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1、视 网 膜 动 脉 阻 塞,临床表现,根据阻塞部位分为四种一、视网膜中央动脉阻塞二、视网膜分支动脉阻塞三、睫状视网膜动脉阻塞四、视网膜毛细血管前微动脉阻塞。,视网膜中央动脉阻塞（CRAO）,多发生于60岁以上的老年人。男性多于女性。左右眼无明显差异。症状：发作迅速，无痛性视力突然丧失先兆症状：一过性黑矇并可自行恢复 体征：瞳孔散大，直接对光反射消失 视网膜乳白色水肿混浊 黄斑区樱桃红点 视乳头色淡，边界模糊，轻度水肿，动脉管径狭窄或粗细不规则。 压迫眼球无动脉搏动出现,CRAO荧光素造影表现,脉络膜充盈时间多为正常视网膜动脉充盈迟缓（臂-视网膜循环时间可长至30S）视网膜静脉充盈迟缓视乳头荧光
2、：来自睫状动脉的小分支可充盈毛细血管无灌注，不仅见于急性期，于发病数月至数年的患者也可出现。,CRAO其它影像学诊断,眼电生理 ERG的b波下降（视网膜内层缺血，双极细胞受累） a波一般正常（光感受器细胞功能一般尚未受累）。 EOG一般正常。视野 周边视野：根据阻塞的范围和程度不同，可有部分保留，颞侧可查出岛状视野 中心视野：黄斑区如有睫状动脉供应 ，可部分保留,CRAO病因,血管栓塞多位于筛板，其次后极部动脉分叉处。 栓子来源：胆固醇（最常见约占87%）、血小板纤维蛋白栓子，钙化栓子，肿瘤栓子等血管痉挛血管舒缩不稳定的青年人，早期高血压病人，动脉硬化者 轻度者：短暂视力模糊，强烈者，血流阻断
3、，一过性黑矇。发作频率：多日一次至一日多次。发作时间：数秒至数分钟血管壁改变炎症（颞动脉炎等）、感染（眶蜂窝织炎等）及毒素引起血管内皮粗糙，管颈变窄，血栓形成。血管外部压迫青光眼、球后麻醉、巩膜环扎术、眼眶手术创伤、电凝过度、球后肿瘤、球后出血等导致眼压和眶压增高,CRAO并发症,视网膜出血 1.偶有小出血点，特别位于视乳头附近。 2.如出血较多，需考虑合并视网膜中央静脉阻塞。,继发性青光眼 少见发病约15%-20%。 常合并有颈内动脉狭窄，长期视网膜动脉低灌注缺血可以诱发新生血管性青光眼。,CRAO 治疗,治疗目的： 视网膜对局部缺氧极为敏感，治疗愈早，效果越好。因此尽快恢复视网膜血循环及功
4、能尤为重要。本病应视为眼科急症处置。原则上紧急抢救，分秒必争。大部分病例治疗效果不佳，仍需积极抢救，48小时以内效果较好,1、眼球按摩：用手指或前置镜加压眼球10-15秒，然后急撤，可重复操作约20min。强度为镜下观察到视网膜中央动脉搏动出现或动脉血流停止。2、血管扩张剂 a.给予作用较快药物：亚硝酸异戊酯0.2ml吸入，硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服 b.给予作用较长的药物：阿托品1mg，盐酸消旋山莨菪碱注射液（6542注射液）10mg，妥拉苏林 25mg等球后注射；瑞潘通（己酮可可碱）口服400-600mg，日3次；静脉点滴4%亚硝酸钠300-500ml，日1次，可连续10天，对扩张
5、血管增加眼内血容量有效。3、吸氧：吸入95%氧和5%二氧化碳混合气体，增加脉络膜毛细血管血液的氧含量，缓解视网膜缺氧状态及扩张血管，白天每1h1次，每次10min；晚上每4h1次 15-30 分钟，每日3次；高压氧治疗可致小动脉痉挛，不宜采用。4、降低眼压 按摩眼球推动栓子进入末梢血管，或前房穿刺降眼压，或口服、静注乙酰唑胺。,急症期治疗,后期治疗,1、纤溶制剂:对疑有血栓形成或纤维蛋白原增高的患者可应用静脉滴注尿激酶10万20万U；或去纤酶静脉点滴,日1次。应注意复查凝血功能。检查血纤维蛋白原，降至200mg%以下者应停药。2、其它药物：口服阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）等血小板抑制药，肌注维
