神经外科常见手术入路ppt课件.pptx

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1、神经外科常见手术切口和入路,金阳医院手术室 肖 月,成功实施神经外科手术的先决条件:正确的选择手术入路, 合理的设计皮肤切口。,神经外科手术入路的命名 一般以入路过程中的关键结构(皮肤、骨性结构或脑组织)为参照。,一、颅的组成及颅顶部的层次结构特点,颅部由颅顶、颅底和颅腔三部分组成。 颅顶又分为额顶枕区和颞区,并包括其深面的颅顶诸骨。,头皮、颅骨解剖知识,层次:覆盖于此区的软组织,由浅入深分为五层,依次为:皮肤浅筋膜帽状腱膜及颅顶肌(枕额肌)腱膜下疏松结缔组织颅骨外膜 其中,浅部三层紧密连接,难以将其各自分开,因此,常将此三层合称头皮。深部两层连接疏松,较易分离。,(1)额顶枕区,层次:覆盖于

2、此区的软组织,由浅入深分为五层,依次为:皮肤浅筋膜颞筋膜颞肌颅骨外膜,(2)颞区,二、颅脑重要骨性标志,1、鼻额点 为鼻根中央的凹陷处,相当于额骨鼻突与鼻骨的相接处。2、眉间 位于鼻额点上方约2cm处,在两眉之间。3、额结节 位于眉弓上方约5cm的最突出部,其深面正对额中回。,眉间,鼻额点,眉弓,额结节,4、冠矢点 又称额顶点,为冠状缝矢状缝相交点,位于鼻额点与枕处粗隆连线的前、中1/3交界处,距眉间约13cm,是新生儿的前囱所在处。5、顶枕点 为人字缝与矢状缝相交点,位于枕外粗隆上方约6cm,是新生儿的后囱所在处。,额骨,顶骨,枕骨,冠状缝,额顶点(前囟),矢状缝,人字缝,顶枕点(后囟),翼

3、点,颞骨,颧弓,下颌骨,颧 骨,上颌骨,乳突,6、翼点pterion:位颧弓中点上方约3.8 cm处,为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处,多数呈H型,少数呈N型。翼点内面有脑膜中动脉前支经过,此处遭受暴力打击时,骨折碎片可伤及此动脉,形成硬膜外血肿。,7、枕外隆凸: 位于枕骨外面中部的隆起,其内面为窦汇。枕外隆凸的下方有枕骨导血管。颅内压增高时此导血管常扩张。颅后窝开颅术若沿枕外隆凸作正中切口时,注意勿伤及枕骨导血管和窦汇,以免导致大出血。,枕外隆凸,1、最佳途径: 将病变包括在内 离病变距离最近 利用自然解剖间隙 尽量减少对神经、血管和脑组织的损伤,切口及入路设计原则,2、病变精确定位1)颅底病变

4、或靠近颅底病变可利用CT、MRI显示的解剖标志做到较精确定位;,左侧蝶骨嵴脑膜瘤,2)、颅底以上部位的颅内病变可通过: a 利用解剖标志做到较精确定位; b 利用CT或MRI进行测量:,镰旁脑膜瘤,3、注意皮瓣血运: 长度不应超过基底宽度的1.5倍至2倍; 皮瓣基底部有一定宽度且朝向供血动脉处 皮瓣应包括一组动静脉4、避开主要功能区: 尽量减少对运动、感觉、语言等重要功能区的损伤,5、切口损伤少: 尽量减少切口线的长度,减少对病人的创伤 避免切口损伤容貌,尽量位于发际内6、注意体位: 设计切口前,摆好病人体位, 总的原则:利于脑保护,便于术者操作。,1)避免过度扭曲颈部以避免静脉瘀血; 2)最

5、大限度发挥重力作用以减少脑的人为牵拉; 3)考虑所有体位对脑灌注压和脑血液的影响。研究显示头位抬高2030时,在降低颅内压的同时而不影响脑灌注压和脑血流量。,注意事项,早期的神经外科手术切口主要有两种: 马蹄形切口:多用于幕上手术 直切口:多用于幕下手术,颅脑手术的切口形状,1、马蹄形或“n”或“U” 形切口:最为常用。 如颞下入路切口、枕部经小脑幕入路切口、颞顶部切口、远外侧入路、冠状切口等。,2、弧形: 如翼点入路切口、枕下乙状窦后弧形切口等。,翼点入路切口标记,乙状窦后入路切口,3、直切口: 如枕下后正中入路切口、颞肌下减压术切口、小骨窗开颅血肿清除术切口等。,颞肌下减压直切口,枕下后正

