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1、心力衰竭,心血管内科,主要内容,心力衰竭概述从指南到临床诊断与鉴别诊断药物治疗非药物治疗患者的管理,心力衰竭概述,心衰的定义,各种心衰症状液体贮留体征静息状态心脏结构功能异常客观证据一种临床综合征,心衰症状及体征,心衰发病机制,复杂临床综合征,全身性、异质性、进展性、恶性可预防（早期干预）主要危险因素：年龄，男性，高血压，左室肥厚，心肌梗死，糖尿病，办膜病，肥胖次要危险因素：吸烟，血脂异常，睡眠呼吸障碍，蛋白尿，贫血，心率加快难治疗：有症状心衰5年存活率 50%，住院心衰年死亡率 30% 50%心衰症状与左室功能：相关性不强难预测：猝死、再入院,心力衰竭是心脏病治疗的最后大战场,年龄40岁美国
2、人心衰的风险是20%；确诊心衰后5年的死亡率50%,患病率的年龄及性别分布,Sample data were collected from 10 province in China.GU Dongfeng et al. Chin J Cardiol. 2003;31:3-6.,Prevalence (%),男性 n=7,518,P0.05,女性 n=8,000,年龄 (Years),P0.05,35-44,45-54,55-64,65-74,sum,0,0.3,0.6,0.9,1.2,1.5,0.7,1.0,0.4%,1.0%,1.3%,1.3%,0.9%,病因学的变化,数据取自中国不同城市的
3、 42 个中心Chin J Cardiol, 2002; 30: 450-454,例数=10,714,冠心病,高血压,风湿性瓣膜病,其他,心衰重要的危险因素,高血压糖尿病动脉粥样硬化性疾病：冠心病、脑血管病、外周血管疾病代谢综合征：具备以下5个因素中的3项：（1）腹部肥胖；（2）高甘油三酯血症；（3）高密度胆固醇降低；（4）高血压；（5）空腹血糖升高,11,心脏结构异常和其他原因,扩张性心肌病家族性心肌病内分泌及代谢因素导致的心肌病：肥胖、糖尿病性心肌病、甲状腺功能异常、肢端肥大症、生长激素缺乏症中毒性心肌病：酒精、可卡因、肿瘤治疗相关的心肌损伤、营养等心动过速性心肌病心肌炎和炎症所致的心肌病
4、风湿性疾病应激,12,应激性心肌病（Takotsubo）,1990年，日本首次报道，急性期左室收缩末期形状像日本捕章鱼的“篓”由应激诱发，表现为急性可逆性左室功能障碍，而无冠心病史女性多见，约占82100，尤其是绝经后中老年妇女大多数病人有明显诱因（应激），如脑血管病,13,表现,胸痛、胸闷约占2/3，可有剧烈胸痛，气促晕厥，类似急性心肌梗死急性期约22出现急性肺水肿，15心源性休克，9室性心律失常，室速，室颤心肌酶学改变：约一半病人CK-MB, TNI一过性轻、中度升高超声心动图：急性的一过性室壁运动异常，累及左室心尖部或中部，心尖部或中部运动减弱或消失，心底部运动增强；一过性心功能受损，射
5、血分数下降冠脉造影：无明显冠脉狭窄，部分病例可诱发冠脉痉挛（21）左室造影：心尖部或左室中部无或低动力学状态，左室射血分数降低，收缩期外形呈球形改变，像“章鱼篓”,14,ECG改变,90患者ST抬高，27Q波，97T波倒置。大多数病初胸前导联ST段抬高，继之在下壁导联和胸前导联出现T波倒置。心电图异常可因心功能的恢复完全正常化,15,急性期,亚急期,恢复期,治疗、预后,左室心功能的变化呈暂时性、可逆性特点，多数在数周内恢复，预后良好文献报道时间从3周到12月不等，心功能可以完全恢复正常，极少数有复发现象治疗无特殊，推荐阻断剂,16,临床评估,诊断、鉴别诊断、危险分层、预后评定,建议的检查,对所
