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1、糖尿病的护理,护理评估护理诊断护理目标护理措施评价,护理评估,病史心理-社会状况身体评估:生命体征 营养状况 皮肤黏膜 眼部 神经和肌肉系统实验室及其他检查,护理诊断,1.营养失调:低于或高于机体需要量 与RI分 泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、 脂肪代谢紊乱有关2.潜在并发症:糖尿病足3.潜在并发症:低血糖4.潜在并发症:酮症酸中毒、高渗性昏迷,护理目标,1.体重恢复正常水平并保持稳定，血糖正常或维 持理想水平2.预防糖尿病足的发生3.不发生糖尿病急性并发症或发生时能被及时发现和处理,护理措施,营养失调,1.饮食护理2.运动锻炼3.口服药的护理4.使用胰岛素的护理,饮食护理,饮食治疗的目的,通过
2、平衡膳食,配合运动和药物治疗,将血糖控制在理想范围使血脂保持在理想范围确保儿童、青少年的生长发育；达到或维持成人的理想体重；满足妊娠、哺乳妇女代谢增加的需要。并保证一般糖尿病人充沛的体力有效防止各种糖尿病急、慢性并发症的发生通过合理的饮食改善整体的健康状况,糖尿病饮食治疗的原则,合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重为宜平衡膳食、选择多样化、营养合理的食物多饮水、限制饮酒坚持少食多餐、定时定量进餐,总热量=标准体重 * 热量供给标准,标准体重=身高(cm)-105 年龄40岁理想体重: 标准体重 5%肥胖: 标准体重 20消瘦: 标准体重 20,糖尿病人的热量供给(千卡kg 标准体重)
3、,劳动强度 肥胖 正常 消瘦 卧床 15 15-20 20-25 轻体力劳动 20-25 30 35 中体力劳动 30 35 40 重体力劳动 35 40 40-50,总 热 量,标准体重 * 热量供给标准 (kcal/kg/d)标准体重 165cm 105=60kg总 热 量 60kg * 30 kcal/kg/d=1800 kcal,食物分配原则,碳水化合物 50-60%。 脂肪和油 25%-30%。 蛋白质 15%。 食盐6克/天，尤其是高血压患者,营养素分配,二 高: 高碳水化合物、高纤维素四 低: 低糖、低盐、低脂、低胆固醇一 平: 蛋白质平衡,糖尿病患者的饮食计划,最多摄入， 将这
4、些食物作为每餐的基础 如：豆荚、小扁豆、蚕豆、小麦、 大米、新鲜水果（不含糖)、蔬菜 中等量摄入， 少量供应含蛋白食物 如：鱼、海产品、蛋、瘦肉、无皮鸡肉 坚果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶 最少摄入，最少量摄入脂肪、糖和酒 如：脂肪、黄油、油类,食物的落实：谷物、蔬菜、水果、肉蛋类、油、豆乳六大类食物各有一等热卡的交换单位（食物交换份），可以进行各种等份（热卡）交换。,中国食品交换份,食品交换份：将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似，不同类食物间所提供的热量也是相同的食品交换份的好处易于达到膳食平衡便于了解和控制总热能做到食品多样化利于灵活掌
