两大类：,环境威胁,环境机会,环境威胁指的是环境中一种不利的发展趋势所形成的挑战，
26、如果不采取果断的战略行为，这种不利趋势将导致公司的竞争地位受到削弱。,环境机会就是对公司行为富有吸引力的领域，在这一领域中，该公司将拥有竞争优势。,OT机会与威胁分析（外部环境分析）环境发展趋势分为两大类：环,OT机会与威胁分析方法一：PEST法,PEST法,政治法律:,经济,社会文化,技术,垄断法律环境保护法税法对外贸易规定劳动法政府稳定性,经济周期GNP趋势利率货币供给通货膨胀失业率可支配收入能源供给成本,人口统比收入分配社会稳定生活方式的变化教育水平消费,政府对研究的投入政府和行业对技术的重视新技术的发明和进展技术传播的速度折旧和报废速度,OT机会与威胁分析方法一：PEST法PEST法政
27、治法律:经,OT机会与威胁分析方法一：波特五力模型,竞争者,供应商,客户,替代者,新进入者,进入本行业有哪些壁垒？它们阻碍新进入者的作用有多大？本企业怎样确定自己的地位（自己进入或者阻止对手进入）？,购买者转而购买替代品的转移成本；公司可以采取什么措施来降低成本或增加附加值来降低消费者购买替代品的风险？,供货商的品牌或价格特色；供货商的战略中本企业的地位；供货商之间的关系；从供货商之间转移的成本,本企业的部件或原材料产品占买方成本的比例；各买方之间是否有联合的危险；本企业与买方是否具有战略合作关系,行业内竞争者的均衡程度、增长速度、固定成本比例、本行业产品或服务的差异化程度、退出壁垒等，决定了
28、一个行业内的竞争激烈程度,OT机会与威胁分析方法一：波特五力模型竞争者供应商客户替代者,构造SWOT矩阵,在构造SWOT过程中，将那些对公司发展有直接的、重要的、大量的、迫切的、久远的影响因素优先排列出来，而将那些间接的、次要的、少许的、不急的、短暂的影响因素排列在后面。,案例：1997年香港邮政对特快专递业务单元做的SWOT分析,S,W,T,特快专递服务推出较早技术支持较强（如电子追踪服务以邮局为服务终端，服务网络覆盖面广,O,特快专递”过去的形象不太好认知率不高可靠性与速度不及私营公司,私营速递公司多以大公司为主要客户中小机构、个人的需求得不到满足，是个被忽视的市场,香港近年经济不太景气，外部环境不利速递业竞争对手林立，正面冲突可能招致报复,构造SWOT矩阵在构造SWOT过程中，将那些对公司发展有直接,制订行动计划,制定计划的基本思路是：发挥优势因素，克服弱点因素，利用机会因素，化解威胁因素；考虑过去，立足当前，着眼未来。运用系统分析的综合分析方法，将排列与考虑的各种环境因素相互匹配起来加以组合，得出一系列公司未来发展的可选择对策。,小,大,大,小,制订行动计划制定计划的基本思路是：发挥优势因素，克服弱点因素,
