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1、临床药物治疗学,内分泌及代谢性疾病的药物治疗,锦州医科大学,contents,一、糖尿病,二、甲状腺功能亢进症,三、骨质疏松症,四、痛风,内分泌系统和代谢性疾病,内分泌系统包括各内分泌腺体及弥散分布的神经内分泌细胞（即APUD细胞）。根据不同的发病机理，包括内分泌腺体异常、激素的分泌异常、由前激素转换异常、靶细胞对激素的反应异常等。,代谢性常见疾病,机体的代谢包括合成代谢及分解代谢两个过程，合成代谢是由简单的成份合成大分子物质，以维持组织 结构和功能。分解代谢是由大分子物质分解成小分子物质， 主要提供机体所 需要的能量。主要的代谢物质为碳水化合物，脂肪与 蛋 白质。代谢疾病是物质代谢过程的紊乱
2、， 多为酶或蛋白异常所致，临床可分为下列两类：,先天性缺乏，部分有遗传性的染色体异常，范围很广，但发病率多不高，例如糖元积存症、家族性高胆固醇血症、家族性高甘油三脂血症、痛风等。经临床表现所提示的线索，以及特异性代谢产物的测定，诊断并不困难，但因罕见，易延误诊断。症状在代谢紊乱，许多其他系统疾病，可能在某一阶段引起机体的代谢异常，使临床表现和诊断治疗更复杂化，例如肝硬化肝功不全时可能出现低血糖和高血糖、高胰岛血症，肾病晚期可能发生电解质紊乱和低蛋白血症；甲状腺功能减退时经常伴高脂血症，肾上腺糖皮质固醇过多可致负氮平衡等。,糖尿病,第一节,最常见为口干、多饮、多尿、易饥、多食、消瘦和疲乏，有的人
3、无上述症状。有的人因出现糖尿病并发症方就诊， 如：白内障，肢端麻木，上腹饱胀， 大便干燥与腹泻交替，小便费劲。严重者因酮症酸中毒，高渗性昏迷，脑梗塞，心绞痛，足溃疡，尿胀但又解不出就诊。家中有糖尿病人，其亲属应常查血糖。,病因,老年人增加 糖尿病以老年人为主要患病人群，我国人口平均年龄由建国时平均40岁增至目前的70岁，60岁以上人群已经占到总人口的10%左右，这是我国糖尿病总患病率不断增高的重要因素。检查手段提高 随着我国医疗保健、疾病检查技术的提高和普及，糖尿病检出率大大提高。生活方式改变 人们的运动量越来越少而进食越来越丰富，大量文献报道，糖尿病的发生与体力活动大小有关，肥胖是糖尿病发生
4、的重要危险因素。吸烟、饮酒等因素 此外，现代生活过于紧张，压力过大，也是糖尿病发生的重要原因。,表现,血糖值和尿糖值均高于正常人， 空腹血糖7.0/（126/）， 任何时候血糖11.1/（200/）可确诊为糖尿病。典型的“三多一少症状”：多尿，多饮，多食，消瘦。严重的并发症 感染合并症：以皮肤感染常见，疮疥易生难愈等。 视网膜病变：导致失明的概率比正常人高10倍，是各种并发症之首。 高血压：是糖尿病患者第二大并发症 肾脏病变：诱发肾小球微血管病变、肾动脉硬化和 反复或慢性肾炎等肾脏病变，是糖尿病患者的第三大并发症。 冠心病、下肢血管病变、脑血管病变等,全球糖尿病患者总量已超过1亿人。 据世界卫
5、生组织有关资料研究表明，在二十世纪八十年代中期，糖尿病患者总量在3000万人左右，至九十年代中期十年间，增长4倍，达到1.2亿人，到2005年全球糖尿病患者总量再翻一番，达到2.4亿人，年平均增长率10%左右。 中国是当今世界糖尿病患者最多的国家之一。 印度、中国、美国是当今世界糖尿病患者最多的三个国家，也是目前全球范围内各类糖尿病研究机构最多、水平最高的地区。,糖尿病分为两类：胰岛素依赖型（IDDM，型） 10%非胰岛素依赖型（NIDDM，型） 90%,病因：体内的胰岛细胞受损， 使血浆中的胰岛素水平低于正常值。,病因： 体内的胰岛分泌障碍较轻，血浆中胰岛素水平正常或稍低，但是机体靶组织对胰
