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1、流行性出血热,张掖医专 应萍,流行性出血热 张掖医专 应萍,学习目标,1叙述流行性出血热五期临床经过及各期临床特点。2列出流行性出血热的诊断依据。3具有治疗各期流行性出血热病人的技能。4根据流行性出血热流行病学资料，开展预防宣教活动,学习目标1叙述流行性出血热五期临床经过及各期临床特点。,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever，EHF）是病毒性出血热的一种最常见类型，是由汉坦病毒引起的、以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。临床上以发热、充血、出血、休克和急性肾功能衰竭为主要表现。我国是重疫区。,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fe,病原学,汉
2、坦病毒属布尼亚病毒科的汉坦病毒属，为RNA病毒，呈圆形或卵圆形，有双层包膜，直径70210nm。根据血清学检查汉坦病毒至少可分为11型，我国所流行的主要是I型（汉坦病毒，野鼠型）和II型（汉城病毒，家鼠型）。病毒不耐热不耐酸，对一般消毒剂、加热和紫外线均敏感，加热5630分钟或1001分钟可灭活。,病原学汉坦病毒属布尼亚病毒科的汉坦病毒属，为RNA病毒，呈圆,流行病学,传染源 流行性出血热为自然疫源性疾病，主要宿主动物和传染源是啮齿类，尤其是鼠类。在我国农村主要是黑线姬鼠和褐家鼠，东北林区为大林姬鼠。城市的主要传染源是褐家鼠，实验室动物的主要传染源是大白鼠。患者作为传染源的意义不大。,流行病学
3、传染源 流行性出血热为自然疫源性疾病，主要宿主动物,传播途径 主要传播为动物源性，病毒能通过宿主动物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接传播是人类感染的重要途径。目前认为其感染方式是多途径的，可有以下几种： 1接触感染 由带毒动物咬伤或感染性的鼠排泄物直接接触皮肤伤口使病毒感染人。 2呼吸道传播 以鼠排泄物尘埃形成的气溶胶吸入而受染。 3消化道感染 经受染鼠排泄物直接污染食物吃后受到感染。 4螨媒传播 5垂直传播,传播途径 主要传播为动物源性，病毒能通过宿主动物的血及唾液、,易感性 人群对本病普遍易感，病后可获得持久的免疫力。隐性感染率仅为2.5%4.3%。流行特征 本病流行具有地区性、自然疫
4、源性和季节性，呈高度散发。全年均可发病，但北方1012月份，南方11月至次年1月份为发病高峰，57月为流行小高峰。不同人群发病的差异与接触传染源的机会多少有关，以男性青壮年农民和工人发病较多 。,易感性 人群对本病普遍易感，病后可获得持久的免疫力。隐性感,发病机理与病理,流行性出血热病毒进入人体后随血流侵入血管内皮细胞、肝、脾、肺、肾、淋巴结等组织，进一步复制后再释放入血引起病毒血症。由于病毒和毒素的作用以及感染后引起的免疫病理反应，导致小血管损害，引起出血、休克、急性肾功能衰竭等一系列病理生理变化。,发病机理与病理流行性出血热病毒进入人体后随血流侵入血管内皮细,本病的基本病变是全身小血管（包
5、括小动脉、小静脉和毛细血管）的广泛损害，血管内皮细胞肿胀，管壁膨胀疏松，通透性增加。小血管的广泛损害引起血浆外渗、周围组织水肿和出血，并造成多脏器损伤，尤以肾、肾上腺皮质、脑垂体前叶、右心房内膜和皮肤粘膜的病变最为明显，腹膜后胶冻样水肿是本病的特征之一。,本病的基本病变是全身小血管（包括小动脉、小静脉和毛细血管）的,临床表现,潜伏期446日，一般为2周。本病典型表现有发热、出血和肾脏损害三类主要症状，典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期等五期经过。但多数不典型，轻型病例可以出现越期现象，重型患者可有二期甚至三期重叠现象。,临床表现 潜伏期446日，一般为2周。本病典型表
