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1、1,产后出血与产科出血性休克民勤县妇幼保健院刘桂英,2,背景,产后出血是产妇死亡第一位原因：2019年全国妇幼卫生116个监测点报告显示，中国孕产妇死亡率2019年为50.2/10万。孕产妇的死亡原因主要是：产科出血、妊高症、羊水栓塞、先心病和产褥感染等。,3,背景,有86%的孕产妇死亡是可以避免的，其中忽视分娩的安全性、缺乏必要知识等个人因素占56.3%。从孕产妇死亡地点分析，在家中分娩死亡的占40.5%，转诊途中分娩死亡的占3.2%。流动人口孕产妇死亡及计划外妊娠死亡比例增加。,4,概 述,发病率 12.8% 与出血量测量有关 危害占孕产妇死亡第一位原因 贫血 感染 Sheehans综合征
2、,5,定 义,胎儿娩出后24h 出血500ml 胎儿娩出后2h 出血400ml 剖宫产术中 出血500ml国外：剖宫产术后出血1000ml倾向：需要输血的才诊断为产后出血,6,失血失液,血容量急剧减少,微血管痉挛,重要生命脏器和细胞代谢障碍及结构损坏,血压下降,交感-肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺大量释放,微循环灌流量减少,组织缺氧,代谢性酸中毒,微循环淤血,DIC,凝血活性,血管容量大量血浆渗出,血压,静脉回流,失血性休克发病机制示意图,7,3.临床表现,烦躁,神态淡漠或昏迷,皮肤苍白或花纹,四肢湿冷,少尿或无尿,脉压血压,8,微循环的变化:,正常,缺血性缺氧期,9,淤血性缺氧期,DIC性缺氧
3、期,10,评估：病因,宫缩乏力胎盘因素软产道损伤凝血功能障碍,11,宫缩乏力-原因,全身因素：精神过度紧张、过度疲劳、过量镇静或麻醉剂、产程过长等。局部因素：多胎、羊水过多、巨大儿等使子宫肌过度伸展。子宫缺血、水肿，如妊高征、贫血、子宫肌瘤、子宫畸形等。胎盘早剥；前置胎盘,12,胎盘因素-病因,胎盘粘连,胎盘滞留,胎盘嵌顿 -胎盘部分或全部剥离，出血 胎盘植入 , 胎盘完全粘连 -胎盘不剥离 胎盘胎膜残留,部分胎盘植入-胎盘剥离后出血,13,软产道损伤-病因,宫缩过强胎儿娩出过快胎儿过大操作不当软产道炎症软产道发育,14,侧切伤口延裂阴道黏膜裂伤宫颈裂伤会阴裂伤I0 II0 III0,软产道损
4、伤-类型,15,16,表现及病因诊断,1.胎盘娩出前出血应先设法娩出胎盘胎盘滞留出血呈间歇性，色暗，常有血场面同时排出。软产道裂伤出血为持续性，血色鲜红，子宫收缩好，轮廓清。,17,2.胎盘娩出后出血,原则：一旦胎盘娩出首先检查胎盘、胎膜是否完整。 如不完整：及时取出缺缺部分 胎盘、胎膜完整子宫乏力：宫体松软、轮廓不清凝血功能障碍：宫体轮廓清，软产道无裂伤，出血经久不凝,18,3.隐性出血,胎盘娩出前后阴道未见流血产妇出现：口渴、出冷汗、打哈欠、恶心、心悸(1)宫腔积血：宫底升高、宫体增大、柔软无阵缩、按压宫底可有大量血液、血块涌出休克（宫腔、阴道均可积存大量血液或血块）(2)盆腔、阴道血肿:
5、常有会阴区疼痛、肛门坠胀，检查见阴道后壁或侧壁血肿,19,产后出血量估计,目测法：是实际出血量的1/2常用以下方法：（1）称重法：将分娩后所用敷料称重，减去分娩前敷料重量，为失血量（血液比重为1.05g/1ml）。（2）容积法：用专用的产后接血容器，将所收集的血用量杯测量。（3）面积法：按照浸湿两层敷料的面积来估计出血量，根据临床表现估计,20,休克指数,休克指数=脉率/收缩压指数=0.5,为正常指数=1，丢失血量10%30%(500-1500ml)指数=1.5，丢失血量30%50%(1500-2500ml),21,诊断流程图,胎盘滞留 宫缩佳软产道裂伤（嵌顿） 出血 胎盘部分残留 胎盘下段附
6、着子宫乏力凝血功能障碍胎盘植入,22,产后出血处理原则,原则：迅速止血、抢救休克、预防并发症,23,宫缩乏力-止血措施,加强宫缩 手法 宫缩剂宫腔填塞手术,24,按摩子宫,加强子宫收缩最有效方法,单手按摩,25,按摩子宫,加强子宫收缩最有效方法,双手按摩和压迫子宫,26,子宫收缩药物,药名 给药途径 起效t 敏感性 作用部位 禁忌应用Oxytocin iv.im.ivD 快 有个体差异 宫体 无 首选Misoprostol P.o 慢 强 宫体+宫颈 青光眼 次选（用Oxytocin无效时，90%仍然有效）,27,子宫肌层内注射缩宫素,28,阴道内填塞纱布,29,宫腔内填塞纱条,30,剖宫产术