6、有患者都考虑做的检查,根据病史、体格检查寻找引起心衰的基础病因特发性DCM的患者，查找家族史评估患者容量状态、生命体征，包括体重、颈静脉压、周围性水肿、端坐呼吸病史包括：家族史、既往病史、发病时间、诱发因素、治疗情况、体重变化、缺血发作的症状等查体包括：生命体征、BMI、体位改变对血压/心率的影响、心音、杂音、肺功能的情况等,心衰肺水肿,常见心电图异常,心衰时UCG检查最常见的异常,考虑完善的检查,冠状动脉造影,对有心绞痛或心脏停搏史的患者，如果其它方面适合冠脉血运重建，应当考虑冠脉造影。根据无创检查，对有可逆的心肌缺血，特别是EF降低的患者，也应考虑冠脉造影对选择的急性心衰（休克或急性肺水肿
7、），尤其是伴有急性冠脉综合征的患者，可能需要紧急冠脉造影对有瓣膜病变当计划手术纠正时，冠脉造影也是适应症。,心脏计算机断层扫描,无创受心率、心律失常影响作为一种无创性的检查方法，在排除冠心病方面具有较高的临床价值，其阴性预测值在95%以上卫生部下文明令禁止用于健康查体,经食道心脏超声,经食道心脏超声（TOE）对常规诊断评价是不需要的，除非经胸超声窗不够（如因为肥胖、慢性肺病、机械通气的患者）和一种替代模式如心脏磁共振（CMR）成像不可用或不适宜。 TOE对有复杂瓣膜疾病（特别是二尖瓣病变和人工瓣膜）、疑似心内膜炎患者和对有选择的先天性心脏病患者是有价值的。TOE还被用于检查左心耳的血栓。,心脏
8、磁共振（CMR）,CMR对超声心动图检查不能做出诊断的患者，它是最好的替代成像模式。CMR对检出炎症性和浸润性病变和预测有这类病变患者的预后，特别有价值。对检查疑似心肌病、心律失常、疑似心脏肿瘤（或肿瘤累及心脏）或心包疾病，CMR也是有用的。而对复杂性先天性心脏病患者，它是首选的成像方法CMR的局限性包括缺乏可及性、有某种金属植入物（包括很多但非全部心脏装置）的患者不能成像及费用昂贵。还有，对有房性心律失常的患者，功能分析的准确性受限。有些患者常常因为幽闭恐惧不能耐受这种检查。,SPECT、PET-CT、核素扫描,如果怀疑冠心病，SPECT可用于评估心肌缺血和心肌存活力，并可提供预后以及诊断信
9、息。PET（单用或与CT合用）可用于评估心肌缺血和心肌存活力。缺乏可及性、辐射暴露和费用昂贵是PET的主要局限性。,运动试验,运动试验可客观评估运动能力和劳力性症状。对一个没有接受有效治疗的患者，运动能力正常可排除症状性心衰的诊断运动能力和包括EF在内的静息血流动力学测量之间的关系较差,动态心电图（Holter）监测,对提示有心律失常或心动过缓症状（阵发生心悸或晕厥）患者的评价，和监测房颤患者心室率的控制，是有价值的。对检出可引起或加重心衰的房性和室性心律失常的类型、频率和持续时间；缺血、心动过缓和传导障碍的无症状发作，动态ECG是有用的。,心导管和心内膜心肌活检,对疑似缩窄性或限制性心肌病的
10、患者，心导管与非侵入性成像技术联合应用可能有助于确立正确的诊断。对疑似心肌炎和浸润性疾病（如淀粉样变性，），可能需要心内膜心肌活检以证实诊断。,基因检测,推荐对扩张型心肌病、房室传导阻滞、或有早发意外猝死家族史的患者，进行基因检测，因为患者可能有预防性植入式心脏复律除颤器（ICD）的适应症。,心肌坏死标记物,心肌坏死标记物（cTnT/cTnI）：心衰患者常出现异常，即使是无缺血性心脏病，表明在心衰的患者存在心肌的坏死。心肌坏死标记物升高，常常伴随心功能恶化、死亡率增高；治疗后如果心肌坏死标记物降低，通常预后要好。在特定的病人筛选血色素沉着症、HIV在特定的病人针对性检测风湿病、淀粉样变性、嗜铬