6、现有发热、,1发热期,主要表现为发热及全身中毒症状，毛细血管损伤和肾损害。 三痛征：头痛腰痛眼眶痛（头痛可能与脑血管扩张充血有关；腰痛与肾周围充血、水肿有关；眼眶痛可能为眼球周围组织水肿所致）。三红征：颜面、颈部、前胸皮肤充血潮红 ，呈酒醉貌。 三浮征：颜面、眼睑和球结膜水肿,1发热期 主要表现为发热及全身中毒症状，毛细血管损伤和肾,在起病后23日软腭充血明显，有多数细小出血点。两腋下、上胸部、颈部、肩部等处皮肤有散在、簇状或搔抓状、索条样的瘀点或瘀斑。重者的瘀点、瘀斑可遍及全身，且可发生鼻衄、咯血或腔道出血，表示病情较重，多由DIC所致,在起病后23日软腭充血明显，有多数细小出血点。两腋下、
7、上胸,患者，女，25岁，发病后第三天，面部充血、潮红，眼球结膜、鼻粘膜、口腔粘膜和牙龈明显出血,患者，女，25岁，发病后第三天，面部充血、潮红，眼球结膜,皮肤出血点多见于腋下和胸背部，常排列呈条索状或抓痕状。粘膜出血常见于软腭呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。,皮肤出血点多见于腋下和胸背部，常排列呈条索状或,重者可有鼻出血、咯血、黑便或血尿甚至皮肤大片瘀斑,重者可有鼻出血、咯血、黑便或血尿甚至皮肤大片瘀斑,2低血压休克期,发生于病程的第46日，主要为失血浆性低血容量休克的表现。发热末期或热退同时出现低血压或休克，轻者血压略有波动，持续时间短。重者血压骤然下降，甚至不能测出。一般血压开始下降时，
8、四肢尚温暖，颜面潮红，若血容量继续下降，则表现为脸色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或不能触及、尿量减少。出血、球结膜水肿、腰痛等表现更为明显。此期一般持续13天。,2低血压休克期 发生于病程的第46日，主要为失血浆性低血,3少尿期,发生于病程的第58日，以血压上升、尿量锐减和血液开始稀释为进入此期的标志。24小时尿量少于400ml为少尿，少于50ml为无尿。尿色加深，部分患者尿中出现膜状物或絮状物。本期一般持续25日。,3少尿期 发生于病程的第58日，以血压上升、尿量锐减和血,少尿期的主要表现是尿毒症、酸中毒、电解质紊乱和高血容量综合征。患者出现：厌食、顽固性呃逆、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状
9、和头晕、头痛、烦躁、嗜睡、昏迷等神经精神症状。皮肤瘀斑增加，鼻出血、便血、呕血、血尿等出血现象加重，甚至出现颅内出血及其他内脏出血。酸中毒表现为呼吸增快，或kussmaul深大呼吸。高容量综合征表现为体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大，心率增快甚至肺水肿、脑水肿。电解质紊乱表现为低血钠、高血钾。,少尿期的主要表现是尿毒症、酸中毒、电解质紊乱和高血容量综合征,4多尿期,一般出现在病程的第914日。患者从少尿增至每日尿量超过2000ml即进入多尿期。多尿早期，尿毒症、高血容量综合征、出血等表现仍严重。多尿后期，每日尿量超过3000ml并逐日增加，少尿期的各种症状随之消失。一般每日尿量可达40008
10、000ml。应注意因大量排尿而发生脱水、电解质丢失或因抵抗力降低而引起继发感染。本期一般持续12周。,4多尿期 一般出现在病程的第914日。患者从少尿增至每日,.恢复期,多尿期后，每日尿量逐步降至2000ml即进入恢复期，患者精神、食欲基本恢复正常，但仍可有疲乏无力、头昏、腰酸等症状，一般约需13个月才能完全恢复。少数患者高血压、肾功能障碍等症状可持续更长时间。,.恢复期 多尿期后，每日尿量逐步降至2000ml即进入恢复,流行性出血热按肾脏损害程度分度,流行性出血热按肾脏损害程度分度 程度尿蛋白血尿24h尿量血尿,临床分型 按病情轻重可分为四型,临床分型 按病情轻重可分为四型,体温中毒症状毛细
