临床诊断学：神经系统检查头痛症状学课件.ppt

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1、神经系统检查,神经系统检查,神经系统检查 神经系统检查,神经系统检查内容,精神状态脑神经功能运动功能感觉功能神经反射功能自主神经功能,神经系统检查内容精神状态,精神状态,意识记忆、思维、情感、智能言语言语障碍失语失写失读失读失用,精神状态意识,脑神经检查, 嗅神经 视神经 动眼神经 滑车神经 三叉神经 展神经, 面神经 位听神经 舌咽神经 迷走神经 副神经 舌下神经,脑神经检查 嗅神经, 嗅神经 视神经 动眼神经 滑车神经 三叉神经 展神经, 面神经 位听神经 舌咽神经 迷走神经 副神经 舌下神经, 嗅神经,脑神经检查,动眼、滑车、展神经： 动眼、滑车、展神经共同司眼球运动，合称眼球运动神经.

2、 1、外观 观察眼裂、上眼睑、眼球有无异常 2、眼球运动 竖示指，距受检查者眼前约30-40cm 注视示指，并随其向内、外、上、下、内上、内下、外 上、外下各方向转动。 3、瞳孔:正常瞳孔直径约3-4mm。 直接对光反射和间接对光反射：以手电筒从侧面由外向内分别照瞳孔，感光侧的瞳孔缩小，称直接对光反射；如用手隔开双眼，未直接感光侧的瞳孔也缩小，称间接对光反射。,脑神经检查动眼、滑车、展神经：,脑神经检查,三叉神经检查面部感觉 以棉签检查触觉、以针刺检查痛觉。两侧对比患者 面部皮肤、眼、鼻及口腔黏膜感觉反应情况咀嚼运动 检查患者作咀嚼动作时两侧颞肌、咀嚼肌肌力情况 嘱被检者作张口运动，观察张口时

3、下颌有无偏斜。角膜反射 睁眼注视内侧 棉絮从视野外侧轻触角膜 被刺激侧迅速闭眼称直接角膜反射，如对侧眼出现 眼睑闭合反应称间接角膜反射,脑神经检查三叉神经检查,脑神经检查,面神经检查运动功能观察：睑裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称检查方法：嘱病人作皱眉、闭眼、露齿或吹口哨动作临床意义：面神经瘫痪、脑血管病变形成周围性或中枢性面瘫味觉功能 舌前2/3味觉丧失,脑神经检查面神经检查,脑神经检查,舌咽神经、迷走神经 运动：注意有无声音嘶哑、吞咽困难。悬雍垂 和软腭位置 咽反射：压舌板 咽后壁 咽部肌肉收缩和 舌后缩，恶心反应 感觉：舌后1/3的味觉,脑神经检查舌咽神经、迷走神经,脑神经检查,舌下神经检查

4、观察有无舌偏斜检查方法：嘱病人伸舌临床意义：舌向一侧偏斜常见于脑血管病变,脑神经检查舌下神经检查,运动系统：大脑皮层脑干的下行系统脊髓小脑基底节,运动功能检查,运动系统：运动功能检查,运动功能检查,自主运动 肌力 肌张力去脑强直共济失调不自主运动异常肌肉活动,运动功能检查 自主运动,自主运动,肌力：为肢体作某种主动运动时肌肉最大的收缩力。 肌力的记录：采用05级的六级分级法：0级（0%）：收缩力完全丧失，即完全瘫痪。1级（10%）：见肌肉收缩，但无肢体运动。2级（25%）：能作肢体运动，但不能抬起。3级（50%）：能克服地心引力，不能克服阻力。4级（75%）：能抵抗阻力作运动，但较正常弱。5级

5、（100%）：正常。,运动功能检查,自主运动 肌力：为肢体作某种主动运动时肌肉最大的收缩力。运,瘫痪：自主运动时肌力减退或消失瘫痪的分类 中枢瘫痪:上运动神经元性 周围瘫痪:下运动神经元性,运动功能检查,自主运动,瘫痪：自主运动时肌力减退或消失运动功能检查自主运动,运动功能检查,自主运动,中枢性与周围性瘫痪的鉴别,运动功能检查自主运动中枢性与周围性瘫痪的鉴别 中枢性瘫,运动功能检查,瘫痪的分类,自主运动,一、按瘫痪的原因四、按瘫痪的分布二、按瘫痪的程度三、按瘫痪时,截瘫：多为双侧下肢随意运动丧失，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、脊髓炎、脊髓结核等。交叉瘫：为一侧脑神经损害所致的同侧周围性