11、细胞瘤,BNP、NT-proBNP,心衰的诊断或排除心衰的预实现指南指导的药物治疗指导失代偿性心衰的治疗最佳排除切点：NT-proBNP：300pg/mL，BNP：100pg/mL。对表现为非急性型的患者，最佳排除切点：NT-proBNP：125pg/mL，BNP：35 pg/mL。,可引起BNP升高的原因,心源性原因心衰心肌病ACS瓣膜性心肌病心包疾病心肌炎房颤心脏手术心肺复苏,非心源性原因高龄贫血肾功能衰竭呼吸系统疾病重病菌血症严重烧伤中毒损伤,诊断分类,HFrEF和HFpEF,39,诊断,心功能分级,41,指南指导的药物治疗（GDMT）,个体化治疗心衰优化药物治疗（OMT）治疗性生活方式
12、调整（TLC）心衰基础病，合并症，并发症：合理药物治疗,EF值降低型心力衰竭的治疗,（HFrEF）,治疗策略,积极促进心脏重建和功能恢复综合治疗RCT证实有效干预靶标：心脏损伤和功能恢复心肌缺血存活心肌肾功能受损心电系统异常-心律失常心瓣膜疾病,考虑地高辛/肼苯哒嗪、硝酸异山梨醇酯，如为终末期考虑LVAD/或心肌移植,不需要进一步特殊治疗，继续原管理方案,ACEI 如不耐受用ARB,加受体阻滞剂,加醛固酮拮抗剂（MRA）,利尿缓解充血症状和体征,加伊伐布雷定,CRT-P或CRT-D,考虑ICD,仍为HYHA - LVEF35%?,仍为HYHA -?,仍为HYHA -?,仍为HYHA -?,QR
13、S间期120ms?,窦性心律70次/分？,LVEF35%?,是,是,是,是,是,否,否,否,NEW,治疗：Stage A,46,Stage B,47,Stage B,48,Stage C,49,药物治疗：Stage C （HFrEF）,50,NYHA Class ,ACEI/ARB +-B,容量负荷过重，NYHA ,非裔美国人，持续有心衰症状，NYHA ,NYHA ，肌酐清除率30ml/min，K+5mmol/L,袢利尿剂,扩血管药,醛固酮受体拮抗剂,ACEI/ARB,无禁忌者均须应用降低发病率和死亡率禁忌：既往用药出现严重副作用（如血管神经水肿）；妊娠或计划怀孕慎用：低血压（SBP265um
14、ol/L）；双侧肾动脉狭窄；血清K+5mmol/L突然停药会导致临床症状的恶化ARB不是首先推荐药物，用于替代ACEI或在ACEI和受体阻滞剂后仍有症状时加用；并非绝对不能与ACEI合用，但须加以限制和谨慎，因高血钾、血肌酐升高、肾功能损害等不良反应明显增多。,ACEI/ARB的通常用法及剂量,至目标量或最大耐受量,利尿剂,所有患者，如有液体潴留，均须应用利尿剂改善症状，除非有禁忌症利尿剂常用：噻嗪类：氢氯噻嗪袢利尿剂：呋塞米、托拉塞米、布美他尼保钾利尿剂：螺内酯利尿剂应与ACEI、-B、醛固酮受体拮抗剂合用,受体阻滞剂,比索洛尔、卡维地洛、缓释琥珀酸美托洛尔降低发病率和死亡率禁忌：心衰病情尚
15、不稳定慎用：COPD、哮喘、气道高敏的患者，需谨慎观察副作用；钠水潴留-B应在ACEI/ARB小剂量时加用，比ACEI/ARB大剂量时加用效果更好-B应与利尿剂合用，防止出现钠水潴留加重从小剂量开始应用，密切观察，无副作用或任何的副作用均消失后逐步增加剂量，85%的患者能够耐受-B治疗避免突然停药，可引起病情恶化,副作用,钠水潴留，心衰恶化。但不是中断长期-B治疗的指征乏力心动过缓，传导阻滞。多无症状，不需特殊治疗。如果心动过缓引起黑蒙、头晕，或出现二度以上传导阻滞， -B应减量低血压。ACEI和-B在一天中不同时间给药，以减轻低血压的发生；或者将利尿剂减量，减少低血压；如果有其他的临床证据（
16、如器官低灌注）应考虑减量或中断治疗,醛固酮受体拮抗剂,所有NYHA 级且LVEF35%的患者，均给以醛固酮受体拮抗剂降低死亡率（Class ，Level A）应用时患者Cr2.5mg/dl（男性），2mg/dl（女性），血K+2.5mg/dl（男性），2mg/dl（女性），血K+5.0mmol/L （Class ，Level B）螺内酯：12.5mg qd 或隔天一次，维持量：12.5-25mg/d,直接血管扩张剂：肼苯哒嗪，硝酸异山梨酯,Class ，Level A 在NYHA -的HFrEF非裔美国人，已应用口服ACEI/ARB和-B，联合应用直接血管扩张剂肼苯哒嗪+硝酸异山梨酯，能降低病
