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1、绍兴文理学院附属一院神经内科孙新芳,Headache,头痛,教学大纲要求,1了解头痛的发病机制和病理基础2掌握头痛的诊断要点3掌握头痛的分型和临床特点及相应处理4掌握紧张性头痛的临床诊治要点 5了解低颅压头痛的临床特征,头痛(headache)是临床常见的症状 局限于头颅上半部疼痛 (眉弓耳轮上缘和枕外隆突连线以上),概念,第一节 概述,要点提示,特发性头痛的概念,特发性头痛(如偏头痛或紧张性头痛) 通常可因影响头颈部痛觉结构的脑膜血管&肌肉 病变所致,头痛病因颇多, 功能性或精神性疾病, 如紧张性头痛, 颅内病变(脑肿瘤脑出血脑膜炎等), 全身性疾病 发热 癫痫大发作后 鼻窦炎 弱视&屈光不
2、正,病因&发病机制, 颅内痛敏结构受刺激压迫&牵张 头颈部肌肉持续收缩 颅内外动脉扩张收缩&移位 脑神经&颈神经受压损伤化学刺激等,头痛发病机制复杂,病因&发病机制,头痛的机理,颅内外组织结构中的痛觉末梢(痛觉感受器) 物理的、化学的、机械性刺激 产生异常的神经冲动 通过 神经传导通路 脑部（头痛）,继发性头痛 外伤感染肿瘤等所致,根据病因分为:,头痛的分类,特发性头痛 偏头痛 丛集性头痛 紧张性头痛,国际头痛协会 (2019) 分类,偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛 原发性三叉神经痛 等14类,头痛的分类,问诊,体检,辅助检查,CT & MRI,CSF,EEG,问诊重点：情绪睡眠职业状况, 服
3、药史中 毒史家族史发病急缓, 发作时间性质部位 频度严重程度持续时间缓解& 加重原因先兆症状伴随症状&共存的疾病对日常生活工作&社交的影响,头痛的诊断,头痛发作时减轻&终止症状,病因治疗,对症治疗,预防性治疗(慢性头痛反复发作),去除病因,头痛的治疗,要点提示,头痛诊断&治疗的思路,如患者的头痛已发生数年, 通常为良性病因(如偏 头痛或紧张性头痛), 尽管急性发作时可伴明显的 功能障碍 最重要的是, 确定目前的头痛与以往相似, 还是代 表新的疾病,反复发作的一侧&两侧搏动性头痛 临床常见的特发性头痛,概念,偏头痛(Migraine),第二节 偏头痛Migraine,(1) 遗传: 约60%病人
4、有家族史 亲属偏头痛风险是一般人群的36倍 家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式,病因&发病机制,病因,家族性偏瘫型偏头痛 -高度遗传外显率常染色体显性遗传 定位3个疾病基因位点:19p13, 1q21, 1q31,(2) 内分泌与代谢因素: 女性易患, 常始于青春期 月经期发作加频, 妊娠期&绝经后发作减少停止 5-羟色胺(5-HT)去甲肾上腺素P物质花生四烯 酸等代谢异常影响偏头痛发生,病因,病因&发病机制,(3) 某些食物可诱发 奶酪(含酪胺) 热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂) 巧克力(含苯乙胺) 谷氨酸钠(味精) 红酒&葡萄酒,禁食紧张情绪月经强光&药物可诱发 (如口服避孕药, 血管扩张
5、剂如硝酸甘油),病因,病因&发病机制,(1) 传统血管学说 偏头痛先兆症状-颅内血管收缩 头痛-颅内外血管扩张,发病机制,病因&发病机制,(2) 神经血管假说： 偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱 刺激导水管周围灰质&中缝背核可产生偏头痛 中缝背核是5-HT受体高聚集区, 可能是偏头痛 发生器,发病机制,病因&发病机制,(3) 5-HT能神经元异常学说: (是神经血管假说的补充) 许多抗偏头痛药是中枢性5-HT受体拮抗剂&激动剂 急性发作期血小板中5-HT, 尿中5-HT 利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛 睡眠可减少5-HT神经元点燃, 终止发作 头痛时降钙素基因相关肽(CGRP)浓度,服
6、用5-HT 受体激动剂水平降低,病因&发病机制,发病机制,1. 有先兆的偏头痛(migraine with aura) -典型偏头痛(classic migraine),国际头痛协会 (2019) 分类,2. 无先兆的偏头痛(migraine without aura),3. 可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征,4. 视网膜性偏头痛,5. 偏头痛的合并症,6. 很可能的偏头痛,临床表现,1. 女性占2/3以上, 10岁前20岁前40岁前发病分别 25%, 55%, 90%2. 大多数患者有偏头痛家族史3. 发作前数h至数d 伴前驱症状(呕吐畏光畏声抑郁倦怠), 10%的患者有视觉&其他先兆4.