6、脑神经麻痹及对侧肢体的中枢性偏瘫。主要因炎症、肿瘤、血管性病变引起脑干病变。,运动功能检查,瘫痪的分类,自主运动,截瘫：多为双侧下肢随意运动丧失，是脊髓横贯性损伤的结果，见于,偏瘫：为一侧肢体随意运动丧失，并伴有同侧中枢性面瘫及舌瘫。见于脑出血、脑动脉血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤等。单瘫：周围性瘫痪，为单一肢体的随意运动丧失。脊髓前柱损伤：脊髓前角灰质炎周围神经：神经根、神经丛及其末梢神经外伤，血管性病变，肿瘤等。,运动功能检查,瘫痪的分类,自主运动,偏瘫：为一侧肢体随意运动丧失，并伴有同侧中枢性面瘫及舌瘫。见,定义：是指静息状态下的肌肉紧张度,运动功能检查,肌张力,自主运动,定义

7、：是指静息状态下的肌肉紧张度 运动功能检查肌张力自主,自主运动,肌张力增加：触摸肌肉时有坚实感，用被动检查时阻力增加 痉挛性：在被动运动开始时阻力较大，终末时突感减弱 称这折刀现象，见于锥体束损害 强直性：一组拮抗肌群的张力均增加，作被动运动时，伸肌与屈肌的肌力同等增强，如同弯曲铅管 铅管样强直，见于基底节损害肌张力减弱：肌肉松软，被动运动时肌张力减低，可表现为关节过伸，见于周围神经、脊髓前角灰质及小脑病变等,运动功能检查,自主运动肌张力增加：触摸肌肉时有坚实感，用被动检查时阻力增加,不自主运动,定义：随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作 震颤舞蹈样运动手足徐动抽搐痉挛肌阵挛张力障碍

8、,运动功能检查,不自主运动定义：随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动,不自主运动,震颤：躯体某部分不自主的、有节律性抖动静止性震颤：在静止时表现明显，在作意向性动作时可减轻或暂时消失。见基底节损害，如震颤麻痹姿势性震颤：震颤出现于身体主动保持某种姿势时,而在运动及休息时消失 意向性震颤（动作性震颤）：系动作时发生，愈近目的物愈明显，见小脑病变,运动功能检查,不自主运动震颤：躯体某部分不自主的、有节律性抖动运动功能检查,不自主运动,舞蹈样运动 肢体的一种快速、不规则、无目的、不对称的运动，持续时间不长，在静止时可以发生，也可因外界剌激、精神紧张而引起发作。多见于儿童的脑风湿病变,运动功能

9、检查,不自主运动舞蹈样运动运动功能检查,不自主运动,手足徐动 为手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭曲动作，可重复出现且较有规则。系纹状体病变所致。,运动功能检查,不自主运动手足徐动运动功能检查,不自主运动,抽搐：肌肉协调的、重复的、快速的抽动，分为 运动性和声音性 运动性抽搐：表现为瞬目、扭头、舞蹈样动作 声音性抽搐：表现为尖叫声、喉鸣声等,运动功能检查,不自主运动抽搐：肌肉协调的、重复的、快速的抽动，分为运动功能,不自主运动,痉挛：泛指肌肉或肌群的各种不随意收缩，临床分为阵挛性和强直性阵挛性：肌肉快速而短暂的收缩与松弛反复交替发作的节律性不自主运动强直性：持续较久的肌痉挛,运动功能检查,不自主

10、运动痉挛：泛指肌肉或肌群的各种不随意收缩，临床分为阵挛,共济运动,机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动，称共济运动。协调动作出现障碍，称为共济失调（ataxia）。这些肌群的协调一致主要是靠小脑的功能。此外，前庭神经、视神经、深感觉、锥体外系均参与作用。,运动功能检查,共济运动机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动，称,共济运动,指鼻试验跟-膝-胫试验Romberg征（闭目难立征）轮替试验指指试验,运动功能检查,共济运动指鼻试验运动功能检查,指鼻试验,睁眼无困难，闭目则不能完成，为感觉性共济失调睁眼、闭目都有困难者，为小脑性共济失调,运动功能检查,指鼻试验运动功能检查,跟

11、-膝-胫试验,方法：被检者仰卧，上抬一侧下肢，用足跟碰对侧膝盖，再沿胫骨前缘向下移动。意义：小脑损害时，动作不准 感觉性共济失调者则闭眼时出现 动作障碍。,运动功能检查,跟-膝-胫试验方法：被检者仰卧，上抬一侧下肢，用足跟碰对侧膝,快复轮替试验,被检者以前臂作快速旋前旋后动作一侧快速动作障碍则提示有该侧小脑半球病变,运动功能检查,快复轮替试验被检者以前臂作快速旋前旋后动作运动功能检查,闭目难立征（ Romberg征）,方法：病人两臂向前伸平，双足并拢直立，然后闭目，如出现身体摇晃或倾斜则为阳性意义： 仅闭目不稳提示感觉性共济失调 闭目、睁目皆不稳提示小脑病变。,运动功能检查,闭目难立征（ Ro