17、死率Class a，Level B 在既往或目前有症状的HFrEF患者，如果ACEI/ARB不能耐受，或低血压，或肾功能不全，可联合应用肼苯哒嗪+硝酸异山梨酯，降低病死率初始剂量：肼苯哒嗪37.5mg tid+硝酸异山梨酯20mg tid，增加至肼苯哒嗪75mg tid+硝酸异山梨酯40mg tid,57,地高辛,Class a，Level B 在HFrEF患者，如无禁忌，地高辛可降低住院率剂量：地高辛 0.1250.25mg qd，如果患者70岁，或肾功能不全，或消瘦，应用更小剂量，0.125mg qd或隔日一次；高剂量0.3750.5mg qd很少应用地高辛的副作用主要出现在大剂量应用时，
18、特别是老年患者，但大剂量地高辛无特别的益处。副作用包括：胃肠道反应，室性心律失常，神经系统副作用（视觉异常，定向力障碍，恍惚）,地高辛,地高辛的副作用常常出现在低剂量时，如与以下药物合用，中毒的可能性会增大：克拉霉素，红霉素，伊曲康唑，环孢素，普罗帕酮，奎尼丁，维拉帕米，应减量应用低体重，或肾功能受损的患者，血清地高辛浓度增加，易引起中毒,伊伐步雷定,慢性心衰治疗新靶标第一个窦房结If电流选择特异性抑制单纯减缓心率已用ACEI（ARB）+ -B + MRA：HR70次/分或HR70次/分，不耐受BB,未证实有效，或可能加重心衰的药物,Class ，无益处营养支持治疗（Level B）激素治疗，
19、而无相应的激素缺乏情况（Level C）Class ，有害任何已知的对心衰治疗有害的药物应避免使用或停用，如多数的抗心律失常药、CCB，NSAIDs，噻唑烷二酮药。类和抗心律失常药应避免应用，只有胺碘酮和多非利特对死亡率显示中性效果，可以应用（Level B）长期静脉输注正性肌力药物对HFrEF有潜在危害，除非是常规治疗无效，为了缓解终末期患者的症状（Level C）,难治性心衰，终末期心衰,严重的心衰症状（休息或轻微活动即诱发气短、乏力）钠水潴留（肺水肿、肢体水肿）心输出量降低（低血压）心功能不全的客观证据：LVEF16mmHg；BNP或NT-proBNP明显升高，排除非心源性因素心脏功能严
20、重损害的表现之一：不能进行体育锻炼；6分钟步行300m；Peak Vo212-14ml/kg.min过去6个月中至少1次心衰住院尽管努力尝试了最优化治疗,提示难治性心衰的临床特征,在过去一年中多次心衰住院（2次）肾功能进行性恶化无特殊原因的体重减轻因低血压或肾功能恶化而不能耐受ACEI治疗因心衰恶化或低血压而不能耐受-B治疗经常发生低血压SBP90mmHg轻微活动（如穿衣服）即出现心衰症状平路步行不到1个街区即出现胸闷、明显乏力最近经常需要增加利尿剂的用量，达到呋塞米160mg/d血钠进行性下降，133mmol/LICD频繁放电,难治性心衰,限制液体的入量：1.52L/d，特别是在低钠血症的患
21、者，减轻充血的症状（Class IIa，Level C）低钠血症常见，且预后差。主要由于机体排出自由水的能力降低交感神经系统和Ang激活，使运输到远曲小管的钠减少，精氨酸加压素使远曲小管水的回吸收增加， Ang激活病人口渴感增加，引起钠水潴留,强心剂的应用,临时静脉应用强心剂改善症状，增加器官的血供（，C）持续性静脉应用强心剂，过渡到病人接受器械治疗或心脏移植（a，B ）如果没有低血压、低心输出量、低灌注的情况，长期静脉应用强心剂是有害的（，B）静脉应用的强心剂包括：多巴胺，多巴酚丁胺，米利农,小结-“四阻一利”,心功能-级，获益：ACEI、受体阻滞剂 、醛固酮拮抗剂（/A）心功能-级，获益稍