11、血管损害 收缩压及脉压差 肾脏损害 尿蛋,危重型 在重型基础上，出现以下任何严重症候群者：难治性休克；出血现象严重，有重要脏器出血；肾损极为严重，少尿超过5于以上，或尿闭2天以上，或尿素氮超过120mg/dl以上；心力衰竭、肺水肿；中枢神经系统合并症；严重继发感染。,危重型 在重型基础上，出现以下任何严重症候群者：难治,诊断依据,（1）病前2个月内有鼠类接触史、去过疫区、在流行季节内发病等流行病学资料。（2）典型病例早期的三种主要表现，即：发热中毒症状、充血出血外渗征和肾损害。病程的五期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。但须注意不典型者病例的越期或重叠现象。,诊断依据 （1）
12、病前2个月内有鼠类接触史、去过疫区、在流行季,（3）实验室检查：血常规检查：发热第3日后白细胞数逐渐升高可达（1530）109/L，重者可高达（50100）109/L，发热初期中性粒细胞增多，病程第45日淋巴细胞增多，并出现较多的异型淋巴细胞。发热后期和低血压休克期血红蛋白和红细胞明显升高，少尿期下降。血小板在病程早期即明显下降；尿常规检查：病程第2日即出现尿蛋白阳性，并迅速加重。尿镜检可见红细胞、白细胞、管型；特异性抗体检测：IgM型抗体1:20为阳性，IgG型抗体1:40为阳性，双份血清抗体滴度4倍以上升高有诊断价值；其他：多数患者有肝肾功能异常，电解质紊乱和酸碱平衡失调。,（3）实验室检
13、查：,鉴别诊断,发热期应与上呼吸道感染、败血症、钩端螺旋体病等鉴别。休克期应与其他感染性休克鉴别。少尿期应与急性肾炎及其他原因引起的急性肾衰竭相鉴别。出血明显者应与血小板减小性紫癜、过敏性紫癜、消化性溃疡出血等鉴别。,鉴别诊断 发热期应与上呼吸道感染、败血症、钩端螺旋体病等鉴别,治疗,治疗原则为抓好“三早一就”（早发现、早休息、早治疗、就近治疗）措施及发热期的治疗，通过综合性抢救治疗措施,预防和控制低血压休克、肾功能衰竭、大出血（三关），做好抢救治疗中的护理工作。,治疗治疗原则为抓好“三早一就”（早发现、早休息、早治疗、就, 发热期治疗,一般处理及对症治疗：早期卧床休息，给予容易消化的高热量饮
14、食，补充足够的维生素C、B、K等。高热者以物理降温为主，忌用强烈发汗退热药，以免促发休克。中毒症状重者可用地塞米松510mg或氢化可的松100200mg静脉滴注。出血者可用一般止血剂如止血敏、卡巴克络(安络血)、维生素K。有DIC者可使用肝素。液体疗法：发热早期，成人一般每日静脉输液1000ml左右，高热、大汗或呕吐、腹泻者可适当增加。静脉补液以平衡盐液为主。发热后期应根据病情调整酸碱平衡，适当给予低分子右旋糖酐和20甘露醇，以防休克和肾功能不全。抗病毒治疗：发病4日以内患者可应用利巴韦林、干扰素等抗病毒药物，疗程35日。, 发热期治疗一般处理及对症治疗：早期卧床休息，给予容易消化,（二）低血
15、压休克期治疗,补充血容量：宜早期、快速和适量。扩容液体应晶胶结合。晶体液以平衡盐液为主，胶体液可用低分子右旋糖酐、20甘露醇、血浆或白蛋白等。扩容期间应密切观察血压变化、心肺体征、掌握输注速度和输液量。纠正酸中毒：有代谢性酸中毒者，一般先给5碳酸氢钠溶液100200ml静滴，以后可根据二氧化碳结合力分析结果，考虑是否重复使用。血管活性药物的应用：经扩容、纠正酸中毒后血红蛋白已恢复正常，但血压仍不回升或血压不稳定者，可应用血管活性药物，如多巴胺可按1020mg/100ml液体静脉滴注。其他：心力衰竭者可应用西地兰或毒毛旋花子甙K静注。早期使用利尿剂预防少尿,（二）低血压休克期治疗补充血容量：宜早