6、生素B1、B12、给予ATP。3、中医中药：针刺；中药以活血化瘀为主辅以益气通络，如：血府逐瘀汤或补阳还五汤。4、综合病因治疗：内科治疗高血压、高血脂、糖尿病、颈动脉病等去除可能病因；疑有炎性病灶者，用抗炎药物与皮质激素、吲哚美辛等抑制炎症。5、导管技术联合溶栓药物动脉内注射。6、玻璃体切除联合视网膜中央动脉直接按摩术。7、全视网膜光凝治疗 18%患者发病1-12周会出现虹膜虹变，可有效消退虹膜新生血管。,CRAO预后,一般预后较差，因阻塞部位和程度不同而结局不同。病人就诊时间较晚，失去抢救时机，视力多在0.1以下。视网膜对缺血非常敏感，缺血半小时视网膜即坏死。视网膜中央动脉阻塞1个半小时内抢
7、救预后较好。有睫状视网膜动脉供应黄斑者（我国约有15%的人存在）预后好，91%的患者最后视力可达0.251.0,视网膜分支动脉阻塞（BRAO）,发病率较CRAO少见，以颞侧，尤以颞上支发病为多。症状：视力受损程度与眼底表现取决于阻塞部位和程度。眼底所见：阻塞通常发生在视乳头附近或大的交叉处，受累动脉变细窄，相应静脉亦略细；阻塞动脉内可见白色或浅黄色的小斑块；在阻塞动脉供应区域，视网膜呈象限形或扇形乳白色浑浊。,缺血区域内视网膜各层组织萎缩、变薄，外层结构不受影响,BRAO荧光眼底表现,无赤光眼底照相,造影后23s，颞上支动脉主干无灌注，近端小段有荧光，远端管壁节段状弱荧光。,造影后56s，颞上
8、支动脉及黄斑分支远端仍呈节段样荧光，该区荧光稍增加。,造影后5min，视网膜静脉荧光消退，颞上支动脉阻塞远端仍呈节段样荧光素着染，颞上象限网膜荧光增强。,BRAO的病因及治疗,病因：基本同CRAO相似。老年患者多与高血压、动脉硬化有关；青年患者则多考虑血管炎症或血液粘稠度改变有关。治疗： 1、药物治疗参考CRAO 2、激光治疗：激光碎栓术，通常选用Nd-YAG激光。预后：一般较好。80%的眼最后视力可达0.5或以上。,睫状视网膜动脉阻塞,睫状视网膜动脉一般从视盘颞侧进入视网膜，独立于CRA，偶尔，供给黄斑及其附近网膜的该动脉阻塞，而CRA循环保持健全。多见于青年患者。其中心视力突然丧失。视野表
9、现中心注视点的大暗点，而周边视野正常。,从视乳头颞侧到黄斑区网膜呈舌形或矩形乳白色混浊，有樱桃红，该区睫状动脉管径狭窄或限局性狭窄。,睫状视网膜动脉阻塞种类,二、睫状视网膜动脉阻塞联合视网膜中央静脉阻塞,三、睫状视网膜动脉阻塞联合前部缺血性视神经病变,一、单独睫状视网膜动脉阻塞：发病率40%，预后较好，90%有0.5或更好的视力，部分可达1.0,黄斑区灰白色舌形水肿，累及中心凹，水肿区睫状动脉细，管径不均。视乳头边界不清，各象限散在视网膜出血,颞下黄斑小分支细窄，其相应区域网膜乳白色混浊，视乳头上方边缘稍模糊，有小片状出血。网膜动脉硬化。,毛细血管前小动脉阻塞,毛细血管前小动脉阻塞多合并全身疾病的眼底变现，如高血压、糖尿病、胶原血管病、严重贫血、白血病及亚急性心内膜炎或外伤性视网膜脉络膜病变。眼底表现：阻塞处视网膜可见小片状混浊，即棉絮斑。一般数周或数月后消退。急性期视野可见相符的小暗点，但由于受损区较小，不易查出并可能完全恢复。,眼动脉阻塞,急性眼动脉阻塞发病率约为5%。主要表现：急性视力丧失，光感全无。偶有视力恢复到0.6。,视网膜中央动脉阻塞与眼动脉阻塞的鉴别,
