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1、,产前出血,1,2022/11/6,.,产前出血12022/9/26.,2,2022/11/6,产科是一个“血淋淋的行业”由于住院分娩和输血的可行性，产妇的死亡率已显著下降。但产科出血仍是孕产妇死亡的主要原因美国1987-1990年1453例产妇死亡，其中至少29%的直接死因是出血,.,22022/9/26 产科是一个“血淋淋的行业”.,前言,产科出血仍然是发展中国家产妇死亡的重要原因可能发生在产前如前置胎盘或胎盘早剥，也可能发生在产后如宫缩乏力和产道损伤等妊娠中晚期出血大大增加围产儿死亡率和早产率,3,2022/11/6,.,前言产科出血仍然是发展中国家产妇死亡的重要原因32022/9,病因
2、及相关因素,异常胎盘低置胎盘、胎盘早剥、胎盘粘连或植入、宫外孕、GTD分娩损伤:侧切、中低位产钳、cs、子宫破裂低血容量：矮小、血液浓缩（重度先兆子痫、子痫）宫缩乏力子宫过度扩张，如巨大儿、多胎妊娠、羊水过多麻醉或镇痛肌性乏力：急产、产程过长、催产素或前列腺素等凝血缺陷胎盘早剥、羊水栓塞、DIC、其它,4,2022/11/6,.,病因及相关因素异常胎盘42022/9/26.,一、产前出血,从接近临产前开始，宫颈管消失扩张，小静脉撕裂“见红”种植在宫颈管附近的胎盘剥离出血前置胎盘正常附着部位的胎盘，在胎儿娩出前从附着部位剥离胎盘早剥其它，如前置血管、宫颈病变等。,5,2022/11/6,.,一、
3、产前出血从接近临产前开始，宫颈管消失扩张，小静脉撕裂“,763例产科出血死亡分析,原因 例数（%） _胎盘早剥 141 （19）子宫裂伤/破裂 125 （16）宫缩乏力 115 （15）凝血障碍 108 （14）前置胎盘 50 （7）胎盘粘连/植入/穿透 44 （6）子宫出血 47 （6）胎盘滞留 32 （4）_ From Chichakli and colleagues(1999),6,2022/11/6,.,763例产科出血死亡分析原因,前置胎盘,定义：胎盘边缘接近、达到、部分或全部覆盖子宫颈内口。,7,2022/11/6,.,前置胎盘定义：72022/9/26.,前置胎盘,典型表现：“孕
4、中、晚期无痛性阴道出血”时间：第一次出血平均在2732周。中央型前置胎盘出血更早，更严重。特征：无先兆、无痛、自限性阴道出血常反复出现也可以发生大量出血。原因：,8,2022/11/6,.,前置胎盘典型表现：“孕中、晚期无痛性阴道出血”82022/9,前置胎盘,高危因素：35岁，前次CS或流产史，感染，吸烟等诊断：症状影像学检查：腹部超声是最简单、最准确、最安全的胎盘定位方法慎用指诊或器具宫颈检查！可能引起致命性出血！,9,2022/11/6,.,前置胎盘高危因素：92022/9/26.,前置胎盘,处理：不同情况：胎儿未成熟，无终止妊娠的绝对指征：胎儿相对成熟：临产后：胎儿未成熟但孕妇出血严重
5、，必须终止妊娠：不同方法：,10,2022/11/6,.,前置胎盘处理：102022/9/26.,前置胎盘,期待疗法：在保证孕妇安全的前提下，积极治疗，延长孕周，提高围产儿存活率。绝对卧床、纠正贫血、抑制宫缩、促肺成熟、终止妊娠：WILLIAMS：剖宫产是适用于所有前置胎盘孕妇的分娩方式时机：完全性：3435周，边缘性：37周急诊手术指征：阴道分娩：,11,2022/11/6,.,前置胎盘期待疗法：112022/9/26.,前置胎盘,对母儿的影响母体：失血、休克：产前产后胎盘植入：产褥感染：胎儿：宫内缺氧、早产、围产死亡率高,12,2022/11/6,.,前置胎盘对母儿的影响122022/9/
