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1、,乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的预防及处理,乳腺外科一病区李 虹,摘 要,乳腺癌术后上肢淋巴水肿是因腋窝淋巴结切除、静脉回流障碍等原因导致的淋巴管受损所致的慢性肿胀状态，为乳腺癌术后常见的并发症之一。,摘 要,有报道乳腺癌病患术后患侧上肢淋巴水肿发生率约为15%33%。由于患肢和手部的变形、肿胀、麻木沉重感，常使病人产生自卑心理严重影响病人的生活质量和身心健康，因此乳腺癌患者的生活质量应倍受关注。,发病原因,1.淋巴回流障碍,2.静脉回流障碍,1.淋巴回流障碍,造成淋巴回流障碍的常见原因有手术时，过度的清扫腋窝淋巴结，破坏较多的皮肤淋巴管网交通支；腋区积液或感染，造成局部充血、纤维化、瘢痕形成妨
2、碍侧支循环的建立；过早开始术后锁骨上、下区及腋区的放射治疗，引起局部水肿，结缔组织增生，局部纤维化继而引起水肿。,2.静脉回流障碍,以下情况可发生静脉回流障碍，导致上肢水肿发生：术中对腋静脉属支结扎过多，如将头静脉一并结扎，则会造成回流不畅形成水肿；术后由于输液、化疗等原因引起患肢静脉炎症性改变，可导致静脉内膜增厚甚至闭塞，出现回流障碍；由于切口过度向臂部延伸或术后加压包扎不当、患肢活动过晚等原因造成静脉血栓栓塞，也会造成回流障碍乃至水肿。,淋巴水肿的症状,1、手臂活动受限，不自如，影响日常生活2、出现沉重感、胀痛，麻痹或轻度压痕3、表面角化，皮肤变硬，易继发感染,淋巴水肿的分类,轻度水肿：患
3、侧上肢周径比健侧粗3cm以下，多限于上臂近端，常发生在术后短期内；中度水肿：患侧上肢周径比健侧粗36cm，水肿范围影响到整 上肢，包括 臂和手背；重度水肿：患侧上肢周径比健侧粗6cm以上，皮肤硬韧，水肿波及整个上肢包括手指，使患者整个上臂和肩关节活动严重受限。早期水肿部位较为柔软，呈凹陷性，此后逐渐恶化，严重者出现上肢功能障碍、感觉异常，甚至肢体畸形。,淋巴水肿的预防,1 术后护理 2 康复锻炼,术后护理,1抬高患肢2保护患肢3功能锻炼4上肢及腋区热疗5加强水肿部位的按揉,抬高患肢,要求患者在术后早期用柔软、吸汗的棉枕垫抬高其患肢，保持肘关节部位高于肩部，手腕部位则要高于肘关节。同时，还要保持
4、病患的患肢呈抬高、内收位。,保护患肢,避免在其患肢进行输液及抽血操作，避免病患处受到外力压迫、感染，并要求患肢不要长时间下垂及大幅度、强力摆臂等。,功能锻炼,由于患者在进行乳腺癌手术时，会造成较大创伤，其伤口疼痛，肩关节及患肢活动量相对大幅减少，导致其巨噬细胞及淋巴细胞循环受阻之后，皮肤的细胞介导性免疫力降低，往往则会出现不同程度的瘢痕挛缩、组织粘连，既反应出其功能障碍现象加重，还会对静脉、淋巴液的回流造成一定影响，从而引发患肢肿胀。所以，对患者进行科学、合理、适时的上肢功能锻炼，既能让病患腋窝部位平展愈合，还可以极大地发挥其积极的代偿作用。,上肢及腋区热疗,临床上多采用红外线、超短波等方法治
5、疗，可将有效地将瘢痕软化，纤维条索溶解，促进淋巴液及血液的回流。与此同时，还会加强血管壁通透性，让组织内渗液得以充分回流至病患的血管腔内，全面减轻、减缓水肿发生。,加强水肿部位的按揉,重点是按摩没有淋巴淤滞的健康部位的具有正常功能的淋巴管,通过加快正常区域淋巴引流的速度来带动水肿肢体的淋巴引流。一般是先按摩远离淋巴水肿肢体的部位，再轻轻按摩患侧上肢，先按摩远心端，再按摩近心端。按摩时将掌心和手指密切接近皮肤，使淋巴液流向附近的淋巴结。每次1520分钟,每天2次。 持续10天。之后每月患者来门诊复诊1次,康复锻炼,1把握锻炼时机2适当做有氧运动3康复锻炼,把握锻炼时机,对患者患肢功能的相关锻炼，