7、发作频度不等, 偶有持续性发作病例,临床表现,1. 有先兆的偏头痛 (migraine with aura),(1) 先兆期: 视觉先兆常见, 视野缺损暗点闪光, 逐渐增大向 周围扩散及视物变形&物体颜色改变 躯体感觉先兆, 如一侧肢体&面部麻木感觉异常, 运动先兆少 先兆持续数min数h, 复杂性偏头痛持续时间较长,临床表现,1. 有先兆的偏头痛,临床表现,(2) 头痛期: 先兆症状同时或随后出现一侧颞部&眶后搏动性头痛, 全头痛单&双侧额部头痛和不常见的枕部头痛 伴恶心呕吐畏光&畏声易激惹疲劳感等 颞动脉突出, 活动头颈部头痛加重, 睡眠后减轻 发作时间多为2h1d, 儿童持续28h 频率
8、不定, 50%以上不超过1次/week 女性在妊娠第2周或第3季度&绝经后发作常缓解,临床表现,(3) 头痛后期 头痛消退后常有疲劳倦怠无力&食欲差等, 12d即可好转,临床表现, 临床最常见类型, 约占偏头痛的80% 无典型先兆, 常见双颞部&眶周疼痛, 可为搏动性 发作时常有头皮触痛, 呕吐偶可终止头痛,临床表现,临床试验: 压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻,2. 无先兆的偏头痛(migraine without aura) -普通偏头痛(common migraine),要点提示,头痛的鉴别要点,大多数偏头痛为单侧, 丛集性头痛亦然 偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛 (须除外急性虹
9、膜炎&青光眼的可能) 颅内占位性病变为局灶性头痛, 颅内压增高可双枕 &双额部疼痛 紧张性头痛多为双侧, 常伴头部束带感&枕部不适,各种头痛的特点: 大多数偏头痛为单侧, 丛集性头痛亦然 偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(注意急性虹 膜炎&青光眼可能) 颅内占位性病变为局灶性头痛, 颅内压增高可双枕& 双额部疼痛 紧张性头痛多为双侧, 常伴头部束带感&枕部不适,诊断&鉴别诊断,但单凭头痛特点不能确定可靠的病因,1. 诊断, 根据偏头痛发作临床表现家族史&神经系统检查 不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗 脑部CTMRIMRA检查正常 排除颅内动脉瘤占位性病变&痛性眼肌麻痹等可确诊,诊断&鉴
10、别诊断,少见, 一侧眶周发作性剧烈头痛, 特点: 反复密集发作 家族史罕见, 发病较偏头痛晚, 平均25岁, 男:女性45:1 在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作 极剧烈单侧持续非搏动性头痛, 持续数min2h 开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感, 伴同侧结膜充血 流泪流涕& Horner征等, 可伴头痛侧眼睑下垂 饮酒&血管扩张药可诱发 几乎每日同一时间(常在晚上)发作, 从睡眠中痛醒 每年春秋季发作一两次, 发作间期数月或数年无头痛,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(1) 丛集性头痛(cluster headache), 吸氧(100%氧气810L/mim, 1015min) 舒马普
11、坦(sumatriptan)二氢麦角胺(dihydroergotamine) 可迅速缓解头痛 泼尼松4060mg/d, p.o, 1w, 多可在2d内消退, 第2w逐渐 减量停药,诊断&鉴别诊断,发作期预防复发 美西麦角(methysergide)28mg口服, 1次/d 钙离子拮抗剂(异博定缓释型) 预防夜间发作 睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射,(1) 丛集性头痛治疗,治疗目的 减轻&终止发作 缓解伴发症状 预防头痛复发 包括发作期治疗&预防性治疗,治疗,1. 发作期治疗,急性偏头痛发作单用止痛剂 对乙酰氨基酚(acetaminophen) 萘普生(naproxen) 布洛芬(ib