6、26.,胎盘早剥,定义：正常附着部位的胎盘，在胎儿娩出前，部分或全部从附着部位的子宫壁剥离。发生率：520/1000 (平均1/200）病因：血管病变：重度半数以上与孕妇高血压有关脐带过短、宫腔压力骤降、外伤等,13,2022/11/6,.,胎盘早剥定义：132022/9/26.,胎盘早剥,临床表现：不尽相同出血：,14,2022/11/6,.,胎盘早剥临床表现：不尽相同142022/9/26.,胎盘早剥,根据出血特点可分为：显性出血：80，表现阴道出血，易于发现。隐性：出血起自胎盘中央，积聚于胎盘后或宫腔，无阴道出血。一般剥离面积大，甚至完全剥离，并发症严重。混合性：,15,2022/11/
7、6,.,胎盘早剥根据出血特点可分为：152022/9/26.,胎盘早剥,根据病情轻重：轻型：显性出血为主，出血量较多，暗红无腹痛或轻微子宫大小与孕周相符，无或轻微局部压痛胎位清楚，胎心正常或轻度窘迫剥离面积通常不超过1/3,16,2022/11/6,.,胎盘早剥根据病情轻重：162022/9/26.,胎盘早剥,根据病情轻重：重型：主要症状为持续性腹痛，严重时伴休克征象阴道出血无或少多见于重度PIH或长期慢性高血压病史检查：子宫孕周；压痛明显（前壁胎盘）或不明显后壁胎盘；紧张或板状硬，宫缩间期子宫不松驰；胎位胎心不清。剥离面积大,17,2022/11/6,.,胎盘早剥根据病情轻重：172022/
8、9/26.,胎盘早剥,高危因素： 相关风险度高龄多产 NA先兆子痫 2.1-4.0慢高 1.8-3.0胎膜早破 2.4-3.0吸烟 1.4-1.9凝血障碍 NA 吸食可卡因 NA早剥史 10-25子宫肌瘤 8/14 fetal death 4,18,2022/11/6,.,胎盘早剥高危因素：,胎盘早剥,种族因素：非裔美洲人和高加索人群1/200亚裔1/300拉丁美洲人1/450,19,2022/11/6,.,胎盘早剥种族因素：192022/9/26.,胎盘早剥,辅助检查：B超：胎盘后血肿，胎盘边缘唇样上抬确诊率25B超阴性并不能排除潜在的致命性早剥！实验室检查：了解贫血程度、凝血功能、肾脏功能
9、等。,20,2022/11/6,.,胎盘早剥辅助检查：202022/9/26.,胎盘早剥,诊断和鉴别诊断：临床诊断非常重要！B超等除外其它出血原因鉴别：前置胎盘子宫破裂：时间多发生在在分娩过程中；病史有阻塞性难产、子宫手术史等，检查强烈宫缩、可查见病理缩复环等。,21,2022/11/6,.,胎盘早剥诊断和鉴别诊断：212022/9/26.,胎盘早剥,59例预测胎盘早剥病例的症状和体征阴道流血 78%子宫压痛或背痛 66%胎儿窘迫 60%宫缩过频 17%宫缩过强 17%自发早产 22%胎死宫内 15% From Hurd and associates 1983,22,2022/11/6,.,胎
10、盘早剥59例预测胎盘早剥病例的症状和体征222022/9/,胎盘早剥,并发症：子宫胎盘卒中休克：与内出血量，羊水栓塞等多因素相关。DIC和凝血功能障碍胎盘早剥是产科最常见的消耗性凝血障碍的原因！急性肾衰羊水栓塞,23,2022/11/6,.,胎盘早剥并发症：232022/9/26.,胎盘早剥,胎儿病率和死亡率：死亡率：25%早产率：40%死产率：12% （Parkland Hospital 1992-1994 40,000cases) 15% (Royal Victoria Hospital in Montreal 1978-1995 62,000cases),24,2022/11/6,.,胎
11、盘早剥胎儿病率和死亡率：242022/9/26.,胎盘早剥,处理：纠正休克：积极补充血容量是抢救成功的关键！保证尿量，纠正凝血功能障碍，预防致命性肾功能衰竭。纠正孕妇低氧血症，改善胎儿宫内窘迫处理合并症,25,2022/11/6,.,胎盘早剥处理：252022/9/26.,胎盘早剥,及时终止妊娠：考虑：出血量、孕妇情况、孕产次、胎儿情况等剖宫产：胎儿存活/其它产科并发症不能阴道分娩对孕妇有很大风险：低血容量、纤维蛋白原消耗、凝血异常阴道分娩：早剥重，胎儿死亡，严重的凝血功能障碍等人工破膜的意义：,26,2022/11/6,.,胎盘早剥及时终止妊娠：262022/9/26.,其他,正常“见红”阴