6、则为临床早期预防术后淋巴水肿的重要手段。通常来讲，乳腺癌术后2天内是开始进行锻炼最佳时间，将患者的患肢制动，避免发生创口皮瓣贴附现象，进而出现引发病患皮瓣下出血或是不同程度的积液。在梁志翔等报道中，明确指出，病患在术后当日就可能进行简单的手指运动锻炼。而在病患术后13天内，进行手、腕及肘关节的柔缓、适量的运动。同时还要求患在1周内避免其肩关节外展动作，及病患的前屈后伸运动时的动作幅度不要过大。,适当做有氧运动,患者在术手应以有氧运动锻炼为主，如，慢行、慢跑、上下楼梯等适宜的运行方式。每周5次快走，制订康复体操并配合呼吸运动及步行的运动。,康复锻炼,乳腺癌病患的术后康复锻炼，一定要在具有专业素质
7、的护士指导、协助下来完成病患患肢功能锻炼，才能获得更好的效果。具体方法如下。患者术后24小时：让其取仰卧位，保证患侧上肢与床面成30角，肩外展3060角。术后23天：使患者屈臂内收姿势进行制动，这样会更加利于血液及淋巴回流，减轻肢体肿胀，促进伤口愈合。病患术后4-6天：病患患肢的肘关节屈曲，使其前臂轻柔、缓慢地上下、前后、左右摆动，须避免上臂外展。病患术后7-12天：仍保持早期运动基础上，练习上肢前上举和下上、左右摆动，并做到过头摸到对侧耳朵。术后出院：侧重进行手指运动以及肩关节锻炼运动。,淋巴水肿的处理,手法按摩压力泵治疗微波治疗心理护理药物疗法,手法按摩,患者在进行系统的传统方法的功能锻炼
8、同时由专职护士进行向心性手法按摩，患者取站立位，抬高患肢，按摩者用双手扣成环形，自肢体远端向近端用一定的压力推移，每次推压15分钟以上，每天34次。患者均有不同程度的水肿减轻，注意动作轻柔，因过度按摩可加重淋巴水肿。,压力泵治疗,此法在美国是最常见的方法，也是有效的。将可充气的袖套置于水肿肢体，间断地充气，使水肿液向心流动。此法可减少肢体体积3047。需持续应用，否则肢体水肿很快重新蓄积。为了保持治疗效果，可在治疗间隙用弹力手套和袖套。此法适用于淋巴水肿早期，明显的皮下纤维化发生前是最有效的。,微波治疗,照射范围包括患侧肩部、腋部及患侧上肢，辐射器距皮肤1.53.0cm，每天2次，每次20分钟
9、。微波治疗可使组织温度升高并可达到深部组织器官。此时，由于血管的扩张，促进了血液循环，改善局部组织的营养，增强了吞噬细胞的吞噬能力。提高代谢功能，加强了病理和代谢产物的吸收和排泄，从而达到消肿作用。,心理护理,护士应首先对患者进行心理评估，与患者谈心，关怀、帮助患者，生活上给予照顾。向患者讲解有关方面的知识，给患者以希望。争取家属的积极配合，尤其是其丈夫的支持。,药物疗法,药物治疗只是辅助方式，近期内效果良好，远期效果不佳，可以试用香豆素类药物、七叶皂甙钠、复方丹参注射液等。均能改善淋巴循环，从而缓解上肢水肿的症状。,小 结,乳腺癌根治术后患侧上肢淋巴水肿的治疗目前仍然是一临床难题，预防术后患侧上肢淋巴水肿的重点在于降低腋窝淋巴系统的损伤。随着疾病的认识逐步提高，手术的早期化、规范化、轻柔化，及术后的强化护理，同时，对淋巴水肿的基础和临床研究不断深入，根据不同个体制定综合化治疗方案，改进治疗方法，都会可能降低水肿的发生率，取得较为满意的疗效。,谢谢大家,