7、中宫腔内填塞纱条,31,在发生产后出血的时候，将避孕套用线系在导尿管的前段（图2），系紧后将尿管和避孕套插入到宫腔内，尿管近段接生理盐水，注入250500ml 的生理盐水，必要时也可注入5001000ml，这样形成一个膨大的球囊以填充宫腔以控制因为宫缩乏力导致的产后出血。在出血减少后，尿管远端结扎封闭，固定于大腿内侧。为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布。催产素维持624 小时。2448 小时后取出避孕套。在球囊填充期间需要预防性使用抗生素。,32,手术结扎子宫A、髂内A,33,子宫背带式缝合法（B-Lynch子宫缝线术）,号肠线切开子宫探查、刮宫前后挤压效果,34,子宫收缩乏力处理程序,加强宫
8、缩（按摩子宫子宫收缩药）同时开通静脉通路，快速补液，吸氧，抢救休克,（填塞纱布条）,保守手术（介入结扎子宫血管）,子宫切除,35,胎盘因素,病因胎盘粘连胎盘滞留胎盘残留胎盘嵌顿胎盘胎膜残留胎盘植入,处理手取胎盘（举例：注意迷走神经兴奋）宫缩剂,乙醚麻醉下取出清宫手术切子宫,36,37,38,软产道损伤,临床表现胎儿娩出后即刻出现阴道出血血鲜红色,处理仔细检查根据情况适当缝合,39,宫颈裂伤缝合,40,凝血功能障碍,病因产科特有:胎盘早剥、重度妊高征、羊水栓塞、死胎内科因素：血液疾病肝脏疾病,临床表现血不凝不易止血,41,凝血功能检查及处理,病人有高危因素或可能已有凝血障碍时：检查全血细胞计数，
9、注意血色素、血小板；PT、APTT、纤维蛋白原定量；必要时：DIC全套针对原因处理、对症处理,42,凝血功能异常处理,DIC（+）：补充纤维蛋白原、冷沉淀、新鲜冷冻血浆FIB200-300mg/dl，Plt6万/ul时：可连续静脉给予肝素；死胎稽留引起DIC，一般停用肝素6小时后可以引产。,43,休克与产科休克,产科休克：常见性、危害性、发病急、变化快、多与子宫有关病人年轻易发生i最常见的产科休克：低血容量性休克。最常见原因：出血,44,出血性休克病因,产后出血：最常见产前出血：孕早期流产、异位妊娠、葡萄胎孕晚期前置胎盘、胎盘早剥分娩期出血子宫破裂、子宫翻出等,45,失血性休克处理准备,在临床
10、工作中，应该想到每一个产妇都有发生严重出血的可能，尤其对于有高危因素，如前置胎盘、多胎妊娠、妊高征等的孕产妇应注意提前、足量备血，及早建立静脉通路，出血多或有出血倾向的病人要严密监测凝血功能。,46,补液原则,早；快；足；缺什么，补什么。,47,失血性休克的治疗,接诊处理：开放静脉通路、迅速扩容，记尿量，吸氧；配血、血尿常规、肝肾功、电解质、凝血功能、动脉血气等；必要时血液动力学检测补充血容量：先晶体、后胶体，先快后慢，注意纠正酸中毒；,48,失血性休克的治疗,成分输血：最常见的输血指征：失血性休克和DIC失血性休克：全血/浓缩红细胞；DIC：补充纤维蛋白原可选用血浆/结晶纤维蛋白原、单采血小
11、板；,49,成分输血,50,补足,精神脉搏100次/分尿量30ml/h收缩压90mmHg 脉压30mmHg 皮肤温暖(临床要求达到两个“100”, 两个“30” 收缩压100mmHg,心率30ml/hr，HCT 30%。),51,失血性休克的治疗,增强心肌收缩力的药物：多巴胺等。缩血管药物：产科尽量不用。,52,产后出血预防,产程管理,宫缩剂应用,仔细检查软产道及胎盘,母乳喂养,53,小结,产后出血及失血性休克有时是难以预见和预防的，所以更应该时刻想到可能出现的各种情况，充分准备，及时发现并纠正早期休克，预防严重合并症发生。,54,谢谢,谢谢！,供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸砒腥悉漠堑脊髓灰质炎(讲课2019)脊髓灰质炎(讲课2019),