6、岛素的反应不敏感，导致胰岛素水平相对不足。,常用药物,糖尿病的治疗首先是饮食控制和适当增加体育锻炼。目前临床治疗糖尿病的药物有：胰岛素及其类似物口服降糖药免疫抑制剂及其它药物其中口服降糖药和胰岛素是最主要的。,降血糖药物类型,人胰岛素结构,人胰岛素（Insulin Human）共16种51个氨基酸组成 A链有11种21个氨基酸 B链有15种30个氨基酸,A7-B7、A20-B19以两个半胱氨酸的二硫键连接；A6-A11 以两个半胱氨酸的二硫键链接成环。,胰岛素分泌促进剂,磺酰脲类降糖药 和 非磺酰脲类降糖药,胰岛素增敏剂,胰岛素抵抗 和 胰岛素增敏剂,盐酸二甲双胍,罗格列酮 Rosiglita
7、zone,噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂 作用机制： 增加靶组织敏感性；增加外周组织对葡萄糖的摄取 作用特点： 适用于饮食管理及运动治疗未能控制血糖水平，对其他口服降糖药或胰岛素治疗较差情况,-葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖,米格列醇,药物使用注意事项,应用降糖药物，包括口服降糖药和胰岛素时，在医师的指导下，先从小剂量开始探索，逐渐加大剂量，至有效剂量，然后再过度到维持量。糖尿病患者易合并肝、肾功能损害， 因此，应用降糖药物治疗必须根据其病情轻重、年龄大小、 肝肾功能状况选择适宜的降糖药物治疗，避免造成不良效果。 降糖药物最大副作用为低血糖反应， 当发生轻微低血糖反应时，必须及时处理并细心调整剂量， 或
8、改换其他制剂。,甲状腺功能亢进症,第二节,甲亢,最常见为怕热、多汗、易饥、多食、消瘦、大便次数多、心慌、无力、皮肤潮湿、畏光、流泪、易怒和睡眠差，可有颈粗，突眼，双下肢水肿。 有的人仅有上述症状之一，如心慌或消瘦或无力或突眼或长期限腹泻，尤其是单眼突。 个别病人因四肢麻痹方就诊，严重者因心衰，心房纤颤入院检查发现。,最为常见的诱发因素有：(1)感染：如感冒、扁桃腺炎、肺炎等。(2)外伤：如车祸、创伤等。(3)精神刺激：如精神紧张、忧虑等。(4)过度疲劳：如过度劳累等。(5)怀孕：怀孕早期可能诱发或加重甲亢。(6)碘摄入过多：如人量吃海带等海产品。(7)某些药物：如乙胺碘呋酮等。,甲状腺机能亢进
9、症是自身免疫性疾病，患者多有免疫系统的内在缺陷。多见于2040岁的女性，其患病率随年龄而直线上升，50岁以上的老人，50有结节性甲状腺肿。碘缺乏是地方性甲状腺肿的主要原因，我国除了上海和台湾无报道外，其他各省、市、自治区都有报道。 1993年卫生部发布了“智力工程宣言”， 我国1017万智力残疾，其中80是碘缺乏引起。 我国现有4.25亿人口（近1/3）居住在碘缺乏区， 占世界碘缺乏区（10亿）人口的40。,常用药物,用于治疗甲状腺功能亢进的药物有：硫脲类：甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶 甲巯咪唑(他巴唑)、卡比马唑（甲亢平)。碘化物放射性碘受体阻断药：如普萘洛尔等， 通过阻断受体而改善甲状腺功能亢进
