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1、产 后 出 血Postpartum Hemorrhage(PPH),1,.,产 后 出 血Postpartum Hemorrh,PPH仍是我国孕产妇死亡的首位原因。是目前产科医生面临的最有挑战性的并发症之一。PPH具有不可预测、突发的特点PPH的发生率分娩总数的23，剖宫产中6%，有报道510%。因估计失血量偏少实际发病率更高，而至有90%的PPH所致的母亲死亡是可避免的。,一、PPH 引言,2,.,PPH仍是我国孕产妇死亡的首位原因。一、PPH 引言2.,二、产后出血的定义,3,.,二、产后出血的定义3.,定义： 指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。*或阴道分娩2小时400ml； *
2、或剖宫产术24小时内失血 1000ml； *或血球压积下降10%。,产后出血,第22章分娩期并发症,版,*21版威廉姆斯产科学,产后出血,4,.,产后出血第22章分娩期并发症版*21版威廉姆斯产科学产后出血,三、PPH的原因和高危因素,5,.,三、PPH的原因和高危因素5.,产后出血的原因,PPH,张力Tone,组织物Tissue,凝血酶Thrombin,创伤Trauma,7090%,20%,10%,1%,6,.,产后出血的原因PPH张力组织物凝血酶创伤7090%20%1,子宫收缩异常,7,.,子宫收缩异常7.,产道损伤,8,.,产道损伤8.,胎盘因素,9,.,胎盘因素9.,凝血功能障碍,10
3、,.,凝血功能障碍10.,明确 突然的大量出血忽略 缓慢的持续少量出血和血肿关键 正确的测量和估计失血量，错 误低估将丧失抢救良机。,四、PPH的诊断,11,.,明确 突然的大量出血四、PPH的诊断11.,目测法：实际出血量目测量2容积法：量杯、集血器称重法：（应用后重-应用前重）1.05=出血的毫升数面积法：四层纱布垫:10cmx10cm /10ml,失血量的正确估计和测量,12,.,目测法：实际出血量目测量2失血量的正确估计和测量12.,休克指数=心率/收缩压（mmHg）正常0.5 休克指数 估计失血量（ml） 占血容量 0.60.9 500750 20% =1.0 10001500 20
4、30% =1.5 15002000 3050% 2.0 25003500 5070%,用休克指数估计失血量,13,.,休克指数=心率/收缩压（mmHg）用休克指数估计失血量13,记住！,SI=1.5失血量达2000ml左右SI=2.0以上失血量达3000ml左右失血量40%时，可出现凝血功能障碍,14,.,记住！SI=1.5失血量达2000ml左右14.,警惕！,收缩压在原基础上下降20%,组织灌注,休克,脉压差20%,循环功能障碍,15,.,警惕！收缩压在原基础上下降20%组织灌注休克脉压差20,通过监测血压、脉搏、尿量、精神状态等判断失血量 占血容量% 脉搏 尿量 (ml/h) 收缩压 中
5、枢神经系统 20 正常 30 正常 正常 20-30 100 2030 正常 不安 30-40 120 515 下降 烦躁 40 140 5 显著下降 嗜睡,生命体征估计失血量,16,.,通过监测血压、脉搏、尿量、精神状态等判断失血量 生命体征估计,Hb每下降1g/L，约失血400-500mL。RBC下降100万HB下降 3g/L， 约失血1500mL。HCT下降3%约失血500mL,血细胞分析估计失血量,17,.,Hb每下降1g/L，约失血400-500mL。血细胞分析估计,诊断思维,？,失血量与休克症状不成正比时,羊水栓塞,其他,内出血,18,.,诊断思维？失血量与休克症状不成正比时羊水栓
6、塞其他内出血18.,加强产前保健，产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素。有高危因素者应提高警惕，及早预防，早转诊。建议将一些高危病人转至三级医院正确处理第三产程：循证医学研究表明第三产程积极干预能有效降低产后的出血量和发生PPH的危险度。,五、PPH的预防,19,.,加强产前保健，产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因,胎儿前肩娩出后预防性应用缩宫素，用法为缩宫素1020U加入5001000mlNS或林格氏液中，以100125ml/h的速度静滴；早期钳夹和切断脐带促进胎盘剥离；有控制的脐带牵引帮助娩胎盘；胎盘娩出后按摩子宫；检查胎盘和软产道道；产后2小时是发生PPH的高危时
7、段，应及时排空膀胱；,积极处理第三产程,20,.,胎儿前肩娩出后预防性应用缩宫素，用法为缩宫素1020U加入,迅速启动应急机制。向上级医生或有经验的助产士呼救，并通知血库和检验科，边求助边处理；如果出血量1000mL再呼救麻醉科医生、ICU、血液科医生等协助抢救。,六、 PPH的处理,记住，团体协作非常重要！,21,.,迅速启动应急机制。向上级医生或有经验的助产士呼救，并通知血库,一叫二告三通道（静脉、氧气、尿管） 有效的双静脉通道，补充晶体及血液、血浆等恢复循环血容量及携氧能力 评估生命体征：10分钟评估一次，Bp /P /T/ 脉压差、尿量、出血量、CVP、实验室检查4T 迅速按产后出血4
