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1、神经内科彭鲜艳2014-12,神经内科 病情观察要点,护士的职责？,帮助照顾患者 治疗操作 观察病情 健康教育 康复指导,主要内容,一、概述二、病情观察内容及方法,目的和意义,神经内科病人病情重，病情变化快，病种复杂。护士工作在临床一线，与患者接触最多，如果护士具有敏锐的观察病情变化和综合分析的能力，及时发现异常情况，及时进行处理，给患者赢得救治的时间，转危为安，对提高危重患者的治愈率、提高医疗护理质量具有重要的意义。,神经内科病情观察内容,1、意识状态 2、瞳孔变化 3、体温、脉搏、呼吸及血压 4、肢体活动肌力及肌张力 5、头痛与呕吐 6、语言 7、吞咽 8、用药后的观察,临床上通过病人的言
2、语反应；对针刺的痛觉反应；肢体活动；瞳孔对光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度,1、意识活动,意识的观察,意识状态评估对照表,昏迷,昏迷程度 疼痛刺激 自发动作 腱反射 瞳孔对光反射 生命体征,浅昏迷 有反应 可有 存在 存在 无变化中昏迷 重刺激可有 很少 减弱或消失 迟钝 轻度变化深昏迷 无反应 无 消失 消失 明显变化,格拉斯哥昏迷计分法（GCS）,GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好,瞳孔是颅内情况的重要观测指标正常瞳孔：直径24mm，双侧等大等圆，位置居
3、中，边缘整齐，对光反应灵敏瞳孔对光反射：是指光线照向一侧眼球时引起双侧瞳孔缩小的反应。同侧为直接光反射，另一侧为间接光反射,2、瞳孔观察,用手电光从侧面照向眼球，检查瞳孔是否收缩，收缩是否灵敏、持久观察两侧瞳孔的形状、大小、双侧是否等大及边缘是否整齐瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小 大于5mm为瞳孔扩大 小于1mm为针尖样瞳孔,观察方法和内容,1.单侧瞳孔散大固定(两侧不等大): 脑疝形成 、动眼神经麻痹。2.双侧瞳孔缩小:常见于吗啡、巴比妥类药物中毒、氯丙嗪 、有机磷药物中毒.3.双瞳孔扩大:见于颠茄类药物中毒（阿托品) 、颅内压增高，颅脑损伤，濒死状态，一氧化碳，二氧化碳中毒等。,3、生命体征
4、,动态的监测病人生命体征变化1、体温2、脉搏3、呼吸4、血压,体温,一、正常值及测量方法 1、口测法： 正常值为36.237.2 放置时间：3分钟 2、腋测法： 正常值为3637 放置时间：7-10分钟 是测量体温最常用的方法 3、肛测法： 正常值为36.537.7 放置时间：3分钟,注意事项,1、口温法：精神异常、昏迷不合作、口鼻手术或呼吸困难者不宜。进食或面部作热敷者，应间隔30分钟后方可测温。 2、 肛温法：心肌梗死、腹泻，直肠肛门手术术后不宜，坐浴或灌肠后须间隔30分钟方可测温。,1、体温升高 低热 ：37.538 中度发热：38 39 高热：39 41 超高热：41 以上 体温升高：
5、见于肺结核，细菌性痢疾，支气管肺 炎，脑炎，疟疾，甲状腺机能亢进，中暑，流感以及外伤感染等。 高热在专科常提示重症感染、脑干出血、脑室出血的病人。,体温的异常,体温的异常,2、体温过低：见于休克，镇静剂中毒、低血糖、大出血，慢性消耗性疾病，年老体弱，甲状腺功能低下，重度营养不良，在低温环境中暴露过久等。,神经内科专科T特点,出血后即刻出现高热，是因为丘脑下部体温调节中枢受到出血损害征象.脑干出血和脑室出血均可引起高热。若早期体温正常，而后体温逐渐升高并呈现弛张型者，多系合并感染之故（以肺部为主）。始终低热者为出血后的吸收热(T不超过37.5),一般只做物理降温处理,不做特殊处理.以头痛等局部症
6、状伴随高热直接入院的病人多考虑为颅内感染。低温见于外周衰竭的病人及用亚低温治疗仪的病人。,呼吸,呼吸：正常成人呼吸频率在1620次。观察方法：测量呼吸前不必特别告诉患者，观察全面，包括呼吸的姿势、节律、深度、声音、形态。呼气时是否有特殊气味，胸廓起伏两侧是否对称，有无鼻翼扇动。,呼吸,呼吸增快：成人呼吸超过24次/分，又称为气促。常见于贫血、高热患者。呼吸减慢：成人呼吸少于10次/分，常见于各种中毒使呼吸中枢受到抑制、颅内压增高。,1、浅快呼吸：呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾病或外伤，呼吸变浅而次数变快。2、鼾声呼吸：由于气管或支气管内有较多的分泌物聚积，使呼气时发出粗糙的声音，见于深昏迷患者。3、