10、时 由于交感神经活性增高而引起的一系列症状,药物使用注意事项,抗甲状腺药物在使用中一定要注意不良反应，常见的有： 白细胞减少：严重时出现粒细胞缺乏症 药疹：多为轻型，极少出现严重的剥脱性皮炎。 一般药疹可给予抗组织胺药物，或改用其他抗甲状腺药物。 出现剥脱性皮炎趋势时，应立即停药并应用肾上腺皮质激素等。 其他：部分患者可出现血清谷丙转氨酶增高， 一般可加用保肝药物，并在严密观察下继续用药， 或改用另一种抗甲状腺药物，如出现黄疸，应倍加注意。 此外尚可出现头痛、眩晕、关节痛和胃肠道症状。,骨质疏松症,第三节,WHO规定骨质疏松的定义包括：骨量减少、骨微结构损害、骨脆性增加和易于骨折。原发性骨质疏
11、松症： 绝经后骨质疏松 老年性骨质疏松继发性骨质疏松症特发性骨质疏松症,病因,骨质疏松症：体内钙磷代谢失调遗传因素；钙和维生素D的缺乏；雌激素不足引起骨质疏松，雌激素替代疗效明显已被公认；雄激素不足也参与男性骨质疏松；老年退化性机制等。,疼痛：腰背痛多见，占疼痛患者中的7080。 身长缩短、驼背 骨折：一般骨量丢失20以上时即发生骨折 呼吸功能下降,表现,全世界约有两亿的妇女在忍受骨质疏松症（6080岁的妇女有三分之一，80岁以上的妇女有三分之二），我国目前估计骨质疏松病人约有8400万， 老年人骨折发生率为6.324.4， 尤以高龄（80岁以上）女性老人为甚。 到2050年将增加一倍以上，达
12、2亿1千万人， 据中国人口预测方案测算出骨质疏松症发病率， 在59岁以上的老年人口中为67.6，并将呈逐年上升趋势。,常用药物,1.荷尔蒙补充疗法： 雌激素+黄体素2.阿伦膦酸盐：抑制破骨细胞的作用， 同时具有预防与治疗骨质疏松症的效果。3.降钙素：对于停经五年以上的骨质疏松症妇女有效。 副作用包括食欲减退，脸潮红、恶心与头昏等。 停止药物治疗，骨质流失速度会开始加快，须长期治疗。4.钙剂和维生素D：联合用药效果较好。,药物类型：抑制骨吸收的药物降钙素、雌激素、双膦酸盐类等刺激骨形成的药物钙制剂、VD等,骨质疏松症的预防,目前对骨质疏松症的治疗，迄今尚无特效的治疗药物和方法，一旦发生骨质疏松，
13、任何药物治疗都不可能完全有效地重建已经发生丢失的骨质。对于骨质疏松症，应该“防患于未然”，把重点放在预防上。合理的营养 充足和合理的营养能促使骨量增加，使骨量峰值增高，对预防骨质疏松的发生最为重要。合理的饮食结构包括充足的钙/少碳酸饮料/少盐，适量的蛋白质和丰富的维生素等。加强运动锻炼 适当的锻炼可以改善骨骼的血液循环和代谢，增加外力对骨骼的刺激，促进成骨细胞活性加强。老年人参加运动锻炼，还可增强肌肉的力量，增加人的稳定性和平衡能力，有助于减少跌跤，预防骨质疏松症引起的损伤骨折。,戒除不良嗜好 如吸烟/酗酒等。 适当合理的喝茶对骨代谢是有益的，但大量喝茶或喝过浓的茶，因茶中大量的咖啡因能使尿中