5、握,17,食物交换份表,等值谷薯类交换表,每份谷薯类供蛋白质2g、碳水化合物20g、热能90Kcal,相当于90千卡热量的谷薯类,馒头35克,土豆100克,挂面25克,面包35克,窝头35克,大米饭130克,20,等值蔬菜类交换表,每份蔬菜类供蛋白质5g,碳水化合物17g，热能90Kcal,相当于90千卡热量的蔬菜,黄瓜500克,青椒350克,蒜苗250克,油菜500克,胡萝卜500克,西红柿500克,圆白菜500克,22,等值水果类交换表,每份蔬菜类供蛋白质1g，碳水化合物21g，热能90Kcal,相当于90千卡热量的水果,苹果200克,桔子200克,梨200克,24,等值大豆类交换表,相当
6、于90千卡热量的大豆类,豆腐粉25克,熏干50克,腐竹20克,南豆腐150克,油豆腐30克,北豆腐100克,26,等值奶制类交换表,相当于90千卡热量的奶类,奶粉20克,牛奶160ml,无糖酸奶130克,28,等值肉蛋类交换表,相当于90千卡热量的肉蛋类,鸡蛋60克(带壳),鱼肉80克,虾80克,瘦肉50克,火腿20克,30,等值油脂交换表,相当于90千卡热量的硬果类,核桃15克(两个核桃),南瓜子40克,杏仁25克,葵花籽25克,黑瓜子35克,花生仁15克,32,相当于90千卡热量的油脂类,植物油10克,黄油10克,33,制定膳食计划举例,男性，56岁身高170厘米，体重85公斤职业：会计患
7、糖尿病4年，采用口服药饮食治疗，未出现明显并发症,制定膳食计划步骤,计算理想体重：17010565（公斤）判断患者体型：实际体重85公斤，比标准体重超30，属肥胖判断体力劳动程度：会计属轻体力劳动每日所需总热量：热能标准为2025千卡公斤体重，总热量：65202513001625千卡根据饮食习惯和嗜好选择并交换食物将食物安排至各餐次中，制定平衡膳食,不同热量糖尿病饮食内容,饮食注意事项：控制总热量严格限制各种甜食多食含纤维素高的食物监测体重变化手术期间病人的饮食,运动疗法,运动治疗的意义,促进血液循环减轻体重提高胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗改善血脂情况缓解轻中度高血压改善心肺功能，促进全身代
8、谢,运动治疗的适应症与禁忌症,适应症 稳定期的1型糖尿病患者 轻中度2型糖尿病患者 肥胖型2型糖尿病患者最佳适应症 禁忌症 急性感染、心功能不全 、心律失常 严重糖尿病肾病 、糖尿病足、严重 眼底病变、新近发生的血栓、 血糖13.9mmol/L,有氧运动,概念: 大肌肉群运动、消耗葡萄糖、动员脂肪 刺激心肺常见形式: 行走 、慢跑、 爬楼梯、 游泳、 骑 自行车 、跳舞、打太极拳 打球,无氧运动,概念：通常为特定肌肉的力量训练 由于氧气不足，使乳酸生成增加，导致 气急、肌肉酸痛等 常见运动形式： 举重 百米赛跑 不主张采用此种运动,运动强度,合适的运动强度：约为最大心跳率的60%-70%，简易
9、法:运动中脉率=170-年龄锻炼累计30分钟/天中等强度2次/周,糖尿病人运动健身操,注意事项,运动项目因人而异于餐后13小时之间活动为佳注意调整进食及药物，以防低血糖注意防护，避免损伤, 特别是脚了解运动前、中、后的血糖变化禁忌 空腹运动 饭后立即剧烈运动,糖尿病药物治疗,磺酰脲类药物双胍类药物 a -糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂 (噻唑烷二酮类药物)促胰岛素分泌剂胰岛素联合用药,各类口服降糖药的作用部位,诺和龙(瑞格列奈)（Repaglinide)磺脲类,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉脂肪,二甲双胍胰岛素增敏剂,二甲双胍胰岛素增敏