22、欠：ARB（/A)、伊伐布雷定（a/B），或替代用于不能耐受受体阻滞剂（b/C）及静息心率偏快者利尿剂推荐用于有心衰症状、体征，尤其伴显著液体滞留的患者（四阻一利：受体阻滞剂、RAS抑制剂、醛固酮受体拮抗剂、窦房结抑制、利尿剂）,EF值正常型心力衰竭（HFpEF）,除RAS，交感过度兴奋导致心肌重构外可能存在其他发病机制典型心衰和体征LVEF正常或轻度下降（45%）左室大小正常相关结构性心脏病存在：左房大、左室肥厚、舒张功能障碍证据超声心动图排除：心包病、心肌病，瓣膜病其他需考虑因素：老年、高血压、女性、糖尿病、房颤、肥胖、代谢综合症BNP/NP-proBNP：轻至中度升高或至少在灰区,HFp
23、EF,Class 1.控制血压，降低发病率（Level B） 2.利尿剂减轻容量负荷过重的症状Class a （Level C） 1.有心肌缺血症状的CAD患者，应实行冠脉再血管化治疗 2.根据指南控制房颤，改善症状 3.有高血压的患者，应用-B，ACEI，ARB控制血压Class b 应用ARB可能会降低病人的住院率（Level B）Class 不推荐常规应用营养支持治疗（Level C）,预后,相比HFREF：患病率，病死率，心衰再入院率无差异MACE风险：更低年死亡率22%32%现有治疗未增加更多生存获益死因：60%CVD；30%非CVD；10%不明,急性心力衰竭,心衰加重的诱因,没有遵
24、从医嘱维持治疗，钠水潴留急性心肌缺血高血压控制不良房颤，及其他心律失常应用负性肌力药物，如维拉帕米，硝苯地平，-B肺栓塞应用增加钠水潴留的药物，如激素，NSAIDs，噻唑烷二酮酗酒，吸毒内分泌紊乱，如糖尿病，甲状腺功能异常感染，如肺炎急性心血管异常，如瓣膜病，心内膜炎，主动脉夹层,排除引起心衰症状的其他原因，如呼吸系统疾患，甲状腺功能异常患者有没有遵从医嘱治疗？是否限盐？监测体重？重新审视以前的治疗，所有适合的治疗措施都实施了？,病因、发病机制, 急性左心衰： 慢性心衰急性失代偿 急性心肌坏死和损伤 急性血流动力学障碍 神经内分泌激活 心肾综合征 急性右心衰 右室梗死 急性大块肺栓塞 右侧心瓣
25、膜病,临床分类,急性左心衰竭：慢性失代偿，ACS，高血压急症，急性心瓣膜功能障碍，急性重症心肌炎，严重心率失常急性右心衰竭：非心源性急性心衰：高心排血量综合征心肾综合征，严重肺动脉高压大块肺栓塞,急性心衰诊断,临床评估基础心血管病发生诱因病情严重程度分级KILLIP法（急性心梗）FORRESTER法（监护室、手术室）临床程度分级法（门诊、住院）相关检查：无创监测（心电、胸片、超声、血气、化验、心衰标志物、心肌坏死标志物）血液动力学监测,病情评估-Killip分级,病情评估-Forrester分级,病情评估临床分级,急性心衰治疗,控制病因和诱因缓解严重症状稳定血流动力学状态维持水、电解质、酸碱平
26、衡保护肺、肾、肝、脑降低死亡危险，改善近期和远期预后,初始治疗：一般处理（体位，吸氧）药物（襻利尿剂、吗非、西地兰、氨茶碱）进一步治疗：SBP100mmHg：血管扩张剂（硝酸甘油、硝普钠）SBP90100mmHg：血管扩张剂+多巴胺SBP90mmHg：静脉补液+多巴胺 非药物治疗：主动脉内球囊反搏机械通气血液净化左室机械辅助装置外科手术动态评估：及时调整治疗方案,GDMT维持治疗,不存在血流动力学不稳定或禁忌症，推荐继续用GDMT（B）在容量状态得到优化，并停用静脉利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药后，推荐启动-阻滞剂治疗。应以小剂量开始且仅用于稳定的患者。对住院过程中已需要正性肌力药物治疗的患者