12、mberg征）方法：病人两臂向前伸平，双足,感觉功能检查,检查时 病人必须意识清晰，检查前要向病人说明目的和检查方法，要充分取得病人的合作感觉检查可分为三种： 浅感觉检查 深感觉检查 复合感觉,感觉功能检查检查时 病人必须意识清晰，检查前要向病人说明目的,浅感觉检查,痛觉 记录感觉障碍的类型（正常、过敏、减退、消失）和范围温度觉 温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损伤触觉 触觉障碍见于后索病损,感觉功能检查,浅感觉检查痛觉感觉功能检查,深感觉检查,关节觉：包括关节对被动运动感觉和位置觉障碍， 见于脊髓后索损害振动觉:将振动的音叉放在患者肢体的顾隆起部见于脊髓后 索损害,感觉功能检查,深感觉检查关节觉：

13、包括关节对被动运动感觉和位置觉障碍，感觉功,复合感觉,皮肤定位觉 障碍见于皮质病变两点辨别觉 如触觉正常而两点辨别觉障碍，见于额叶疾患实体辨别觉 功能障碍见于皮质病变体表图形觉 如有障碍，提示为丘脑水平以上的病变,感觉功能检查,复合感觉皮肤定位觉感觉功能检查,神经反射检查,反射（reflex）：通过反射弧的形成完成的，一个反射弧包括：感受器传入神经元中枢传出神经元效应器,神经反射检查 反射（reflex）：通过反射弧的形成完成的，,反射弧,反射弧,神经反射,概 念：人体对感觉刺激所引起的不随意运动反应。反射是神经系统活动的基本表现形式、正常反射的完成需要反射弧的完整。反射弧任何环节的病变，均可

14、引起机体反射的异常一减弱、消失或增强。,神经反射概 念：人体对感觉刺激所引起的不随意运动反应。,神经反射,浅反射深反射病理反射,神经反射浅反射,神经反射,浅反射：刺激皮肤或黏膜引起的反应。角膜反射腹壁反射提睾反射跖反射肛门反射,神经反射浅反射：刺激皮肤或黏膜引起的反应。,浅反射,角膜反射,浅反射角膜反射 检查法 反应 肌肉 神经节段定位有棉絮轻触角,浅反射,腹壁反射,浅反射腹壁反射反应 肌肉 神经节段定位上腹壁收缩 腹横肌 肋,浅反射,提睾反射,浅反射提睾反射检查法 反应 肌肉 神经节段定位自下而上或自上,深反射,定义：剌激骨膜、肌腱引起的反应 肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨骨膜反射 膝反射

15、 跟腱反射（踝反射）,深反射定义：剌激骨膜、肌腱引起的反应,深反射,肱三头肌反射,深反射肱三头肌反射检查法 反应 肌肉 神经节段定位病人前,深反射,膝反射,深反射膝反射检查法 反应 肌肉 神经节段定位叩击膑骨膝关节伸,深反射,跟腱反射,深反射跟腱反射检查法 反应 肌肉 神经节段定位外旋外展位足部,病理反射,定义：是指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射称为病理反射。包括：Hoffmann征（弹指征） Babinski 征（划足底征） Oppenheim征(胫前推移) Gondon征(腓肠肌挤压征) Chaddock征(划足边征) Conda征(屈趾反射) clonus

16、征（阵挛）,病理反射 定义：是指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的,病理反射,病理反射病理反射 检查方法 反 应 意,病理反射,病理反射病理反射 检查方法 反 应 意,病理反射,病理反射病理反射 检查方法 反 应 意 义 腓肠,病理反射,病理反射 病理反射 检查法 反 应 意 义,病理反射,病理反射病理反射 检查法 反 应 意 义 屈趾反射（,深反射亢进,阵挛（clonus）：腱反射亢进的进一步表现，是肌腱受到牵伸而发生的有节律的肌肉收缩，常见的有髌阵挛与踝阵挛，锥体束损害时出现。踝阵挛髌阵挛,深反射亢进阵挛（clonus）：,髌阵挛 被检者下肢伸直医生以拇指与示指捏住其髌骨上缘，用力向远

17、端快速连续推动数次后维持推力。阳性为骨四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动。,深反射亢进,髌阵挛深反射亢进,踝阵挛,被检者仰卧，髋与膝关节稍屈医生一手持被检者蝈窝部，一手持被检者足底前端，用力使踝关节过伸。阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生连续性节律性收缩。,踝阵挛被检者仰卧，髋与膝关节稍屈,脑膜剌激征,为脑膜受激惹的表现，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅压增高等情况。颈项强直Kernig征Brudzinski征,脑膜剌激征为脑膜受激惹的表现，见于各种脑膜炎、蛛,颈项强直,检查方法： 被检者仰卧，颈部放松，检查者左手托被检者枕部，右手置于胸前作屈颈动作检查。被屈颈时如抵抗力增强，即为颈部阻力增高或

