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1、疑难病例讨论,产1科,内容,病例汇报,，36岁，本科，教师。,-4-22 23:4步行入院。,停经40周，阴道流液伴见红1+小时。,末次月经：2019年6月10日（阴历）。停经40天自觉有择食、乏力、晨起恶心等早孕反应，持续约2个月自行消失。孕4月余自觉胎动至今。孕期无腹痛，头痛及阴道出血史，未规律产检。于1+小时前出现阴道流液伴见红，无腹痛，遂入院待产。,经常性鼻粘膜出血史（具体不详）。,无异常。,病例汇报,孕1产1，顺产1男体健。,14岁 5/30天 2019年06月10日（阴 历），月经量中等。,入院查体,T36.7、P80次/分、R20次/分、P110/70mmHg一般情况:身高157
2、cm，体重59kg，孕前体重不详。神志清，营养中等，无颈部淋巴结肿大，心肺听诊无异常，腹膨隆，双下肢无水肿。产科情况:宫高36cm，腹围93cm，估计胎儿体重3300200g，ROA，胎心音140-165次/分，无宫缩。宫口容1指，先露头，高浮，胎膜已破。骨盆外测量各径线无异常。,入院时辅助检查（2019-4-23）,入院诊断,孕2产1宫内孕40周ROA单活胎 胎膜早破,产程经过,分娩经过,于6：40在会阴侧切+胎吸助产下娩一活男婴，阿氏评分1分钟7分（肌张力扣1分，哭声扣1分，肤色扣1分），5分钟10分。 查体见新生儿肛门狭窄，体重3.4kg，请毛钦义主任会诊给予肛门扩张术。胎盘胎膜剥离完整
3、，子宫收缩欠佳，出血约400ml。宫底注射缩宫素10u，卡前列素氨丁三醇250ug宫体注射，子宫收缩具体，宫颈无裂伤，会阴切口无延长，依次缝合会阴切口。 7：00 再次按压宫底，子宫收缩欠佳，阴道持续流出暗红色血液约200ml，内有凝血块。建立静脉通道，缩宫素20U入液静滴。请产房张艳芹主任到场。,处理经过,血压60/40mmHg，呼吸28次/分，心率110次/分。再次按压宫底见阴道出血约600ml，再次宫体注射卡前列素氨丁三醇250ug。给予吸氧，双侧输液，建立输血通道，抗休克治疗，备血及冷沉淀，复查血常规及凝血功能，查不规则抗体。 血压60/40mmHg，呼吸28次/分，心率120次/分。
4、面色苍黄，口唇青紫，胸闷不适，阴道持续流出暗红色血液约400ml。留置导尿，尿量约80ml，尿液为淡黄色，予地塞米松10mg、10%葡萄糖酸钙10ml入壶，建立第三路输液通道。 血压80/60mmHg，心率110次/分。按压宫底阴道持续流出暗红色不凝血约500ml，留置导尿，尿量约80ml，尿液呈淡黄色。予地塞米松20mg入壶及氢化可的松90mg入液快速静滴。 给予输入红悬2u、冷沉淀5个治疗量后急诊送入手术室。告病危，经杜近云主任、张文艳主任会诊，与家属谈话，拟行子宫切除术。,7:20,8:05,8:00,7:40,术前估计总出血量：2100ml。 输入液体：复方氯化钠：2200ml； 代血
5、浆：500ml。 输入红悬2u、冷沉淀5个单位。 共导出淡黄色尿液约80ml。,处理经过,08:50-10:15 在口插全麻下行子宫切除术。常规进腹，见子宫质软，收缩差，遂行子宫次切术，缝合宫颈残端，查无渗血，按压残端见阴道仍有持续出血，量约100ml，色鲜红，遂切除宫颈。查无渗血，留置下腹部引流管1根，留置经阴道引流管1根。依次关腹。 术中出血1000ml，输入晶体3000ml、胶体1000ml、红细胞悬液2u，冷沉淀3个单位，血浆400ml。 术中尿量300ml，色淡红。 在未应用血管活性物质前提下，术中血压110/60-70mmHg，血氧饱和度99%。,处理经过,处理经过,10:30 体
6、温不升，心率96次/分，血压117/76mmHg，血氧饱和度96%，留置气管插管，麻醉未醒，呼吸机辅助呼吸，呼吸机用氧。腹腔引流管通畅，少量鲜红色液。10:40 查电解质、凝血四项。11:15 输入红悬2u。11:20 查D-二聚体。12:25 患者面色无改善，仍苍白，血压较平稳。腹腔引流管通畅，鲜红色液约200ml。13:25 输入红悬6u、冷沉淀3u（我院血库冷沉淀仅剩3u）、血浆350ml。13:50 查血常规、凝血功能、电解质。,处理经过,14:23 患者面色较前红润，血压平稳。14:40 输入红悬2u。17:30 患者面色较前红润，血压平稳。阴道及腹部引流袋引流出血性液不多。18:3
7、0 查血常规、电解质、凝血功能。19:00 由商丘中心血库送至血浆及冷沉淀。输入血小板一个治疗量、冷沉淀10u、血浆400ml。22:30 查血常规、电解质、凝血功能。23:55 输入红悬4u、血浆200ml。24:00 腹腔引流管通畅，鲜红色液约500ml。急查床旁腹部彩超：腹腔大量积液。请张文艳副主任医师会诊后转院。,处理经过,ICU总入量6450ml，尿量3920，恶露200ml。 至此共输入：红细胞悬液18u、 血浆1350ml、 冷沉淀21u、 血小板1个治疗量。,ICU生命体征变化情况,实验室检查情况,诊断？,存在的问题？,讨论,4,3,2,1,产前综合评估有什么问题？预测是否到位？,5,6,7,产程干预时机是否恰当？催产素使用是否规范？,出血原因是什么？如何准确评估出血量？,如何进行液体管理？,输血及血制品的管理？,DIC的早期识别和预防？,处理上是否规范执行抢救流程？,8,手术时机？,谢 谢 ！,
