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1、【临床医学】高血压性脑出血-文档资料,【临床医学】高血压性脑出血-文档资料,概述,高血压性脑出血(HICH)是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患。男性发病率稍高,多见于5060岁的老年人,但在年轻的高血压病人也可发病。脑出血与高血压病的密切关系在于:高血压病人约有1/3的机会发生脑出血,而脑出血的病人有高血压的约占95%。,docin/sundae_meng,概述 高血压性脑出血(HICH)是脑血管病,病因,docin/sundae_meng,病因docin/sundae_meng,高血压可促进动脉硬化和形成微型动脉瘤。血压升高时,小动脉的长期加压作用,使动脉内膜增厚,玻璃样变性,纤维化
2、增生,以致形成小动脉硬化。这种小的脑实质内穿透动脉,在长期高血压的作用下,常有微型动脉瘤形成。主要分布于基底神经节和桥脑。微型动脉瘤壁较薄弱,当血压骤然上升时,动脉瘤易破裂产生脑出血。,docin/sundae_meng,高血压可促进动脉硬化和形成微型动脉瘤,由于长期高血压的作用,使已经硬化的动脉血管内膜完整性破坏,促进了血浆中的脂质易通过破损处进入内膜,使动脉壁发生脂肪玻璃样变或纤维素样坏死,增加了血管壁的脆性,当情绪激动、劳累或用劲排便等原因,造成血压进一步增高,就易引起血管破裂,发生脑出血。,docin/sundae_meng,由于长期高血压的作用,使已经硬化的动,病理生理,docin/
3、sundae_meng,病理生理docin/sundae_meng,局部脑损伤受压 神经功能障碍 细胞毒作用 早期 凝血级联反应 凝血酶产生 脑水肿 BBB破坏 晚期 血红素 RBC破坏 HB分解 神经毒作用脑出血 血肿分解 铁离子 炎性细胞侵润 WBC活化 血肿周边区CBF 神经缺血性损伤 诱发细胞凋亡 ICP CBF CPP 脑水肿 占位效应 脑移位 脑疝 死亡 MOF(心肺胃肠肾) 加重病情,docin/sundae_meng,局部脑损伤受压 神经功能障碍,HICH的部位,docin/sundae_meng,HICH的部位 docin/sundae_meng,大脑基底节:占70%,包括外
4、囊和丘脑 桥脑出血:占10% 脑叶出血:占10%,额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发生,以顶颞部多发 小脑出血 :小于10脑室出血:靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血,docin/sundae_meng,大脑基底节:占70%,包括外囊和丘脑 桥,临床表现,docin/sundae_meng,临床表现docin/sundae_meng,以50岁以上的高血压患者多见,男多于女,可有脑出血或脑梗塞发作史。 多在清醒、活动时发病,可有情绪激动、用力、气候剧变等诱因。少数病例病前有头痛、动作不便,讲话不清等症状。 通常突然起病,在几分钟至数小时达顶峰,表现为突然头痛头晕、恶心、呕吐、偏瘫、抽搐、失语、意
5、识障碍、大小便失禁等症状。此与出血部位、出血量有关。,docin/sundae_meng,以50岁以上的高血压患者多见,男多于女,doc,常见部位脑出血临床表现,docin/sundae_meng,常见部位脑出血临床表现 docin/sundae_me, 基底节区 出现典型的口眼歪斜、偏瘫,半身感觉减退,偏盲。 脑叶 意识障碍少。顶叶出血可出现同侧颞顶部痛,对侧感觉障碍,手部运用障碍。颞叶出血可出现同侧耳痛,偏盲,言语障碍。枕叶出血出现同侧眼区头痛,对侧偏盲。额叶出血出现额部头痛,对侧轻瘫。 脑室 若出血量大,可迅速昏迷,四肢肌张力高,高烧、多汗、消化道出血,死亡率高。 桥脑 开始就呈深昏迷。
6、桥脑为生命中枢所在,5毫升以内的出血就引起严重后果。瞳孔极度缩小,如“针尖样”,高烧40以上,呼吸衰竭,继而呼吸停止,多在24小时内死亡。 小脑 以急剧的眩晕,剧烈头痛,伴频繁呕吐为首发症状,早期神志清醒,不久即进入昏迷。小脑出血不出现半身不遂。,docin/sundae_meng, 基底节区 出现典型的口眼歪斜、偏瘫,半身感觉减,基底节区脑出血,docin/sundae_meng,基底节区脑出血docin/sundae_meng,顶叶脑出血破入脑室,docin/sundae_meng,顶叶脑出血破入脑室docin/sundae_meng,脑室出血,docin/sundae_meng,脑室出血