18、颈强直。意义：排除局部疾病后即可认为有脑膜刺激征,颈项强直检查方法：,Kernig征,35,方法：仰卧 一侧髋关节屈成直角，膝关节也在近乎直角状态 小腿抬高伸膝,意义 正常人膝关节可伸达135以上。如伸膝受阻伴疼痛与屈肌痉挛，则阳性。,Kernig征35方法：仰卧 一侧髋关节屈成直角，膝,Brudzinski征,方法：被检者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起被检者枕部，另一手按于其胸前。,意义：当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则 为阳性,Brudzinski征方法：被检者仰卧，下肢伸直，检查者,意识障碍与昏迷(Disturbance of consciousness and coma),Cons

19、ciousnessCNS对内、外环境刺激具有的有意义的应答能力 这种应答能力减退或消失不同程度意识障碍(disturbance of consciousness) 严重者为昏迷(coma),意识障碍与昏迷(Disturbance of consci,The commonest causes of disturbance of consciousness1. CNS神经递质水平或平衡变化2. CNS细胞的代谢活动变化3. 神经细胞或轴索损害(机械、感染、炎症、中毒因素),Etiology,The commonest causes of distu,Clinical classification

20、：1.全身性原因：多灶性、弥散性、代谢性脑病（各种代谢异常）缺血缺氧性脑病（心梗、心率失常、出血、休克）2.局部原因：弥散性CNS疾病(炎症、肿瘤、中毒、血管性、外伤)小脑幕以下病变(脑干或小脑梗塞、出血、炎症、肿瘤),Etiology,Clinical classification ：Etio,反射弧：感受器、传出神经和效应器与意识障碍和昏迷无关传入神经脑干腹侧上升性网状激动系统（任何病变累及此系统不同程度意识障碍、昏迷） 即：意识的“开关”系统中枢整合机构双侧大脑皮质（大脑皮质和条件反射有关，后天学习功能取决于大脑皮层的完整性。所以大脑皮层弥漫性损害意识水平低下、昏迷） 即：意识“内容”所

21、在地,Pathogenesis,反射弧：感受器、传出神经和效应器与意识障碍和昏迷无关Pa,1.嗜睡（somnolence）最轻意识障碍病理性倦睡患者陷入持续睡眠状态，可被唤醒，能正确回答和做出各种反应，但去除刺激后很快又入睡,Clinical features,1.嗜睡（somnolence）Clinical fea,2.意识模糊 (confusion)意识水平轻度下降，较嗜睡为深的意识障碍有简单的精神活动，但对时间、地点、人物定向能力障碍,Clinical features,2.意识模糊 (confusion)Clinical,3.昏睡 (stupor)接近人事不省的意识状态熟睡状态，不易唤

22、醒强刺激下能唤醒，但很快又再入睡醒时回答含糊或答非所问,Clinical features,3.昏睡 (stupor)Clinical featu,4.昏迷 (coma) 严重意识障碍。意识持续中断或完全丧失轻度：意识基本丧失；无自主运动；对声、光刺激无反应；对疼痛刺激有痛苦表情或肢体退缩等反应；角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等均存在中度：对周围事物及各种刺激均无反应；对剧烈刺激有防御反射；角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动深度：全身肌肉松弛；对各种刺激全无反应；深、浅反射均消失,Clinical features,4.昏迷 (coma)Clinical feature,5

23、.谵妄 (delirium)以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态表现：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱见于：急性感染高热期间；某些药物中毒、代谢障碍、循环障碍或CNS疾患等病因不同，有些可康复，有些发展为昏迷状态,Clinical features,5.谵妄 (delirium)Clinical fea,发热：与意识障碍的先后呼吸缓慢：呼吸中枢抑制（药物、毒物）瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物等中毒瞳孔缩小：吗啡、巴比妥、有机磷农药等中毒心动过缓：颅内高压、房室传导阻滞及吗啡 类、毒蕈等中毒高血压：高血压脑病、脑血管意外、肾炎等低血压：休克皮肤粘膜改变：严重感染、出血性疾病等脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血等瘫痪：脑出血、脑梗塞、颅内占位等,Associated with symptoms,发热：与意识障碍的先后Associated with sy,起病缓急意识障碍进程意识障碍前或同时出现的伴随症状既往史：心、肝、肾、肺等慢性疾患，服药史环境和现场特点、季节、时间和地点：颅外伤病史、现场、患者周围的药瓶、未服完药片、呕吐物,Inquiry points,起病缓急Inquiry points,Thank you!,Thank you!,