12、uprophen) 无效时麦角制剂&5-HT激动剂舒马普坦通常有效,治疗,曲普坦类： 琥珀酸舒马普坦(sumatriptan, 尤舒)2550mg, p.o & 6mg皮下注射 佐米普坦(zolmitriptan)2.55.0mg, p.o,治疗,副反应-恶心呕吐心悸烦躁焦虑等,1. 发作期治疗,(2) 镇静药： 苯二氮卓类可促使病人镇静&入睡 麻醉止痛剂如哌替啶100mg, 肌肉注射 妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂, 如哌替啶 100150mg, p.o,治疗,1. 发作期治疗,(3) 麦角类 二氢麦角胺(dihydroergotamine, DHE) 0.250.5mg肌肉&静脉注射 麦角胺
13、(ergotamine) 0.51.0mg, p.o, & 2.0mg舌下&栓剂直肠给药,治疗,副反应-恶心呕吐周围血管收缩 大量常服可引起高血压&肢体缺血性坏死,1. 发作期治疗,恶心是偏头痛突出症状, 也是药物常见副作用 合用止吐剂(如胃复胺10mg 肌肉注射) 严重呕吐可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪,麦角生物碱&曲坦类是强力血管收缩剂 严重高血压&心脏病患者禁忌,治疗,1. 发作期治疗, 适用于频繁发作, 尤其1次/week以上 严重影响正常生活&工作 急性期麦角生物碱治疗不能耐受&禁忌的患者,治疗,心得安阿米替林丙戊酸是治疗的支柱,2. 预防性治疗,-受体阻滞剂心得安(propranolo
14、l)520mg, 23次/d; 有效率约50%小剂量开始逐渐增加, 以心率不60次/min为限,治疗,副反应: 抑郁低血压不能耐受活动阳痿等禁忌证: 哮喘房室传导阻滞心力衰竭病史,2. 预防性治疗,(2) 抗抑郁药 发作频繁偏头痛合并紧张性头痛用 阿米替林(amitriptiline) 丙咪嗪(imipramine) 舍曲林(sertraline) 氟西汀(fluoxetine),治疗,阿米替林抗胆碱能作用可并发青光眼&前列腺疾病,2. 预防性治疗,(3) 抗癫痫药 丙戊酸(valproate)成人400600mg/d, 小剂量开始 逐渐加量, 妊娠时禁忌 卡马西平(carbamazepine
15、) 托吡酯(topiramate),治疗,2. 预防性治疗,(4) 钙通道拮抗剂 普通型&典型偏头痛均有效 氟桂利嗪(flunarizine)5mg口服, 每晚1次 尼莫地平(nimodipine)2040mg口服, 23次/d 异博定&尼卡地平,治疗,硝苯地平无效,2. 预防性治疗,王某某，女，41岁。因患者反复发作性左枕顶头痛22年，每次发作前半小时有眼前冒金星”或一侧看不见。近3年来发作日益频繁，平均每半月发作1-2次，每次6-7小时左右，偶尔可达1天左右，发作时头痛剧烈，同时有搏动感，伴恶心呕吐及面色苍白，每次发作卧床不敢动，怕声响，并感非常疲乏。喜欢一个人静卧在暗室内。发作时服英明格
16、半片能缓解。体检：神志清楚，颅神经正常，无肢体瘫，神经系统未引出病理征。血压120/70mmHg。头颅CT、脑电图检查均正常。,金某某，女，32岁。因患者反复发作性右侧头痛12年。近3年来发作日益频繁，平均每星期发作1-2次，每次10小时左右。发作时头痛剧烈，同时有搏动感，伴恶心呕吐，每次发作卧床不敢动，月经期发作更甚，颈项板滞，腰酸，神疲，烦躁，梦多，长期服用麦角胺咖啡因等以止痛。体检：颅神经正常，血压134/84mmHg。头颅CT、脑电图检查均正常。,张某某，男，56岁。患者反复发作右眼眶周围疼痛9年，发作时向同侧颞顶部及耳鼻扩散，疼痛为钻痛或搏动性，同时烦躁不安，有同侧眼结膜充血、流泪、