7、docin/sundae_meng,脑干出血,docin/sundae_meng,脑干出血docin/sundae_meng,小脑出血,docin/sundae_meng,小脑出血docin/sundae_meng,HICH后意识状态的分级,docin/sundae_meng,HICH后意识状态的分级 分级 GCS评分 意,影像学表现,docin/sundae_meng,影像学表现docin/sundae_meng,CT表现: 新鲜血肿呈均匀一致高密度区,CT值5080hu;周围水肿呈低密度环;46周血肿变为等密度,由周边向中心发展。MRI表现:急性早期(24小时内):T1WI血肿以等信号为主
8、,可略低或略高信号,T2WI呈等或略高信号,周围无明显水肿带。急性期(13天):T1WI仍为等信号,T2WI略高信号,周围有水肿带。亚急性期(3天3周):T1WI与T2WI均为高信号,周围伴有水肿。慢性期(3周以上):T1WI与T2WI血肿均为高信号,血肿周围含铁血黄素低信号环明显。,docin/sundae_meng,CT表现:docin/sundae_me,诊断,docin/sundae_meng,诊断docin/sundae_meng,50岁以上高血压患者,突发意识障碍、颅内压增高症状及偏瘫、失语等脑局灶症状,进展迅速,眼底检查视乳头水肿,视网膜出血。 CT检查:脑出血部位出现高密度影。
9、 脑脊液检查:血性脑脊液,压力增高。昏迷或有脑疝及小脑出血者应禁止腰穿。 MRI DSA适于排除非高血压脑出血。 血尿常规、血糖、血尿素氮为常规检查。,docin/sundae_meng,50岁以上高血压患者,突发意识障碍、颅doci,鉴别诊断,docin/sundae_meng,鉴别诊断docin/sundae_meng, 脑梗塞 多休息时发病,可有短暂缺血发作史,多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。小量出血与脑梗塞相似,重症脑梗塞又可出现明显颅压增高甚至脑疝,CT在低密度中有高密度影。 高血压脑病 为一过性头痛、呕吐、抽搐或意识障碍,无明确神经系统局灶体征,以血压增高和眼底变化为主要表现
10、,脑脊液清晰,压力增高。,docin/sundae_meng, 脑梗塞docin/sundae,治疗方法,docin/sundae_meng,治疗方法docin/sundae_meng,回顾,1903年Harvery Cushing指出:脑出血后继发脑水肿较出血本身的损害还重,并提出了手术治疗的指征和可行性。 1932年Bagley认为手术效果和出血的部位密切相关,深部者预后不佳。 1933年Penfield报道了2例成功的手术。 1961年Mckissock对180例高血压脑出血患者进行了前瞻性的研究,指出保守疗法也可取得一定疗效。 1965年Caurico报道了102例手术病例,强调术前神
11、智障碍程度、血压水平及病情进展快慢和预后密切相关。 目前,对两种治疗方法仍有争议:主要集中在疗效的对比、死亡率是否会降低、神经功能恢复的可能性及其程度的比较。,docin/sundae_meng,回顾 1903年Harvery Cushi,意识状态的分级与治疗方法,docin/sundae_meng,意识状态的分级与治疗方法 分级 GCS评分 意,内科治疗,(1)一般治疗:安静卧床,床头抬高,保持呼吸道通畅,定时翻身,拍背,防止肺炎、褥疮。对烦躁不安者或癫痫者,应用镇静、止痉和止痛药。 头部降温,用冰帽或冰水以降低脑部温度,降低颅内新陈代谢,有利于减轻脑水肿及颅内高压。,docin/sunda
12、e_meng,内科治疗(1)一般治疗:安静卧床,床头抬高,保持呼吸道通,内科治疗,(2)调整血压:脑出血患者血压升高,是为保证脑组织供血的代偿性反应,血压会随颅内压下降而降低。一般不应使用降血压药物,尤其是强力降压剂。对严重高血压的处理应比脑梗塞积极。如果血压比平时过高,收缩压在200mmHg(266kpa)以上时,可适当用速尿等温和降压药。血 压 维 持 在 20.021.3/12.013.3kpa左右为宜(150160/90100mgHg)。,docin/sundae_meng,内科治疗(2)调整血压:脑出血患者血压升高,是为保证脑组织供,内科治疗,(3)降低颅内压:脑出血后且有脑水肿,其
