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1、清单革命最新PPT课件,清单革命最新PPT课件,清单革命,如何持续、正确、安全地把事情做好。,一场捍卫安全与正确的清单革命,2020/4/28,2,清单革命如何持续、正确、安全地把事情做好。一场捍卫安全与正确,人类的错误分为两大类型,2020/4/28,“无知之错”,可以原谅,“无能之错”,不被原谅,世界卫生组织说如何在外科手术,中,减少可避免的伤亡,得到越来越,多人的关注。,专家估计手术并发,症每年至少导致了,一百万起,死亡,案例。世卫组织说，调查显示,大,约一半,这样的问题是有,可能避免,的,。,3,人类的错误分为两大类型2020/4/28“无知之错”可以,心灵的转变,人人都会犯错，承认自
2、己的不完美。,在,ICU,，每位病人平均,24,小时要接受,178,项护理，每项操作都,有风险,.,估算：假设每一项操作的正确率为,99%,，在一天的护理操作,中，出错的概率为：,1-99%178=,83.29,%,2020/4/28,4,心灵的转变人人都会犯错，承认自己的不完美。在ICU，每位病人,“关键点”比“大而全”,更重要,清单从来都不是大而全的操作手册，而,是理性选择的思想工具。抓取关键，不,仅是基准绩效的保证，更是搞绩效的保,证。,2020/4/28,5,“关键点”比“大而全”更重要清单从来都不是大而全的操作手册，,智慧的差别,团队的力量是巨大的。不再是单枪匹马，,不再听命与唯我独
3、尊的大师，而是依靠,团队的智慧。一个人免不了会犯错，一,群人犯错的可能性会变得小一些。,2020/4/28,6,智慧的差别团队的力量是巨大的。不再是单枪匹马，不再听命与唯我,清单由谁来主宰,将决策权分散到外围，而不是积聚在中,心，让每个人担负起自己的责任，这才,是让清单奏效的关键所在。,2020/4/28,7,清单由谁来主宰将决策权分散到外围，而不是积聚在中心，让每个人,清单要素,简单至上,从来没有全面的高效，从来没有一张清,单能涵盖所有情况，长而含糊不清的清,单是无法高效并安全执行的。,三大原则：简单、可测、高效。,2020/4/28,8,清单要素简单至上从来没有全面的高效，从来没有一张清单
4、能涵,人为根本,清单的力量是有限的。在最危急的情况,下，解决问题的主角毕竟是人而不是清,单。,2020/4/28,9,人为根本清单的力量是有限的。在最危急的情况下，解决问题的主角,清单编制的六大原则,2020/4/28,1,、设定清晰地检查点；,2,、选择合适的清单类型；,3,、简明扼要、不宜太长；,4,、清单用语精炼、准确；,5,、清单的版式整洁，切记杂乱无章；,6,、必须在现实中接受检查。,10,清单编制的六大原则2020/4/281、设定清晰地检查点；2,持续改善,就算是最简单的清单也需要不断改进。,简洁和有效永远是矛盾的联合体，只有,持续的改善，才能让清单始终确保安全、,正确和稳定,。
5、,2020/4/28,11,持续改善就算是最简单的清单也需要不断改进。简洁和有效永远是矛,清单案例,哈德孙河上的奇迹,2009,年,1,月,15,日,一架,A320,系,列的全美航空客机，起飞过,程中遭到飞鸟撞击致两个引,擎失灵，机长萨伦博格临危,不乱,成功迫降哈德孙河，挽,救机上,155,人的生命，成为,航空史上的一个奇迹。,2020/4/28,12,清单案例哈德孙河上的奇迹2009年1月15日,一架A320,清单案例,哈德孙河上的奇迹,2020/4/28,两人在此次飞行之前从来没有合作过。不过，在飞机,离开登机口和发动机启动之前，两位飞行员,严格执行,了标准的操作流程。,他们共同执行了检查
6、程序，确认,每一位机组成员都进行了自我介绍。,他们还进行了飞,行简报，对飞机计划、可能发生的问题，以及相应的,应急预案进行了讨论。,13,清单案例哈德孙河上的奇迹2020/4/28两人在此次飞行之,清单案例,哈德孙河上的奇迹,驾驶舱内：,机长接管操控权,重启发动机,发出遇难信号,选择迫,降场地,准备迫降,客舱内：,低头俯身防冲击,穿救生衣,开启紧急逃生舱门,疏散完成后：,机长查看乘客撤离情况,副机长执行疏散清单，防止,起火,机长沿过道检查是否有乘客遗漏,最后撤离,2020/4/28,14,清单案例哈德孙河上的奇迹驾驶舱内：机长接管操控权重启发动,让清单成为一种习惯,每个人都会犯错，别再让相同的错误一,再发生，别再让我们为那些错误付出,沉,痛的代价,。清单不是写在纸上，而是印,在心上的。我们必须,让清单变成一种习,惯！,2020/4/28,15,让清单成为一种习惯每个人都会犯错，别再让相同的错误一再发生，,2020/4/28,16,谢谢！,2020/4/2816谢谢！,感谢聆听,感谢聆听,