27、，启动阻滞剂时应当谨慎。因明显肾功能恶化住院的患者，应当考虑ACEI、ARB和/或醛固酮受体拮抗剂的减量或暂时停用,直到肾功能改善。,利尿治疗,液体显著负荷静脉用袢利尿剂降低死亡率初始的静脉剂量平时长期每天口服剂量连续评估尿量、体征和症状调整生命指征、体重、系统灌注情况监测电解质、肾功能强化利尿方案：加大静脉利尿剂的剂量；加用第二类利尿剂（如噻嗪类）；加用小剂量多巴胺改善利尿和更好地保护肾功能和肾血流。,非药物治疗,BiPAP（双水平气道内正压，IPAP+EPAP）机械通气,主动脉内球囊反搏,机械性辅助循环急性心肌梗死合并心源性休克难治性不稳定型心绞痛重症心肌炎PCI及心外科围术期支持,肾替代
28、治疗：血滤,Class b在明显的容量负荷过重的患者，可考虑超滤治疗减轻肺充血的症状和降低血容量（Level B）难治性肺水肿，对药物治疗无效的患者，可考虑超滤治疗,限钠限水,限钠对-级心衰患者有助急性心衰伴容量负荷过重者：限钠2g/d严重低钠血症（130mmol/L）：液体摄入应2L/d轻/中度患者：常规限制液体无益,瓣膜性心脏病心衰,优先考虑手术治疗，而非内科保守治疗心外科、介入经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV）经皮肺动脉球囊瓣成形术（PBPV）经导管主动脉瓣膜置入术（TAVI）,缺血性心衰, 收缩性心衰：左室收缩功能减退LVEF50-40-35% 冠心病多见急性心梗：坏死心肌20%或累及重
29、要收缩部位大范围心肌顿抑机械并发症心梗后（大面积或多次）：心室重构，瓣膜返流长期严重心肌缺血：缺血性心肌病 促进或加重因素：高血压，糖尿病，老年瓣膜病肾功能不全，睡眠呼吸障碍,评估与治疗,应全面评估：致心衰原因中冠脉缺血所占比重冠脉缺血导致心功能变化的阶段（冬眠心肌，顿抑心肌等存活心肌）血运重建及其程度对心功能改善的作用治疗：强调应接受冠脉血运重建术优化、强化抗心肌缺血药物治疗,右心衰竭,是恶性心脏病：病残率、死亡率均高于左心衰右心衰相关研究：处于起步阶段，远远落后于左心衰研究缺乏循征医学证据及相关指南病理生理、发病机制、治疗反应：于左心衰迴异2006美国：将右心衰列为今后CVD重点研究方向，
30、认为极富挑战性,病因发病机制,病因不明、机制复杂：不能单独用左心衰理论来诊断右心衰肺动脉高压：参与了右心衰的发生、但可能不是直接始动因素各种炎性介质、血管活性物质：与之密切相关缺乏相关细胞和分子水平机制的阐述,诊断,早期缺乏特异性表现、临床确诊时已进入中晚期超声心动图：最具临床实用价值右心导管检查：提供全面血流动力学参数，是诊断金标准，超声心动图不可替代MRI：是诊断、评估之重要手段NYHA心功能分级，六分钟步行距离：有重要参考价值可参照左心衰分期：4个阶段,急性右心衰处理, 右心室梗塞： 扩容治疗（伴左室梗塞慎用） 禁用利尿剂，吗非，血管扩张剂 急性大块肺栓塞： 止痛 溶栓 介入 右侧心瓣膜
31、病： 利尿剂 肺心病相关治疗 肺动脉高压相关治疗,治疗,缺乏疗效确切的治疗手段，多为经验性治疗：病因治疗，优化右心室前负荷，优化右心室后负荷，增加心肌收缩力，同步化治疗，节律控制，预防猝死，抗凝，神经内分泌治疗，氧疗，心脏移植ACEI，-B：无证据有效，相关指南及专家共识不推荐使用优化右心室后负荷靶向治疗（降低肺动脉压）前列环素途径（依前列腺醇）一氧化氮途径（西地拉非）内皮素受体途径（波生坦）,急性心衰合并症处理, 肾功能衰竭：早期识别、及时处理相关疾病联合，大剂量利尿剂血液透析注意药物不良反应 肺部并发症：血气，抗生素，机械通气 心律失常：药物电复律起搏,心衰合并房颤,房颤：30%合并心衰，