13、中约有2/3发生颅内压增高,积极降低颅内压,阻断上述病理过程极为重要。可选用下列药物:脱水剂:20%甘露醇125250ml于30分钟内静滴完毕,依照病情每六-八小时一次,7-15天为一疗程。甘油果糖一般250一500ml次、12次d。每500m1需 滴 注23h,250ml滴注1-1.5h。利尿剂:速尿4060mg溶于50%葡萄糖液2040ml静注。,docin/sundae_meng,内科治疗(3)降低颅内压:脑出血后且有脑水肿,其中约有2/3,内科治疗,(4)注意热量补充和水、电解质及酸硷平衡。(5)冬眠低温疗法:体表降温,有利于降低脑的新陈代谢,减少脑组织耗氧量,防止脑水肿的发生和发展,
14、对降低颅内压亦起一定作用。(6)巴比妥治疗:大剂量戊巴比妥或硫喷妥钠可降低脑的代谢,减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力,降低颅内压。初次剂量为35mg/kg静脉滴注,给药期中应作血内药物浓度测定。有效血浓度为2535mg/L。发现颅内压有回升时应即增补剂量,可按23mg/kg计算。,docin/sundae_meng,内科治疗(4)注意热量补充和水、电解质及酸硷平衡。(5)冬眠,内科治疗,(7)激素治疗:地塞米松510mg静脉或肌肉注射,日23次;氢化可的松100mg静脉注射,日12次;强地松51 0 m g口服,日13次,有助于消除脑水肿,缓解颅内压增高(8)神经营养药物的应用这类药物有:三磷酸
15、腺苷(ATP)、磷酸 胞 苷(CTP)、细 胞 色素C、辅酶A、氯酯醒、胞二磷胆碱、多肽类脑蛋白水解物等。可按病情选用或合并应用。应用2周。,docin/sundae_meng,内科治疗(7)激素治疗:地塞米松510mg静脉或肌肉注射,,内科治疗,(9)防治并发症。包括早期使用抗生素防治肺炎和尿路感染。抗感染药物的应用需选择高效广谱抗感染药物,如头孢他啶,先锋必素等,有微生物培养药敏结果,根据药物敏感实验结果选择抗感染药物。护胃,预防消化道出血:使用下列一种:西米替丁02g,静脉 注射,每68小时1次。雷尼替丁50mg,静脉注射,每日2次。奥美拉唑40mg,经脉点滴,每日2次。,docin/s
16、undae_meng,内科治疗(9)防治并发症。包括早期使用抗生素防治肺炎和尿路感,手术适应症,1 出血部位 浅部出血优先考虑手术,急性脑干出血手术疗效多不满意。 2 出血量 通常大脑半球出血大于30ml,小脑出血大于10ml即有手术适应症。 3 病情演变 出血后病情进展迅猛,短时间即陷入昏迷,多不考虑手术。 4 意识障碍 神智清醒多不需要手术,发病后意识障碍轻微,其后缓慢加深,以及来院时中度意识障碍者,应积极进行手术治疗。 5 其它 年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高大于200180mmHg、眼底出血、病前有严重的心肺肾功能障碍者,多不适于手术。此外,手术前还应该征得家属同意,理解手
17、术效果。,docin/sundae_meng,手术适应症 1 出血部位 浅部出血优先考,手术时机,目前有以下三种意见: 一、是超早期手术,主张在出血24小时以内进行。 二、是早期手术,在出血15天内进行。 三、是根据病情、出血部位以及辅助检查,全面考虑,灵活决定。 目前,多主张超早期手术,其优点是早期清除血肿,能够减轻血肿周围脑组织继发性损害。同时,还能及早止血,防止血肿继续扩大,这样既能挽救生命,也能够使神经功能得到较好的恢复,减少后遗症状。,docin/sundae_meng,手术时机 目前有以下三种意见:docin/sund,手术方式,一、开颅手术治疗高血压性脑出血 1. 皮骨瓣成形开颅
18、血肿清除术 2. 微小骨窗或“锁孔”手术 二微侵袭手术治疗高血压性脑出血 1.立体定向脑内血肿引流术 2.神经导航辅助微创手术治疗 3.神经内窥镜治疗颅内血肿 4. 脑室穿刺外引流,docin/sundae_meng,手术方式docin/sundae_meng,1开颅血肿清除术,开颅清除血肿可以早期清除血肿能降低血液和血浆产物的毒性作用,减轻血肿周围水肿和缺血,防止血肿扩大,同时还可以有效地降低颅内压。血块清除后结合药物治疗能减轻血肿周围的炎症反应,推迟脑细胞死亡。此外,早期血肿清除还可以结合重组活性因子的止血治疗,以防止再出血。但是,开颅手术具有侵袭性,患者需面临手术创伤及麻醉的风险。,do