10、剂,磺酰脲类药物,第一代磺脲类 氯磺丙脲 甲苯磺丁脲 第二代磺脲类 格列苯脲 格列吡嗪 格列齐特 格列喹酮 第三代磺脲类 格列美脲,磺酰脲类药物作用机理,主要刺激B细胞分泌Ins 与B细胞膜上的SU受体特异性结合,膜电位改变,促 使胰岛素分泌胰外效应 肝脏胰岛素抵抗减轻 外周肌肉组织胰岛素抵抗减轻降低HBA1C 1%-2%,磺酰脲类药物的副反应及处理,副反应 低血糖诱发因素 进餐延迟 药物计量过大,尤其长效制剂,如优降糖 体力活动加剧处理 进食后可缓解服用方法 餐前半小时口服,双胍类药物,为肥胖的糖尿病患者有效的一线治疗药物 种类: 二甲双胍(降糖片) 苯乙双胍(降糖灵),二甲双胍作用机理,抑
11、制肝内糖异生,减少肝葡萄糖输出加强外周组织对葡萄糖的摄取抑制肠葡萄糖吸收,改善血脂代谢不刺激细胞分泌胰岛素增强机体对胰岛素的敏感性,二甲双胍的副作用及处理,副作用 消化道反应: 腹泻、恶心、呕吐、 腹胀、厌食 乳酸性酸中毒: 肾功能减退患者、 老年人慎用服用方法 餐中或餐后服用以避免胃肠道不适,a -糖苷酶抑制剂,可作为一线药物配合饮食，或与其他降糖药物 合用种类: 阿卡波糖(拜唐苹) 米格列醇 伏格列波糖(倍欣),阿卡波糖作用机理,抑制小肠-糖苷酶活性延缓葡萄糖吸收降低餐后高血糖不刺激胰岛素分泌,阿卡波糖的副作用及处理,副作用 胃肠道不良反应常见（排气，腹 胀，腹泻），影响服药顺应性用药原则
12、 开始小剂量,缓慢增加服用方法 就餐时,先服药随即进餐,噻唑烷二酮类药物,为胰岛素增敏剂,可促进胰岛素介导的葡萄糖 利用,减轻胰岛素抵抗,降低血糖种类: 曲格列酮 匹格列酮 罗格列酮,噻唑烷二酮类药物作用机理,增加胰岛素敏感性减轻外周组织对胰岛素的抵抗,改善血糖和甘油三酯减少肝中糖异生促进外周组织对胰岛素的摄取利用,噻唑烷二酮类药物的副作用及处理,副作用 水肿、头痛、上呼吸道感染、贫血等 曲格列酮有肝毒性服用方法 随餐服用,促胰岛素分泌剂,类似磺酰脲类药物，为苯甲酸衍生物,如瑞格列奈(诺和龙 孚来迪) 促进胰岛素第一时相的分泌,作用快,持续时间长可与双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂联合使用服药后既进餐
13、,防止低血糖,直接降低血糖通过降低高血糖而改善细胞功能和胰岛 素抵抗不刺激内源性胰岛素释放,胰岛素,使用胰岛素的护理,注射途径,静脉滴注皮下注射 胰岛素专用注射器 胰岛素笔 胰岛素泵,胰岛素注射流程（一）,摇匀胰岛素,胰岛素注射流程（二）,观察针头通畅,胰岛素注射流程（三）,调整剂量,胰岛素注射流程（四）,消毒皮肤后注射,胰岛素注射流程（四）,注射后，不拔针在原处停留15秒左右后拔针,胰岛素注射流程（五）,卸下针头在规定时间内进餐,胰岛素的保存,避免日晒 2-8冷藏 不要冰冻,胰岛素注射部位的选择,优先选择腹部 腹部的皮下组织较肥厚可减少注射至肌肉层的风险捏起腹部皮肤最容易身体吸收胰岛素最快的
14、部位是在腹部,手臂 手臂皮下组织较薄，易注射至 肌肉层自我注射时无法自己捏起皮肤 注射手臂时,建议使用超细超 短型笔用针头(5mm)或由医 护人员及家人协助注射,大腿 避开大腿内侧面 注射大腿时一定要捏 起皮肤或使用超细超 短型笔用针头,臀部适合注射中长效胰岛素 臀部的皮下层较厚 无须捏起皮肤也无肌肉注 射风险,胰岛素注射部位的轮换,注射部位的左右轮换,注意：两次注射部位之间必须间隔两指宽的距离（2.5cm），以免影响胰岛素的吸收。,胰岛素注射过程中的注意事项注射深浅,正确的胰岛素注射应是:皮下注射,注射至肌肉层的危害加快胰岛素的吸收速度，导致体内血糖控制不稳定增加疼痛感注射至表皮层的危害可能
