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1、流行病学,WHO统计全世界产科出血在全球范围内是孕产妇死亡的首位原因所致死亡率占死亡总数的28高于败血症（16.8）妊娠期高血压疾病（13.4），流产（14.6）,我国孕产妇死亡的首要原因-产后出血,广州市妇女儿童医疗中心,流行病学WHO统计全世界我国孕产妇死亡的首要原因-,产后出血导致死亡的主要原因,TOO LITTLE & TOO LATE Too Little:出血估计量，宫缩剂，血液，凝血因子 Too Late: 前列腺素、复苏、输血、决定手术、 呼叫上级医生、呼叫麻醉科医生,广州市妇女儿童医疗中心,产后出血导致死亡的主要原因TOO LITTLE & TOO,抢救,输血&并发症,产妇死
2、亡,切除子宫,产后出血,广州市妇女儿童医疗中心,抢救输血&并发症产妇死亡切除子宫产后出血医疗纠纷广州市妇女儿,广州市妇女儿童医疗中心,产后出血原因宫缩乏力软产道损伤胎盘因素凝血功能障碍广州市妇女,子宫收缩异常,广州市妇女儿童医疗中心,子宫收缩异常原因病因高危因素子宫收缩异常全身因素产妇体质虚弱,产道损伤,广州市妇女儿童医疗中心,产道损伤原因病因高危因素产道损伤宫颈、阴道或会阴撕裂 急产,胎盘因素,广州市妇女儿童医疗中心,胎盘因素原因病因高危因素胎盘因素胎盘异常 多次人流或生产或子,凝血功能障碍,广州市妇女儿童医疗中心,凝血功能障碍原因病因高危因素凝血功能障碍血液性疾病 遗传性凝,产后出血的管理
3、,预防,广州市妇女儿童医疗中心,产后出血的管理预防广州市妇女儿童医疗中心,一级预警,广州市妇女儿童医疗中心,一级预警广州市妇女儿童医疗中心,二级预警,广州市妇女儿童医疗中心,二级预警广州市妇女儿童医疗中心,三级预警,广州市妇女儿童医疗中心,三级预警广州市妇女儿童医疗中心,产后出血的诊断,产后出血诊断的确立-基本依靠估计估计过多-过度诊断/重视(临床少见) 估计过少-漏诊/延误或失去抢救时机 (临床多见)对失血量的正确测量和评估-非常重要 思想上要高度重视急性、突然的大量出血容易诊断对缓慢、少量持续的阴道流血易延缓诊断生殖道血肿易漏诊（最易与伤口疼痛混淆）,广州市妇女儿童医疗中心,产后出血的诊断
4、产后出血诊断的确立-基本依靠估计广州市妇,产后出血治疗的时机,大于400ml-开始启动救治程序如何估计出血量-至关重要,广州市妇女儿童医疗中心,产后出血治疗的时机广州市妇女儿童医疗中心,出血量的估计,产后出血预防与治疗的基础 决定采取何种临床措施估计产后出血的方法（适宜技术） 目测、临床表现、休克指数 、快速Hb检测仪等下降1g/L=失血量？ 全身血容量：Wt(kg)x70ml 下降1g/L= Wt(kg)x70ml/10,广州市妇女儿童医疗中心,出血量的估计产后出血预防与治疗的基础广州市妇女儿童医疗中心,产后出血的药物治疗-宫缩剂的使用,缩宫素：肌注或持续滴注，半衰期短 60U受体饱和 作用
5、温和对子宫下段无效麦角新碱催产素受体激动剂前列腺素制剂：米索 欣母沛,广州市妇女儿童医疗中心,产后出血的药物治疗-宫缩剂的使用缩宫素：肌注或持续滴注，,产后出血的治疗-止血治疗,填塞(uterine packaging)子宫动脉结扎(artery ligation)B-Lynch子宫缝合子宫动脉栓塞(embolization)产道损伤的缝合 胎盘的处理DIC的处理,广州市妇女儿童医疗中心,产后出血的治疗-止血治疗填塞(uterine pack,产后出血治疗-血容量补充,丢失-治疗的关键思路诊断血液的丢失成分诊断血液丢失的容量诊断血液丢失的速度采用针对性的合适液体（血液成分、电解质、热量、酸碱度