32、随访10年30%新发心衰心衰：1327%合并房颤，NYHA级50%预后：不良（脑栓塞，血动力学恶化，猝死 ）治疗：节律控制与心率控制优劣尚无定论 （节律控制无优势）,使用CHA2DS2-VASc 卒中风险,老,新,房颤患者出血评估,心衰合并室性心律失常,重在上游治疗（Upstem therapy）尚未证实：长期使用AADS可改善心衰预后无症状、非持续性室性心律失常，不建议使用AADS（-B除外）阵发性室速：首选胺碘酮应避免使用类AAD（c） ICD：心源性猝死一级、二级预防,SCD是一个公众健康问题,在美国： SCD每年比其他疾病夺取 更多人的生命 所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%
33、,在中国:每年SCD的发病人数为54万每天将近有1480人死于SCD每分钟有1人发生SCD许多高危患者符合ICD的I类适应证,2000,544,000,植入ICD总数/年,需要植入ICD总数/年,我国一级预防植入率为2.2%,早期除颤成功救治的关键,除颤时间每延误1分钟，救治成功率减少10%,一旦发生心脏骤停,“存活链”全球公认的心脏骤停救治指南紧急求救早期心肺复苏早期除颤早期深切治疗专科医生诊治,一级预防的困难,最理想的费用-效益比是多少？用LVEF筛选高危的患者是否可靠？医师认识到一级预防重要性吗？患者及家属愿意接受ICD治疗吗？,对一级预防重要性认识不足,无论是心内科医师，还是非心内科医
34、师对于ICD在SCD一级预防的认识不够-遗漏患者对需要ICD治疗的患者教育不够-放弃治疗,1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-834 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.5 The AVID Investi
35、gators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83.6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54.7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.,ICD一级预防死亡率下降超过二级预防,1,3, 4,2,5,7,6,一级预防比二级预防更能降低死亡率,54%,75%,55%,76%,31%,61%,27 months,39 months,20 months,31%,56%,28%,59%,20%,33%,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,% Mortality Reduction w/ ICD
36、 Rx,3 Years,3 Years,3 Years,心肌梗死所致LVEF35%且心肌梗死40天以上，NYHA II或III级（MADIT I、 DINAMIT ）NYHA II或III级，LVEF35%的非缺血性心肌病患者（SCD-HeFT、DEFINITE）心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA I级（MADIT II）心肌梗死所致非持续性室速，LVEF40，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速,A,B,B,A,ACC/AHA/HRS一级预防,ACC/AHA/HRS 2008-二级预防,非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停伴有器质性心脏病的