15、导致胰岛素渗出、疼痛或免疫反应,正确的注射方法,将针头以90或45角、以捏起皮肤的方式，快速地插入皮下层进行注射,5mm,8mm,12.7mm,正确捏起皮肤的方法,保证皮下注射，避免误入肌肉层,胰岛素注射的方法,正确捏起皮肤的方法,不正确捏起皮肤的方法,注意事项,准确用药吸药顺序胰岛素的保存注射部位的选择与更换严格无菌操作监测血糖,胰岛素泵(CSII),胰岛素泵 是由一个装有常规胰岛素的泵容 器 、一个小型电池驱动的泵和计 算机芯片组成,芯片用于用户准确 控制泵释放胰岛素的剂量.,胰岛素泵的临床优势,给药方式更符合生理状态使DM病人日常生活更接近正常化使DM病人使用胰岛素制剂更单一化注射部位更
16、恒定是妊娠妇女的最佳选择利于控制黎明现象,低血糖的观察及处理,低血糖 是指人血浆葡萄糖浓度降低2.8mmol/L 或以下而引起的一系列症候群 临床表现 轻者有饥饿感、乏力、心悸 大汗等 严重者可出现意识障碍、昏迷处理 积极救治 加强宣教 重在预防,低血糖的临床表现,发抖,出虚汗,心跳加快,头晕想睡,焦虑不安,饥饿,情绪不稳,头疼,四肢无力,视觉模糊,低血糖,在糖尿病的治疗中有两种现象黎明现象 早晨35时以前血糖基本稳定，但68时无任何诱因血糖升高达11mmol/L(200mg/dL)以上称为黎明现象，可能与GH、F有关。 Somogy 效应 低血糖后的高血糖，自觉或不自觉的低血糖反应及低血糖昏
17、迷，均会引起反应性高血糖，持续数小时到数日。,低血糖的自我救治,立即食用下列一种可快速升高血糖的食品饮一杯糖水，含食糖15-20g饮一杯葡萄糖水，含葡萄糖15-20g饮一杯果汁或可乐吃1-2汤匙蜂蜜吃2颗糖块或6块饼干（约重30g）处理过低血糖后，仍保持原来的饮食计划，但应积极寻找低血糖的病因发生严重的血糖，神志不清时，家属应立即将病人送往医院急诊,夜间低血糖,夜间低血糖可能维持数小时而不惊醒患者，可能导致猝死如果睡前血糖水平低于6-7mmol/L，表明患者可能需在睡前加餐预防措施：睡前适当加餐；减少晚饭前或睡前胰岛素剂量；若胰岛素剂型不合理，也需调整；加强夜间对血糖的监测。,糖尿病足的护理,
18、评估 有无足溃疡的危险因素足部观察与检查保持足部清洁,避免感染预防外伤促进肢体血液循环积极控制血糖,戒烟,糖尿病足,糖尿病足是指下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染，溃疡和（或）深层组织破坏。主要表现为足部溃疡和坏疽，是糖尿病病人致残的主要原因之一。根据病因分为:神经性、缺血性、混合性,糖尿病足的Wagner分级法,0级 有发生足溃疡危险因素的足,目前无溃疡1级 表面溃疡,临床上无感染2级 较深的溃疡,合并软组织炎,无脓肿或骨 感染3级 深度感染,伴有骨组织病变或脓肿4级 局限性坏疽5级 全足坏疽,糖尿病下肢血运障碍,早期的表现通常有：-小腿抽筋-足部苍白-足趾冰凉、皮肤温度