16、期、快速和适量。扩容液,（三）少尿期治疗,稳定内环境：少尿早期需与休克所致的肾前性少尿相鉴别。若尿比重在1.020以上，尿钠小于40mmol/L，伴有发热、休克等症状，应考虑肾前性少尿。可输入平衡盐液1000ml，观察尿量是否增加。如每小时尿量在40ml以上，继续输液；观察3小时尿量若少于100ml，则为肾实质损害所致少尿，宜严格控制输入量。此时每日补液量为前一日尿量和呕吐量加500700ml。主要输入高渗葡萄糖液，以减少体内蛋白质分解，控制氮质血症。饮食以高热量、高维生素、低钾、低蛋白的流质或半流质为宜。可肌注苯丙酸诺龙，每日25mg，或静滴能量合剂。,（三）少尿期治疗稳定内环境：少尿早期需
17、与休克所致的肾前性少尿,促进利尿：少尿初期可应用20甘露醇125ml静注，用后利尿效果明显者可重复使用一次，但不宜长期大量应用。应用甘露醇无效者，可用高效利尿剂如：呋塞米（速尿），常用剂量每次6080mg稀释后静注，46小时1次，必要时剂量可加大。导泻疗法：常用甘露醇口服，每次2025g，每小时1次，连用23次。亦可应用硫酸镁或中药大黄煎水口服。有明显肠出血、肠麻痹者，禁用导泻疗法。透析疗法：高血钾或高血容量综合征、明显氮质血症患者，可采用腹膜透析或血液透析,促进利尿：少尿初期可应用20甘露醇125ml静注，用后利尿,（四）多尿期治疗,给予半流质或含钾较高的食物，液体补充以口服为主。此期容易发
18、生继发感染，应注意口腔、皮肤等护理，发生感染后应及时诊断和治疗，忌用对肾有毒性的抗菌药物。,（四）多尿期治疗 给予半流质或含钾较高的食物，液体补充以口服,（五）恢复期治疗,应注意休息，逐渐增加活动量，补充营养。出院后继续休息12个月，并注意复查。,（五）恢复期治疗 应注意休息，逐渐增加活动量，补充营养。出院,预防,做好灭鼠、防鼠工作，保管好粮食和各种食品，防止被鼠的排泄物污染。搞好环境卫生及个人卫生，加强劳动防护措施。对易感者接种沙鼠肾细胞疫苗或地鼠肾细胞疫苗，每次1ml，共注射三次，保护率达8894。一年应加强注射一针。有发热、严重疾病和过敏者忌用。,预防 做好灭鼠、防鼠工作，保管好粮食和各
19、种食品，防止被鼠的,小 结,1流行性出血热是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。其基本病变为全身小血管的广泛性损伤。2临床上以发热、充血出血、休克和急性肾功能衰竭为主要表现，又称为“肾综合征出血热”，典型病例有五期经过。3以临床特征性症状和体征结合实验室检查及流行病学资料进行诊断。4本病以综合治疗为主，坚持“三早一就”，把好“三关”。,小 结1流行性出血热是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病，,思 考 题,病例分析：男，36岁，因发热5天，尿少1天入院。病人5天前出现畏寒、发热、头痛及全身酸痛，在当地卫生所按感冒治疗无效，体温持续在3940。第4天腰痛明显，尿量明显减少，烦躁，呕吐频繁
20、收住院。查体：体温36.5,脉搏128次/分,血压80/50mmHg,重病面容,精神萎靡,眼结膜充血,胸部皮肤和软腭可见散在出血点,肾区叩痛明显。请写出诊断及诊断依据，讨论处理措施。,思 考 题病例分析：男，36岁，因发热5天，尿少1天入,结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The End,结束语,谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way,演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日,谢谢大家演讲人：XXXXXX,