14、的钙排出增多，而茶中的鞣酸与食物中的钙/蛋白质和其他营养成份大量凝集沉淀，使胃肠道难以消化吸收，影响钙/蛋白质及有关营养物质的利用，长期的作用可引起多种骨营养物质的缺乏，从而影响正常的骨代谢维持正常的骨代谢 在治病过程中，应尽可能减少或不用对骨代谢有影响的药物。 临床上可见滥用激素类药物而直接导致药源性骨质疏松的病人。如为腰椎间盘突出症/肩周炎患者反复作封闭治疗。 绝经期妇女服激素替代治疗 绝经期妇女，体内雌激素水平降低，适量补充治疗可缓解骨量丢失，对预防骨质疏松的发生起一定作用。但雌激素替代治疗有一定的适应症和禁忌症，必须在医生的指导下应用。,痛风,第四节,痛风（gout）是由于体内嘌呤代谢
15、紊乱和/或尿酸排泌障碍导致血中尿酸含量增高， 尿酸盐沉积于关节、关节周围、皮下组织、肾脏、血管壁而引起相应病变的一种全身性疾病，表现为反复发作的关节炎、痛风石、关节畸形、肾脏损害以及高血压和心血管疾病等。,病因,痛风发生的原因:一是尿酸产生过多，二是尿酸排泄减少。前者主要包括某些酶的缺乏，引起细胞中核酸大量分解的疾病，饮食中富含嘌呤的食物如内脏、瘦肉、豆类、海产品过多等，后者主要是一些肾脏疾病引起。,痛风的发生与环境因素有很大的关系，如寒冷、饥饿、过度劳累、饮酒、进食高嘌呤饮食、暴饮暴食、感染、受寒、长途步行、某些药物等，关节周围的外伤、手术、感染、受寒等都可能诱发痛风的发作及影响病程的发展。
16、,痛风在世界各地均可发病，其患病率的高低受经济发展程度、环境、饮食习惯、种族、遗传、医疗水平、诊断标准和统计方法等多种因素的影响，所以各国报道差异较大。据现有资料显示，欧美地区痛风的患病率为0.21.7。日本在二战以后，随着饮食结构的变化，摄入动物蛋白及脂肪的增多，痛风患者有显著增多趋势，推测痛风患病率为 0.5。无论是在欧美国家还是在亚洲各国，痛风的患病率都有逐年增高的趋势，我国痛风的患病率亦呈直线上升趋势。近年来有统计表明，在所有年龄段痛风总的患病率约为0.84。从年龄上看，痛风发病一般在3070岁之间。痛风最高的发病年龄组男性在5059岁，女性在50岁以后。但目前发病在男性有逐渐年轻化的
17、倾向。从性别上看，痛风男女比例为20：1，即约95的痛风患者是男性。,常用药物,1.治疗急性痛风性关节炎的药物：主要有秋水仙碱、非甾体抗炎药、促肾上腺皮质激素和糖皮质激素。2.促进尿酸排泄的药物：丙磺舒 3.抑制尿酸生成的药物：别嘌呤醇 4.其他药物：还包括乙酰苯磺酰环己脲及降脂酰胺,痛风性关节炎的用药原则,用药宜早，以免贻误治疗时机。不宜过早停药，防止复发。有效配合休息、饮食、饮水、对症抗炎。注意药物的不良反应和相互作用。预防痛风结石形成，保护肾功能。定期监测血尿酸保持乐观的生活态度，建立健康的生活习惯。,日常注意事项,饮食方面：猪、牛、羊肉、火腿、香肠、鸡、鸭、鹅、兔以及各种动物内脏(肝、
18、肾、心、脑)、骨髓等含嘌呤量高，应尽量不吃；鱼虾类、菠菜、豆类、蘑菇、香菇、香蕈、花生等也有一定量嘌呤，要少吃。多饮水，要使每日尿量保持在2000ml以上，因尿路结石的发生和小便尿酸浓度及小便的酸碱度有关，必要时可服用碱性药物，以预防尿路结石的发生。避免暴饮暴食或饥饿。节制烟酒，尤其不能酗酒。不喝浓茶、咖啡等饮料。,妥善处理诱发因素，禁用或少用影响尿酸排泄的药物：如青霉素、四环素、大剂量噻嗪类及氨苯喋啶等利尿剂、维生素B1和B2、胰岛素及小剂量阿司匹林(每天小于2g)等。肥胖者要积极减肥，减轻体重，这对于防止痛风发生颇为重要。注意劳逸结合，避免过劳、精神紧张、感染、手术，一般不主张痛风病人参加跑步等较强的体育锻炼，或进行长途步行旅游。,