19、低-严重者可因疼痛而出现跛足行走足部抵御感染和伤口自愈能力下降,如何及时发现下肢血管病变,早期发现各种临床表现：脚发凉、怕冷，皮肤苍白或青紫、水肿等症状。小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走时加重。出现伤口时，经久难愈。相关的临床检查：足部血管搏动检查足部多普勒血管检查皮肤温度检查,通过触诊足背动脉、胫后动脉、腘动脉搏动来了解足部大血管病变。,足背动脉,胫后动脉,腘动脉,足部动脉搏动触诊,糖尿病无痛神经病变非常危险,脚对下列情况毫无感觉:割伤烧伤碰伤摩破水疱,一个星期的图钉!,竟不知疼痛!,早期发现糖尿病神经病变,早期发现各种症状表现：疼痛、麻木、灼热、针刺；或正常感觉的消失。相关的临床检查肌电图检查尼
20、龙丝感觉检查感觉阈值检查仪震动感觉检查,尼龙丝感觉检查,穿鞋不当足部伤害和形态改变,拇外翻，拇囊炎棰状足趾、爪形趾鸡眼、胼胝和老茧足跟痛，平足行走痛足部异常受压、摩擦和溃疡,穿鞋不当对脚功能和形态的伤害！,足部日常检查足部卫生保健皮肤护理趾甲护理保护性的舒适鞋袜,足部自我保健要点,足部护理,洗脚时水温不要过高以免烫伤,每日用温水和中性肥皂洗脚，注意洗净趾缝,把趾甲剪短，但不要过短，轻轻磨平边缘,冬季注意脚的保温和防裂,穿合脚清洁柔软的鞋和袜子，线袜透气性好,105,足部运动,用脚趾捡起小型物件将脚趾及足部指向前足跟着地，脚掌翘起将脚趾逐一屈曲及扭动扶着牢固的物件，支撑身体，然后趾尖站起,腿步运
21、动,提脚跟甩腿做椅运动毕格尔氏运动法,糖尿病自我监测,监测的时间,每日1次：血糖、尿糖每月1次：体重、血压、腰围/臀围每季度1次：血脂、眼底检查、神经系统检查、肾功能检查、心电图检查必要时进行：胸部X线检查、口服葡萄糖耐量和胰岛素释放试验以上检查时间为病情稳定时的频率，病情不稳定时，酌情加测其他检查：了解胰岛素抗体和胰岛功能,控制目标,良好 一般 不良血浆葡萄糖mmol/L 空腹： 4.4 - 6.1 7.0 7.0 非空腹： 4.4 - 8.0 10.0 10.0糖化血红蛋白 8.0 血压mmHg 130/80- 160/95 1.1 1.1-0.9 4.5 这些数据来自欧洲，体重指数和血脂
22、应在各自国家人群的正常值范围内,糖尿病血压控制目标,所有病人*收缩压 180 mmHg者 : 160 mmHg收缩压 160-179 mmHg者 : 降低 20 mmHg若达到以上目标且能很好耐受，可以进一步降至 140 mmHg （愈接近正常愈好）,* The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Pressure.Arch Intern Med.1997;157:2413-2446. American Dia
23、betes Association. Diabetes Care. 1998;21(suppl 1):S23-S31,糖尿病教育,糖尿病教育的对象糖尿病病人有关医护人员普通人群,糖尿病科主任 护理部主任,教育组成员,专职护士,胰岛素注射组,组员,糖尿病足组,血糖监测组,胰岛素泵组,并发症筛查组,饮食干预组,运动干预组,组员,组员,组员,组员,组员,组员,病区,门诊,糖尿病教育网络组织架构,糖尿病教育,糖尿病患者必需知道的知识包括：,糖尿病的性质糖尿病的症状并发症的危险性个体化的治疗目标合适的生活方式和饮食方案治疗中有规律的锻炼的重要性,血糖和尿糖的自我监测， 结 果的意义以及需要采取得措施 如何应付患病、低血糖及外科手术等等应急状态 患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项,谢谢,谢谢观看！2020,