17、鼻塞和流涕。有时半夜从睡眠中痛醒，每次头痛持续的时间1-小时，然后很快消失，不能安静地坐或卧。神经系统检查除可见右上眼睑下垂伴瞳孔1mm外余正常。头颅MRI未见异常。,偏头痛,共同点:1.单侧性2.搏动性3.发作时均以静卧为主不同点:典型偏头痛有先兆症状,而普通型偏头痛无先兆症状。,丛集性头痛,也是一种表现为眼眶和头部疼痛的神经血管功能障碍。它与偏头痛虽有共同之处，但也有更多的不同点：主要见于男性病人，发病年龄较晚，头痛无先兆。头痛突然开始，为一连串密集的头痛发作，不能安静地坐或卧，只是苦恼地来回走动。头痛时部分病人有同侧眼结膜充血、流泪、鼻塞和流涕、面部潮红、眼睑浮肿，以及恶心、厌食、畏光等
18、。少数人（20%）可出现同侧Horners征（眼裂变小、眼球内陷、瞳孔缩小及同侧面部无汗）。,以往称紧张性头痛(tension headache)&肌收缩性头痛 双侧枕部&全头部紧缩性或压迫性头痛 临床最常见的慢性头痛, 约占头痛病人的40%,概念,紧张型头痛 (Tension-type headache, TH),第三节 紧张型头痛Tension-type Headache,可能的病理生理机制 肌肉&肌筋膜结构收缩或缺血 细胞内外钾离子转运障碍 CNS单胺能递质慢性&间断性功能障碍,病因&发病机制,根据临床表现 排除颈椎病占位性病变&炎症性疾病等 通常可确诊,诊断,本病许多治疗药物与偏头痛相
19、同 急性发作期-对乙酰氨基酚阿司匹林非甾体抗炎药 麦角胺&二氢麦角胺等 预防性治疗-阿米替林丙咪嗪&选择性5-羟色胺再 摄取抑制剂(如舍曲林氟西汀)有效 心得安对某些病例有用 失眠者可用苯二氮卓类如地西泮1020mg/d口服,治疗,刘某某，男，46岁，某单位文印室工作。近2年常感后颈枕部胀痛，有时紧筘感，并呈持续性不适，逐感头像一条带子禁束而来门诊。查体：神经系统无阳性体征发现。颈椎片、头颅CT均未见异常。,低颅压性头痛(intracranial hypotension headache) CSF压力降低(70mmH2O)导致的头痛,概念,多为体位性 常在直立后15min内出现头痛明显加剧 卧
20、位头痛缓解&消失,第四节 低颅压性头痛Intracranial Hypotension Headache,包括特发性&继发性 特发性病因不明 可能与血管舒缩障碍致CSF分泌减少&吸收增加有关 继发性可因多种原因 腰穿头颈部外伤脑室分流术使CSF漏出增多 脱水糖尿病酮症酸中毒尿毒症全身严重感染脑膜 脑炎过度换气&低血压等使CSF生成减少,病因&发病机制,CSF量减少压力降低脑组织移位下沉等使颅内痛敏结构 如脑膜血管&三叉舌咽迷走等受牵张引起头痛,见于各种年龄 特发性多见于体弱女性, 继发性无明显性别差异 头痛以枕部&额部多见, 呈轻-中度钝痛&搏动样疼痛, 缓慢加重, 常伴恶心呕吐眩晕耳鸣颈僵&
21、视物模糊 头痛与体位有明显关系, 立位出现&加重, 卧位减轻 &消失, 头痛多在变换体位后15min内出现,临床表现,根据体位性头痛典型临床特点 腰穿测脑脊液压力(70mmH2O)可确诊 部份病例放不出CSF(“干性穿刺”) 少数病例CSF细胞数轻度增加, 蛋白质糖氯化物正常,注意与产生体位性头痛的疾病鉴别 脑&脊髓肿瘤 脑室梗阻综合征 寄生虫感染 脑静脉血栓形成 亚急性硬膜下血肿&颈椎病,诊断&鉴别诊断,治疗,1. 病因治疗 如控制感染纠正脱水&糖尿病酮症酸中毒等,2. 对症治疗 卧床休息补液(2 0003 000ml/d) 穿紧身裤&束腹带 适量用镇痛剂 腰穿后头痛可鞘内注射无菌生理盐水,
22、治疗,3. 药物治疗 苯钾酸钠咖啡因500mg, 皮下&肌肉注射 或加入5001 000ml乳化林格液缓慢静脉滴注,治疗,4. 硬膜外血贴疗法(epidural blood patching) 压迫硬膜囊&阻塞脑脊液漏出口, 迅速缓解头痛, 适于腰穿后头痛&自发性低颅压性头痛 有效率达97%,李某某，女，38岁。患者3天前因脑外伤后出现头痛，以枕部或额部为主，呈轻中度钝痛或搏动样疼痛，缓慢加重，并伴恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、颈僵和视物模糊等。头痛与体位有明显关系，立位时出现或加重，卧位时减轻或消失而收住本科。查体神志清楚，颅神经（-），右耳见流少量血性脑脊液，无肢体瘫痪，神经系统未引出病理征。头颅CT提示颅底陈旧性骨折。,