37、自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤,A,B,B,ICD：一级预防与二级预防,2008 ESC GUIDELINES FOR HF,选择应用ICD的筛选流程,ICD,LVEF 35% 优化药物治疗,NYHA Class III IV, Wide QRS?,是,否,CRT-D,否,以前有心肌梗死,以前无心肌梗死,EF 30%MADIT II,NYHA II/III,EPS + MADIT,NYHA II/III,晕厥,OR,OR,COMPANION,SCD-HeFT,2013 AHA Guidelines,
38、Class 非缺血性扩张型心肌病，或心肌梗死40天后LVEF35%、NYHA 或级并有心衰症状的患者，ICD预防猝死对于选择的MI后至少40天、在用GDMT、LVEF30、NYHA I级的HFrEF患者的SCD一级预防，预期其生存1年，推荐ICD治疗,前景光明 道路曲折,新的指南学习和教育：医生和患者生命无价，以人为本期待新的更可靠筛选高危患者的方法,心脏再同步化治疗CRT,传统起搏器：右心房、右心室双心腔起搏CRT：增加左心室起搏恢复房室、室间和室内运动的同步性。减少二尖瓣反流，延长左心室充盈时间避免室间隔矛盾运动，增加心排出量心肌同步收缩，协调向心运动，以提高心脏排血效率，同时改善左心室舒
39、张功能改进神经激素环境、逆转心肌重构,QRS时限150ms,强调QRS时限150ms，特别是II级心功能多种超声技术均已证实，QRS120ms的DCM患者中机械运动不同步的发生率在40%以上，而QRS150ms的患者中不同步比例高达70%临床实践也证明，CRT治疗获益最大者来自QRS150ms的患者群体荟萃分析显示，CRT显著降低QRS150ms患者的死亡或心衰导致的住院。但在QRS150ms组未显示出该疗效。亚组分析证实，QRS150ms是导致CRT治疗无反应的主要因素。,LBBB,QRS120ms患者中，非LBBB图形患者的获益证据少于呈LBBB图形者。荟萃分析显示，LBBB患者接受CRT
40、治疗可显著降低临床事件，非LBBB者未显示出如此疗效。RAFT研究显示，LBBB患者获益明显，非LBBB图形的心衰患者，若QRS时限显著延长，亦可获益于CRT3。右心室心尖部起搏导致的QRS延长者接受CRT治疗同样可获益。,CRT适应证-中国,LBBB,Non-LBBB,120-149ms,NYHA III/IV,NYHA II,LBBB,LBBB,LBBB,Non-LBBB,Non-LBBB,Non-LBBB,120-149ms,150ms,150ms,120-149ms,150ms,120-149ms,150ms,NYHA II,NYHA II,NYHA II,NYHA III/IV,NY
41、HA III/IV,NYHA III/IV,I,I,I,III,II a,II b,II b,II a,EF 35%,窦性心律，GDMT,CRT适应证-中国,EF 40%,无论新植入或更换，无论NYHA分级，无论QRS宽度,II a,病例,男性扩张性心肌病NYHA III级QRS 180msLVEF 32%,CRT术前ECG,窦性心律QRS波时限：180ms完全性左束支传导阻滞,CRT-D,术后心电图,心衰管理,心衰临床评估心衰药物与非药物治疗并发症治疗进展性心衰：多学科专家团队出院管理心衰整体治疗：患者心衰教育，运动和康复，自我治疗长期干预相关危险因素,心衰管理误区,不能正确解读临床试验证据基础心脏病和心功能评估不足心衰合并二尖瓣反流，未辨析病因认为水肿即心衰，皆源自左室病变将哮喘或COPD误认为慢性心衰,症状缓解即停用利尿剂受体阻滞剂量不足不恰当应用钙拮抗剂不了解超声心动图检查的临床意义对应用CRT心存疑虑对盐摄入量不加限制不重视心理疏导,谢谢！,