19、cin/sundae_meng,1开颅血肿清除术 开颅清除血肿可以早期清除血肿能降,2 微侵袭手术治疗方式,立体定向脑内血肿引流术: 可取得较为理想的疗效,施行立体定向血肿穿刺抽吸加引流术,术中抽吸血肿约75 % ,术后经引流管注人l 万-3 万U 尿激酶以溶解血块。当患者血肿量在15-40ml,病情分级中型以下伴神经功能障碍患者疗效最佳。此外,手术时机选择,应考虑到再出血的可能性,尽可能地选择在病情稳定、血压平稳的亚急性期。立体定向下的血肿引流术具有损伤小、手术时间短、恢复较快的优点,适合于位置较深和体积较小的血肿,但该方法减压效果差,有诱发局部再次出血的可能。,docin/sundae_m
20、eng,2 微侵袭手术治疗方式 立体定,预防再出血需要注意以下四点: ( l )穿刺动作要轻柔,选择靶点要在血肿最大层面中央; ( 2 )首次抽吸量控制在计算量的50 -70 % ,避免一次抽空,负压吸力不能过高; ( 3 ) 运用CT 复查动态观察脑内残留血量,合理使用尿激酶的剂量; ( 4 )术中、术后控制血压,docin/sundae_meng,预防再出血需要注意以下四点: docin,2 微侵袭手术治疗方式,神经导航辅助微创手术: 神经导航技术不需要安置头架,减少手术时间,避免患者在安装立体定向头架后,定位扫描时头部屈曲而引起的呼吸困难、血压升高等危险因素。此外,神经导航技术将不可视靶
21、点变为可视靶点,操作简便,血肿定位准确,可以最大限度地减轻医源性损伤。因此,可以明显改善患者的预后。,docin/sundae_meng,2 微侵袭手术治疗方式 神经导,2 微侵袭手术治疗方式,神经内窥镜治疗颅内血肿: 在CT定位或立体定向导引下,经颅骨钻孔或小骨窗(锁孔手术)置人神经内窥镜至血肿内,直视下反复抽吸、清除大部分血肿。优点是手术创伤小,能在直视下快速彻底清除血肿,同时还可以止血,避免盲目过度抽吸造成的脑组织损伤,从而使神经功能恢复得更好、更快。,docin/sundae_meng,2 微侵袭手术治疗方式 神经内窥镜治,2 微侵袭手术治疗方式,脑室穿刺外引流: 主要针对脑室内出血,
22、当中线结构(如丘脑、桥脑或小脑蚓部)出血影响脑脊液循环,出现脑积水时,外引流可以用来缓解颅内压,作为对出血的姑息疗法。外引流的穿刺部位多选在侧脑室的一侧或双侧额角或枕角。,docin/sundae_meng,2 微侵袭手术治疗方式 脑室穿刺,术后注意事项,docin/sundae_meng,术后注意事项docin/sundae_meng, 保持血压稳定 :过高造成再出血,过低导致脑血流灌注压不足。 控制颅内压增高:防止继发性损害。 防止并发症:如肺感染、 消化道出血、水电解质紊乱 早期进行语言、肢体功能锻炼,docin/sundae_meng, 保持血压稳定 :过高造成再出血,过低导致,预后,
23、docin/sundae_meng,预后docin/sundae_meng,HICH预后,docin/sundae_meng,HICH预后 意识分级 日常生活能力(ADL),脑出血病人的护理,docin/sundae_meng,脑出血病人的护理 docin/sundae_meng,1、心理护理,病人常有忧郁、沮丧、烦躁、易怒、悲观失望等情绪反应。因此,家属应从心理上关心体贴病人,多与病人交谈,安慰鼓励病人,创造良好的家庭气氛,耐心的解释病情,消除病人的疑虑及悲观情绪,使之了解自己的病情,建立和巩固功能康复训练的信心和决心。,docin/sundae_meng,1、心理护理 病人常有忧郁、沮丧、
24、烦躁、,2.预防并发症, 每日定时帮助病人翻身拍背46次,每次拍背10分钟左右。一旦发现病人咳黄痰、发热、气促、口唇青紫,应立即请医生诊治。 鼓励病人多饮水,以达到清洁尿路的目的。并注意会阴部的清洁,预防交叉感染。如发现尿液混浊、发热,是泌尿系感染的征兆,应及早治疗。 瘫痪病人多有便秘,有的可因为用力排便致使脑出血再次发生。因此需注意饮食结构,多给病人吃低脂、高蛋白、高能量饮食及含粗纤维的蔬菜、水果等,并给以足够水分。定时定点给便器排便,必要时应用通便药物、灌肠。,docin/sundae_meng,2.预防并发症 每日定时帮助病人翻身拍背46次,, 病人瘫痪在床,枕骨粗隆、肩胛部、髋部、骶尾
