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1、,第4章 妇产科护理评估,第4章 妇产科护理评估,2,第一节 妇产科病人病史的采集,2第一节 妇产科病人病史的采集病史采集方法1病史内容2,病史采集方法,护理评估是指有计划、有目的、有系统地收集病人资料并加以整理、综合、判断的过程。病史采集是评估的首要步骤，其完整、准确与否对护理诊断有决定性作用。,病史采集方法护理评估是指有计划、有目的、有系统地收集病人资料,主诉,现病史,月经史,病史内容,个人史,婚育史,既往史,家族史,一般项目,主诉现病史月经史病史内容个人史婚育史既往史 家族史一般项目,（一）姓名： 性别： 年龄：（,妇科疾病常见症状,妇科疾病常见症状1外2白3 阴4 下5 腹,（三）从本
2、次发病至就诊时疾病的发生、发展和诊治的全过程。,（四）月经史,（五）初婚年龄、婚次、是否近亲结婚，配偶健康状况及同居情况，,（七）个人史个人社会经历（出生和居住地）、职业和工作条件、习,10,第二节 身体状况评估,10第二节 身体状况评估常用检查方法1常用特殊检查2,一、常用检查方法,（一）全身检查,测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高和体重，观察精神状态、营养状况、毛发分布和体态，检查皮肤、淋巴结、头颈部器官、乳房、心、肺、脊柱及四肢等。,一、常用检查方法（一）全身检查,（二）腹部检查,视诊,视诊观察腹部有无隆起，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹等。,触诊,触诊肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部有无压
3、痛、反跳痛、肌紧张，能否触及包块及包块的部位、大小、形态、质地、活动度、有无压痛等。,听诊,听诊肠鸣音有无亢进或减弱。,如合并妊娠，还应检查宫高、胎方位及听胎心等。,（二）腹部检查视诊视诊观察腹部有无隆起，腹壁有无瘢痕、静脉,科学出版社卫生职业教育出版分社,（三）盆腔检查,科学出版社卫生职业教育出版分社（三）盆腔检查外阴检查阴道窥器,1. 外阴检查,观察外阴发育情况、阴毛疏密及分布，有无畸形、白斑、水肿、溃疡、肿块，注意有无增生、萎缩及色泽改变等。,1. 外阴检查,15,2. 阴道窥器检查,方法,152. 阴道窥器检查方法 阴道窥器两叶合拢，沿阴道后壁斜行,16,3. 双合诊,方法,163.
4、双合诊方法检查者一手示指和中指涂润滑剂后伸入阴道内,17,4. 三合诊,方法,174. 三合诊方法检查时，一手示指放在阴道内、中指放在直肠,5. 直肠腹部诊,检查者一手示指伸入直肠，另一手放置腹部配合检查，一般用于未婚、阴道闭锁及经期不宜行阴道检查者。,盆腔检查结果记录 检查结束后，将结果按解剖及检查顺序记录。外阴：阴道：宫颈：宫体：附件(两侧)：,5. 直肠腹部诊,19,（四）产科检查,19 （四）产科检查腹部检查骨盆测量阴道检查肛门检查产科检查,中职妇产科护理第二版课件图文-第4章妇产科护理评估,21,二、常用特殊检查,超声检查,内窥镜检查,21二、常用特殊检查阴道分泌物悬滴检查阴道脱落细
5、胞检查宫颈活,22,22检查滴虫阴道分泌物悬滴检查检查念珠菌,宫颈刮片在宫颈外口鳞柱状上皮交界处搔刮。适用于门诊常规检查,（二）知觉,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）知觉科学出版社卫生职业教育出版分社在宫颈外口3、6、,科学出版社卫生职业教育出版分社,诊断性刮宫,科学出版社卫生职业教育出版分社用小刮匙伸入达宫底，自前壁、,科学出版社卫生职业教育出版分社,超声检查,科学出版社卫生职业教育出版分社B超检查常用于妊娠、盆腔包块,科学出版社卫生职业教育出版分社,内窥镜检查,科学出版社卫生职业教育出版分社用于用于检查腔道或内脏器官病,28,第三节 心理社会状况评估,病人对疾病的理解和特殊隐私需求,
6、病人的精神心理状态和对疾病的反应,28第三节 心理社会状况评估 12家庭支持系统1,心理社会状态评估,科学出版社卫生职业教育出版分社,心理社会状态评估科学出版社卫生职业教育出版分社1病人对疾,心,31,第四节 生活及自理程度评估,31第四节 生活及自理程度评估评估内容1评估方法2,自理能力,是指病人自己照料自己，满足自己的日常生活活动需求的行为能力。,自理能力是指病人自己照料自己，满足自己的日常生活活动需求的行,通过交谈、观察和评定量表评定等方法，对病人的生活及自理程度做出基本判断。 临床常采用Barthel指数评定量表对日常生活活动进行评定。,1. 病人意识状态、理解能力、合作能力。2. 病
7、人肢体活动功能及生活自理能力。3. 病人对疾病的认知及生活态度。4. 家庭社会支持系统。,内容,方法,生活及自理能力评估,通过交谈、观察和评定量表评定等方法，对病人的生活及自理程度做,生活自理能力（ADL）评估单（Barthel指数）,34,生活自理能力（ADL）评估单（Barthel指数）34,35,第五节 特殊评估,35第五节 特殊评估疼痛评估1跌倒评估2,36,一、疼痛评估,36一、疼痛评估数字分级法(NRS) 常用方法疼痛强度评分W,科学出版社卫生职业教育出版分社,数字分级法(NRS),科学出版社卫生职业教育出版分社 询问病人或让病人,38,疼痛强度评分Wong-Baker脸,无痛 有点痛 稍痛 疼痛明显 很痛 最痛,38疼痛强度评分Wong-Baker脸 无痛 有点痛,跌倒坠床史视觉障碍（近3个月）,超过一个医学诊断,使用助行器具,孤独,期待,跌倒坠床的危险因素,认知状态、精神状况,静脉输液,步态,二、跌倒评估,Morse评分,跌倒坠床史视觉障碍（近3个月）超过一个医学诊断使用助行器,中职妇产科护理第二版课件图文-第4章妇产科护理评估,