12、道宫颈炎症性疾病/宫颈占位病变前置血管：脐带帆状附着：不受Wharton胶保护及胎盘组织支持的脐血管横过子宫下段，在胎先露之前跨过宫颈内口胎儿宫内窘迫+产前出血，胎儿死亡率极高特点：宫颈扪及搏动血管，破膜伴阴道出血，胎心急剧改变甚至消失滋养细胞疾病,27,2022/11/6,.,其他正常“见红”272022/9/26.,羊水栓塞和DIC,28,2022/11/6,.,羊水栓塞和DIC282022/9/26.,小 结孕晚期出血,当遇到孕晚期出血的病人：1 确定出血的主要原因。2区分哪些需要紧急处理/哪些需要作系统性评估和治疗。采集病史：出血的颜色和稠度？同正常月经量比较说明出血量？是否有诱因，如
13、阴道检查、外伤或性生活？是否与宫缩有关？是否有持续性的腹痛或后背痛？是否与胎膜破裂同时发生？胎动是否减少？询问以前的超声结果或/和阅读产前记录。,29,2022/11/6,.,小 结孕晚期出血当遇到孕晚期出血的病人：292022/9/,小 结孕晚期出血,检查ABC的评估，特别是循环（circulation）判定出血严重程度孕妇的腹部查体：压痛？宫缩？一旦母亲情况稳定，要通过胎龄和胎心音位置明确胎儿的存活能力。,30,2022/11/6,.,小 结孕晚期出血检查302022/9/26.,小 结孕晚期出血,查原因：如不存在危及孕母和胎儿的紧急情况，可对出血的原因进行进一步的追查。出血特点：阵发无痛
14、性阴道出血：伴腹痛、子宫张力增高，可能会有血性的羊水：胎膜破裂同时存在无痛性阴道出血是前置血管的特点。必要确定出血是否来自于胎儿。,31,2022/11/6,.,小 结孕晚期出血查原因：312022/9/26.,小 结孕晚期出血,超声检查：如胎盘位置不详/以前检查提示低置或前置胎盘，需要明确胎盘位置子宫壁和胎盘之间或是在胎盘的实质内是否有低回声区，或胎盘边缘变圆、异常增厚？出血早期的超声表现通常回声是均匀的，与胎盘相似。后壁胎盘早剥可能只能通过临床方法来诊断。,32,2022/11/6,.,小 结孕晚期出血超声检查：322022/9/26.,小 结孕晚期出血,一孕晚期出血的患者到产科后，护士通
15、知医生，后在医生到达前，应准备：氧气：5升/分，面罩或鼻导管。建立通畅静脉通路：出血活跃，开放双通路，用1升乳酸林格氏液快入。 外监护。在医生到达之前切不可进行阴道检查。取病历，尤其是超声报告。,33,2022/11/6,.,小 结孕晚期出血一孕晚期出血的患者到产科后，护士通知医生，,小 结孕晚期出血,处理：前置胎盘： 孕妇安全？胎儿成熟？输液（血）剖宫产？抑宫缩、延缓分娩至胎肺成熟？,34,2022/11/6,.,小 结孕晚期出血处理：342022/9/26.,小 结孕晚期出血,早剥：大量的晶体和胶体（维持HCT大于30，尿量大于30ml/hr，血压正常）胎儿存活评估胎儿和母体的状况破膜促使
16、分娩，预防羊水栓塞胎儿窘迫、大量出血或不能马上阴道分娩行剖宫产准备新生儿复苏胎儿死亡监测孕妇的血液动力学状态和凝血情况大量补充液体和血制品争取阴道分娩；慎用催产素严重者准备行子宫切除。,35,2022/11/6,.,小 结孕晚期出血早剥：352022/9/26.,小 结孕晚期出血,警惕并发症：早剥：子宫卒中低血容量性休克肾皮质坏死消耗性凝血障碍羊水栓塞 产妇死亡,36,2022/11/6,前置胎盘产前+产后出血胎盘粘连/植入产褥感染IUGR早产新生儿死亡,.,小 结孕晚期出血警惕并发症：362022/9/26前置胎,小结产后出血,判定出血原因观察出血特点仔细查体针对不同原因特异性治疗介入/手术治疗,37,2022/11/6,.,小结产后出血判定出血原因372022/9/26.,预防产后出血,多次流产史者临产配血孕期超声曾提示前置胎盘，尤其孕期无出血者，剖宫产时多配血，准备电刀、热盐水纱布，家属交代病情巨大儿、高龄产妇同样剖宫产多配血准备宫缩剂、热盐水纱布,38,2022/11/6,.,预防产后出血多次流产史者临产配血382022/9/26.,