25、部、足跟部等骨骼突出处易发生褥疮。应用软枕或海面垫保护骨隆突处,每2 3小时翻身一次,避免拖拉、推等动作,床铺经常保持干燥清洁,定时温水擦澡按摩,增进局部血液循环,改善局部营养状况。 每日行四肢向心性按摩,每次10 15分钟,促进静脉血回流,防止深静脉血栓形成。一旦发现不明原因的发热、下肢肿疼,应迅速诊治。,docin/sundae_meng, 病人瘫痪在床,枕骨粗隆、肩胛部、髋部、骶尾部,3、保持功能位,保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。仰卧或侧卧位时,头抬高1530度。下肢膝关节略屈曲,足与小腿保持90度,脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态,手握一布卷或圆形物。,docin/s
26、undae_meng,3、保持功能位保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的,4、功能锻炼 功能锻炼每日3 4次,幅度次数逐渐增加。随着身体的康复,要鼓励病人自行功能锻炼并及时离床活动,应严防跌倒踩空。同时配合针灸、理疗、按摩加快康复。 上肢功能锻炼:护理人员站在病人患侧,一手握住患侧的手腕;另一手置肘关节略上方,将患肢行上、下、左、右、伸曲、旋转运动;护理人员一手握住患肢手腕,另一手做各指的运动。 下肢功能锻炼:护理人员一手握住患肢的踝关节,另一手握住膝关节略下方,使髋膝关节伸、屈、内外旋转、内收外展。护理人员一手握住患肢的足弓部,另一手做个趾的活动。,docin/sundae_meng,
27、4、功能锻炼 功能锻炼每,脑出血术前护理,高血压脑出血破裂出血多在3小时内停止,血肿不再增大,为此血肿清除越早,继发性损伤就越小,功能性恢复也会更好,手术最好为出血后624小时进行。术前护理是很关键的,当接到入院通知时,即刻准备术前常规用物,病人送达科室时,给予剃头、更衣、备血、留置尿管,完善化验检查,迅速建立静脉通道及吸氧,保持呼吸道通畅,急送手术室行手术。病人送手术室后,即予备床位,并安置于重病房,铺麻醉床,备齐急救用物,随时准备接收患者。,docin/sundae_meng,脑出血术前护理高血压脑出血破裂出血多在3小时内停止,血肿不,脑出血术后护理,体位护理:全麻未清醒者取平卧位,头转向
28、一侧,利于分泌物和呕吐物排出;待患者清醒,血压稳定后,可抬高床头1530,以降低颅内压,减少出血。对烦躁不安者应加强防护措施,以免因躁动而致引流管脱落或坠床。,docin/sundae_meng,脑出血术后护理体位护理:全麻未清醒者取平卧位,头转向一侧,,密切观察病情:高血压脑出血术后第1天和第1周是最关键阶段,所以要注意生命体征监测,每30分钟测量1次血压、脉搏、呼吸、肢体末梢血氧,平稳正常6小时后,改成每1小时测量1次。血压逐渐升高、脉搏慢而有力,提示颅内压增高;呼吸频率不规则,提示呼吸中枢受损;体温升高,提示有中枢性高热的可能。应及时给予冰敷等物理降温。避免血压波动是预防再度出血的关键,
29、故要遵医嘱使用降压药,使血压维持在140/90mmHg。另外要定时观察意识状态、肢体活动、瞳孔大小等变化,并做好详细记录。对术后不醒或清醒后出现淡漠、嗜睡、头痛、呕吐或再昏迷者,应警惕术后再出血的可能。,docin/sundae_meng,密切观察病情:高血压脑出血术后第1天和第1周是最关键阶段,,引流管的护理:要保持引流管通畅,防止引流管扭转、拔脱。血肿腔引流袋宜与床面相平,脑室引流袋则高于床面15cm,记录每日引流量和颜色。颜色鲜红,提示脑内有继续出血的可能。注意头部敷料是否干燥,如有渗湿应及时报告医生处理。严格无菌操作,定时更换引流袋。对躁动不安患者,应遵医嘱使用适量镇静剂,防止引流管拔出。在拔除引流管后,注意观察切口有无脑脊液漏出。,docin/sundae_meng,引流管的护理:要保持引流管通畅,防止引流管扭转、拔脱。血肿,谢谢,docin/sundae_meng,谢谢docin/sundae_meng,感谢聆听,感谢聆听,