6、）,广州市妇女儿童医疗中心,产后出血治疗-血容量补充丢失-治疗的关键思路广州市妇,补充血容量可选择的液体种类,晶体液血液血浆白蛋白人工代血浆,足够的晶体溶液可以产生与胶体在血管内相同容量效果补充与胶体在血管内相同容量效果，需要3-4倍的晶体溶液绝大多数外科病人的细胞外液丧失大于血管内液体的丢失大量快速的晶体溶液4-5L常常导致明显的组织水肿,广州市妇女儿童医疗中心,补充血容量可选择的液体种类足够的晶体溶液可以产生与胶体在血管,补液针头口径与静脉补液速度,广州市妇女儿童医疗中心,补液针头口径与静脉补液速度口径补液速度(ml/min)24G,DIC救治与冷沉淀,每袋冷沉淀由200ml血浆制成含凝血
7、因子、 80100u含纤维蛋白原250300mg1个单位增加100mg的纤维蛋白原 例如：一个DIC患者纤维蛋白原0.5g，应该补充多少冷沉淀使其升至1.5g？,广州市妇女儿童医疗中心,DIC救治与冷沉淀每袋冷沉淀由200ml血浆制成广州市妇女儿,DIC救治与新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原,含有新鲜血液中全部的凝血因子纤维蛋白原0.2%0.4%，其它凝血因子0.7%1% u/ml可起到扩充血容量，补充凝血因子的作用应用指征：纤维蛋白原低或APTT或TT延长注意避免过度输注导致的循环衰竭,纤维蛋白原下降至1.5g/L输注纤维蛋白原2g，可提高血纤维蛋白原1g/L,广州市妇女儿童医疗中心,DIC救治与新
8、鲜冰冻血浆、纤维蛋白原含有新鲜血液中全部的凝血,DIC救治与血小板,输注的指征：50109/L每500ml新鲜血分离出的血小板为1U每单位血小板可提高计数 2030109/L慢性DIC： 2030109/L才输注正常血小板计数,广州市妇女儿童医疗中心,DIC救治与血小板输注的指征：50109/L诊断血小板计,凝血物质的补充,凝血物质单元 1000ml FFP 10u 冷沉淀 1袋血小板,当出血量超过血容量40%以上则凝血物质可因消耗而减少，对任何宫缩剂效果差.,广州市妇女儿童医疗中心,凝血物质的补充当出血量超过血容量40%以上则凝血物质可因消耗,血液输注,快：足量：,麻醉科医生谢成林14日批评
9、浸会医院当日延误输血。他指出，浸院指引为在10分钟内把血液送到，当日他们在要求输血的半小时后，方得到第一包血，“半小时没有血液到脑部，可以造成很严重的损坏”。代表浸会医院的律师黄志远质疑，谢从未向院方要求输血，但谢反对。杨烽的主诊妇产科医生表示，杨出现植入性胎盘的罕见情况，致产子后流血不止。当日曾参剖腹手术的麻醉科医生表示，院方当日在医生要求输血后半小时，方有血送到，较平日的10分钟为迟，质疑院方延误输血。,广州市妇女儿童医疗中心,血液输注快：麻醉科医生谢成林14日批评浸会医院当日延误输血。,会诊协作,有经验的助产士 产科医生/上级医生 麻醉医生 /上级医生 血液科医生 血库 辅助人员拿血送标本,广州市妇女儿童医疗中心,会诊协作有经验的助产士 广州市妇女儿童医疗中心,2012年-WHO 关于预防和治疗产后出血的建议,2012年-WHO 关于预防和治疗产后出血的建议,广州市妇女儿童医疗中心,2012年-WHO 关于预防和治疗产后出血的建议,治疗产后出血的建议,广州市妇女儿童医疗中心,治疗产后出血的建议1静脉使用缩宫素2静脉缩宫素无效时：改用麦,治疗产后出血的建议,广州市妇女儿童医疗中心,治疗产后出血的建议10外周动脉压迫（暂时）-阴道分娩,预防产后出血的建议,广州市妇女儿童医疗中心,预防产后出血的建议1建议对所有的分娩-第三产程,