6、中入路切口,4、拐杖或倒拐杖切口: 见于小脑半球肿瘤或血肿手术等。,患者某女,18岁,左侧听神经瘤,术前切口标记线,5、“S”状切口及梭形切口: 见于颅骨肿瘤切除或头皮肿瘤切除等。,6、问号形切口: 如标准外伤大骨瓣减压术切口,改良翼点入路切口等。,改良翼点入路切口,常见经典入路切口,(一)冠状切口: 1、用于经额叶入路、额下入路、经胼胝体间入路等。 2、适于额叶病变、鞍区及鞍上病变(鞍结节脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等)、前颅底病变等。 3、体位:患者取仰卧位,Mayfield头架或头托固定,头顶部向地面后伸1015. 4、切口:双侧额部冠状切口,从一侧耳屏前方到另一侧耳屏前方。,冠状入路切口,

7、(二)额颞切口:,1、用于翼点入路或改良(扩大)翼点入路 2、适应证: 1)所有位于前循环的动脉瘤; 2)基底动脉分叉部较高的基底动脉瘤和小脑上 动脉瘤; 3)额叶和前颞叶动、静脉畸形; 4)额颞叶病变; 5)鞍区和鞍上病变。,3、体位:仰卧位,Mayfield头架固定,头部向对侧旋转2030.对于前部病变,旋转角度可适当加大;对后部病变,旋转角度可适当减少。头顶部向后倾1015,使颧突位于视野的最高点。4、切口:在发际内行弧形切口。切口始于耳屏前方,不超过颧弓根部,以免损伤面神经分支,并尽量靠近耳屏,不要损伤颞浅动脉;终于眉弓中点或上矢状线。,翼点入路经典切口标记,翼点入路切口,改良翼点入路

8、切口(左侧),改良翼点入路切口(右侧),(三)枕下乙状窦后入路:,1、适应症: 1)桥小脑角肿瘤; 2)三叉神经痛; 3)面肌抽搐; 4)前庭神经切断术; 5)舌咽神经和膝状神经节痛; 6)后循环血管性病变。2、体位:可采用坐位、侧俯卧位、侧卧位。无论选哪一种体位,都要用Mayfield头架固定头部。侧俯卧位、侧卧位头顶部稍向下屈曲,同侧肩部下拉,使肩与头距离加大。3、切口:皮肤切口呈弧形、“C”形或“S”形。,乙状窦后入路切口,(四)枕下中线或旁中线入路,1、适应证: 1)小脑半球、蚓部、第四脑室、脑干、枕骨大孔区的血管及肿瘤性病变; 2)Chiari畸形减压 2、体位:可取侧卧位、俯卧位或

9、坐位 3、切口: 枕下中线入路:切口始于枕外粗隆上23cm,止于上颈椎。,枕下中线入路切口,(五)颞部入路:,1、适应证: 1)颞叶病变,尤其是颞叶中、后部病变; 2)海马病变及侧脑室颞角病变; 3)颞部硬膜外、下及脑内血肿、脑挫裂伤;基底节区血肿等。2、切口:颞部n形(马蹄形)切口,皮瓣基底部在下方,皮瓣翻向颞部。,颞部马蹄形皮瓣及骨窗,颞部入路切口,(六)额、颞、顶、枕切口,1、适应症: 1)额、颞、顶、枕部大脑凸面病变; 2)大脑镰旁、矢状窦旁、脑室内肿瘤。2、切口类型: 1)马蹄形切口; 2)直切口; 3)S形切口。,顶部过路线马蹄形皮瓣示意图,顶部马蹄形切口,(七)经蝶窦入路,1、适

10、应症: 1)鞍内及部分向鞍上发展的垂体瘤; 2)颅咽管瘤、Rethke囊肿; 3)其他鞍区肿瘤,如脑膜瘤等。2、体位:仰卧位,上半身抬高,头稍后仰,偏向术侧。3、术式:a、经唇下-鼻中隔-蝶窦入路; b、经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路; c、经筛窦、蝶窦入路; d、直接经鼻-蝶窦入路(内镜辅助下)。,经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路,直接经鼻-蝶窦入路(内镜辅助下),(八)枕部经小脑幕入路,1、适应证:适用于松果体区及第三脑室后部病变 2、体位:取坐位或3/4侧俯卧位。 3、切口:马蹄形切口,翻开皮瓣,剥离骨膜,所见到的骨性标志 1.矢状缝 2.人字缝,看图认路,互动环节,例 颞部脓肿,颞部入路切口,例 垂体瘤,经鼻蝶入路,例 蝶骨嵴脑膜瘤,翼点入路切口,例 鞍结节脑膜瘤,冠状开颅额下入路,例 松果体区脑膜瘤,1)经枕部小脑幕入路:2)幕下小脑上入路:,目前神外手术中涉及到的切口和入路,目前神外手术中涉及到的切口和入路,切口和入路的关系,同一切口可有不同的入路 冠状切口经纵裂、经额下相同的入路可采取不同的手术切口 额下入路中的冠状切口、额颞切口 颞下入路中的颞部切口、扩大额颞切口,谢 谢,

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