7、潮式呼吸：又称陈施呼吸，是一种周期性呼吸异常，其特点是开始呼吸浅慢，以后逐渐加深加快，达到高潮后又逐渐变浅变慢，继之呼吸暂停数秒，又出现上述状态，如此周而复始，如潮水涨落。一般周期30120秒。多见于脑膜炎、脑炎、颅内压增高、巴比妥类药物中毒等大脑广泛损害4、间断呼吸：又称毕奥呼吸，表现为呼吸和呼吸暂停现象的交替出现，其特点是有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此周而复始,脉搏,正常：成人脉率为60100次/分，相关因素： 脉率主要与性别、体型等因素有关。 交感神经兴奋时脉率增快，副交感神经兴 奋时脉率减慢。 在发热、甲亢时也会增快。,脉搏,速脉（心动过速）：100
8、次/分，称为或速脉。见于发热、大出血的病人。缓脉（心动过缓）：60次/分，见于颅内压增高，房室传导阻滞的患者。脉搏短绌（绌脉）：即在单位时间内脉率少于心率。其特点是心率快慢不一，心律完全不规则，心音强弱不等。常见于房颤的病人。,血压,正常血压：世界卫生组织规定：正常成人的血压在安静时，收缩压为90140mmHg，舒张压6090mmHg，脉压差3040mmHg。,生理性差异：儿童血压较成年人低，由成年到老年，血压稍有升高，40岁以前，收缩压不超过140mmHg，以后年龄每增加10岁，收缩压可增加10mmHg。女子血压比男子低510mmHg，中年以后差别不明显。傍晚的血压较清晨高510mmHg。在
9、寒冷环境中血压可上升，高温环境中可略下降。右上肢高于左上肢24mmHg，下肢收缩压比上肢高2040mmHg。运动、劳累、情绪波动及疼痛都可使血压增高，以收缩压为主，舒张压变化不明显。休息、睡眠时血压下降。,高血压：收缩压140mmHg及/或舒张压90mmHg。低血压：收缩压低于90mmHg，舒张压低于60mmHg。,专科血压特点,老年病人为主，高血压病人需考虑脑出血、高血压脑病及颅内高压症早期。低血压可见于休克、心肌梗死、镇静剂中毒等。收缩压很高，舒张压可正常或稍高。脉压差大。脑血管意外的病人考虑脑血流动力学的改变，在急性期推荐维持相对稍高的血压以保证脑部的供血供氧。一般参照患者基础血压在原来
10、血压水平上降低2040mmHg。高血压病人血压维持在150160/90100mmHg较为理想。收缩压不超过180mmHg，舒张压不超过105mmHg无临床症状的一般不做特殊处理。不过实际操作要结合患者主诉及临川表现来进行具体判断。,4、肢体活动,注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪以及瘫痪的程度等。1、肌力2、肌张力,肌力的观察即肌肉收缩时产生的力量。,0级 正常肌张力.1级肌张力略微增加:受累部分被动屈伸时,在关节活动范围之末时呈现最小的阻力,或出现突然卡住和突然释放.1+级肌张力轻度增加:在关节活动后50%范围内出现突然卡住,然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力.2级肌张力较明
11、显地增加:通过关节活动范围的大部分时,肌张力均较明显地增加,但受累部分仍能较容易地被移动.3级肌张力严重增加:被动活动困难.4级僵直:受累部分被动屈伸时呈现僵直状态,不能活动.,肌张力 肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力,1、肌张力减低2、肌张力增高:分痉挛性呈强直性两种。3、肌张力障碍,5、头痛与呕吐,剧烈头痛，频繁喷射性呕吐常是急性颅内压增高的表现，应警惕发生脑疝的可能。意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，,语言的观察,能理解语言的意义，但缺乏表达语言的能力,不能说出物件或人的名称，但能说出该物件如何使用,发音正常，但不理解自己和别人讲的话,吞咽的观察,吞咽障碍的评估 蛙田饮水试验：
12、准备温水30毫升，让患者在不呛咳的情况下喝下。一级：5秒内一次性顺利咽下，无呛咳。二级：5-10秒分两次以上不呛咳的咽下。三级：能一次咽下但有呛咳。四级：分两次以上咽下，有呛咳。五级：频繁呛咳，不能全部咽下。其中，三、四、五级为异常。,用药后的观察,久服阿司匹林抗凝剂后，应观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑等症状；口服降压药时，应严格遵医嘱，不可擅自更改剂量及停药；静滴扩容药物，滴注速度不宜过快，以免引起患者血压升高，头痛等不适症状；快速静滴甘露醇时，应观察有无渗液、漏液，患者的心功能情况。,小 结,将护理程序运用于我们的工作： 观察（评估）发现问题（报告医生）护理计划护理措施效果评价,让我们用一双善于发现问题的眼睛去工作！,谢 谢 聆 听 !,