8、大原因逐项排查！5药：,七、决策与处理,22,.,一叫七、决策与处理22.,针对出血原因特殊处理,按摩子宫应用宫缩剂宫腔纱条填塞法B-Lynch缝合,结扎盆腔血管 髂内动脉或子宫动脉栓塞切除子宫,产后出血,第22章分娩期并发症,子宫收缩乏力：,23,.,针对出血原因特殊处理按摩子宫结扎盆腔血管 产后出血第22章分,子宫按摩或压迫法：,24,.,子宫按摩或压迫法：24.,各种缩宫剂防治作用比较,25,.,各种缩宫剂防治作用比较25.,有宫腔水囊填塞和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后选用水囊填塞，剖宫产术中选用纱条填塞。（宽46cm，长5、10m，四层， ）宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫高度、生
9、命体征情况，动态观察血色素、凝血功能的状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置2448小时取出，要注意预防感染。,宫腔填塞,26,.,有宫腔水囊填塞和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后选用水囊填塞,宫腔纱布填塞术,27,.,宫腔纱布填塞术27.,28,.,28.,29,.,29.,方法：注入250-500ml热（37）的生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入500-1000ml，24-48小时后移去为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布在球囊填充期间需要预防性使用抗生素,宫腔水囊填塞,30,.,方法：宫腔水囊填塞 30.,31,.,正面观背面观正面观31.,包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。推荐五步血管结扎法：
10、 单侧子宫动脉上行支结扎， 双侧子宫动脉上行支结扎 子宫动脉下行支结扎 单侧卵巢血管结扎 双侧卵巢血管结扎。髂内动脉结扎术手术困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医生操作。成功率低50%。,盆腔血管结扎,32,.,包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。盆腔血管结扎 32.,子宫动脉上行支缝扎术,33,.,子宫动脉上行支缝扎术 33.,子宫血管结扎术,34,.,子宫血管结扎术34.,盆腔血管结扎术,35,.,盆腔血管结扎术 35.,选择性血管造影栓塞术DSA,*选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新技术*保留了子宫及生育功能。*具有微创、迅速、安全、高效和并发症少等优点，是近年来治疗产后大出血的一种较为理想
11、的新方法。成功率高95%。,36,.,选择性血管造影栓塞术DSA*选择性血管造影栓塞术为介入治疗的,紧急子宫切除,子宫次全切除 子宫全切除,子宫次切,子宫全切,37,.,紧急子宫切除子宫次切子宫全切37.,按照相应的会阴、阴道、宫颈损伤的缝合手术进行。子宫内翻子宫破裂,产道损伤的处理,38,.,按照相应的会阴、阴道、宫颈损伤的缝合手术进行。产道损伤的处理,胎盘滞留：胎儿娩出阴道出血100ml，或胎儿娩出30分钟，可行人工剥离胎盘术。胎盘胎膜残留：植入性胎盘：,胎盘因素的处理,39,.,胎盘滞留：胎儿娩出阴道出血100ml，或胎儿娩出30分钟，,同时有三项异常： BPC10万/dL；Fib 15
12、0mg/dL; 凝血酶原时间PT 3秒；APTT 10秒 3P实验（+）或FDP 20mg/L;D-聚体（+）试管内凝血实验：静脉血5ml置15ml试管。 6分钟内凝集， Fib 150mg/dL 30分钟内不凝， Fib 100mg/dL,凝血功能障碍的处理,40,.,同时有三项异常：凝血功能障碍的处理40.,处理流程,积极处理第三产程,胎儿娩出后活动性出血100ml、2hr400ml,建立二条可靠静脉通道必要时给氧，交叉配血监测生命体征积极寻找原因并处理,预警线：一级急救处理,41,.,处理流程积极处理第三产程胎儿娩出后活动性出血100ml、建,出血5001000ml,抗休克治疗,病因治疗
13、,宫缩乏力,产道撕裂、子宫内翻,胎盘残留,血液不凝,扩容面罩给氧留置尿管加强监测,按摩子宫缩宫剂使用宫腔水囊或纱布填塞B-lynch及其他子宫缝合术血管结扎及栓塞,缝合裂伤；清楚3cm血肿；恢复子宫解剖位置；,人工剥离刮宫甲氨喋呤,替代凝血因子新鲜冰冻血浆冷沉淀、凝血酶、原复合物、血小板等,处理线：二级急救处理,42,.,出血5001000ml抗休克治疗病因治疗宫缩乏力产道撕裂,出血10002000ml,继续抗休克和病因治疗呼吸管理、维持氧输送容量治疗：晶体、胶体和输血DIC的治疗：凝血因子血管活性药物和纠酸治疗抗生素子宫切除重要脏器功能保护重症监护（麻醉科、血液科、外科）,处理线：三级急救处理,43,.,出血10002000ml继续抗休克和病因治疗处理线：三级,谢谢!,44,.,谢谢!44.,
