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1、定义,?,产后出血,是指胎儿娩出后,24,小时内，阴道分娩者失血量超过,500,ml,，剖宫产时超过,1000 ml,，严重产后,出血是指胎儿娩出后,24,小时内出血量,超过,1000ml.,是分娩期的严重并发症，,居我国产妇死亡原因首位。,止血方法,?,宫缩剂应用,?,按摩子宫,?,水囊压迫,?,宫腔填塞纱布压迫,?,缝合技术,?,宫颈钳夹,?,血管结扎或介入栓塞,?,子宫切除,止血方法技术基本成熟,?,产后出血导致脏器功能损害、育龄妇,女子宫切除、甚至,孕产妇死亡依然很,高，原因？,关注液体复苏,!,产科出血与外科出血不同原因,出血主要在子宫，子宫肌纤维,在,缺血缺氧,状态下对止血措施不敏
2、,感，反复止血操作增加损伤，不良,结局风险增加,?,要把握复苏最初“黄金一,小时,”,产科出血与外科出血不同的原因,妊娠期妇女血容量增加,30%50%,?,血浆增加多于红细胞增加，血液相对稀释,?,可耐受自然产后,24h,出血,500ml,?,剖宫产后,24h,出血,1000ml,当产妇出现容量不足的初期临床表现时，其脏器,缺氧或凝血功能可能已经失代偿,?,止血方法：,各种止血技术,+,液体复苏,失血性休克病生机制,失血性休克分期,?,代偿期,?,失代偿期,?,难治期,体液在体内的分布,?,细胞外液约占体重的,20%,，,?,又称为机体的内环境,血浆（占体重的,5%,）,组织间液（占,15%,
3、）,体,绝大部分的组织间液,液,能迅速地与血管内的,液体或细胞内的液体,进行交换得到平衡，,细胞内液占体重的,30%40%,对维持机体的水和电,解质的平衡起着很大,作用，又称功能性细,胞外液,淋巴液、脑脊液、房水,指导液体复苏基础理论：,人体失血后早期,病生,改变,?,自身输液：组织间液进入血液循环，保证循,环血容量，维持人体生命体征。,?,自身输血：肺、肝、皮肤和脾脏储存的血液,进入血液循环，保证心脑灌注，维持生命体,征。,休克代偿期，产妇生命体征（心率、血,压和呼吸）可能是平稳的，尿量正常,液体复苏的目的,?,灌注,维持心脏功能、血容量,?,氧供应,血红蛋白浓度,?,内环境稳定,酸碱电解质
4、平衡,?,凝血与止血功能,凝血物质,?,目的,保证最大限度的,组织氧供,。,目前液体复苏存在的问题,?,血源严重缺乏，严格限制,?,依据检验结果，但由于化验结果滞后,?输入过晚?预,后不良,?,出血量估计严重不足，当意识到严重问题后迅速加压,输血?缺血、缺氧再灌注损伤,?,早期输入，申请过多?可能浪费或输入过多出现并发症,如肺水肿或心衰等现象,?,缺乏有效的检测指标包括静脉系统、微循环、凝血,功能等,如何补液？,?,产后出血早期输液的目的是补充血容量，,维持有效循环和组织灌注。而原则上则是：,先,晶体，后胶体。,?,先晶体：,短期快速输入晶体，常用的晶体,液为生理盐水和乳酸林格液。首选晶体液，
5、可,补充血液及组织间液的液体及电解质，先输,1000ml,，,20min,内输入，,1h,内应输入,2000ml,。,?,这既可以扩充血容量，又可以为血制品的准备,争取时间。,?,如何补液？,?,输液量应为出血量的,2-3,倍。例如，如,果出血,2000 ml,，原则上应补液,4000-6000,ml,。输注过程遵守,先快后慢,的原则，先,快速输入,2000 ml,，然后根据情况输血，病,情控制住以后将剩余的,3000-4000 ml,晶体,再缓慢输入。,?,以后根据患者出血量、生命体征及检查,结果等综合情况酌情调整液体复苏种类。,如何补液？,?,后胶体：,临床上常用的胶体溶液有白蛋,白、血浆
6、、羟乙基淀粉等。胶体溶液的输入,量要小于晶体液，一般等于血容量的损失量。,?,有研究表明，人工胶体液可能损伤,PLT,功能，抑制纤维蛋白聚合，增加纤维蛋,白溶解活性，仅在紧急扩容时少量使用，必,要时应输入白蛋白维持胶体渗透压。,?,补液原则,狗动物实验：,1.,失血性休克补充失血量的,全血,，组织,间液减少,28%,，死亡率高达,70%,2.,输注,全血同时输注血浆,，组织间液减,少,30%,，死亡率高达,80%,3.,输注,3,倍失血量的,乳酸林格氏液,，再补,充相当失血量的,红细胞,，存活率提高,70%,晶体液输入过多警惕腹腔间隔室,综合征,腹腔间隔室综合征：是腹腔压力出现稳定升高并,且大
7、于,20mmHg,同时合并有新的器官功能障碍和衰,竭。,?,常见于重症腹腔内感染伴感染性休克，腹腔填塞,止血术后失血性休克或,失血性休克液体复苏后,?,低血容量性休克经液体扩容出现全身性毛细血管,通透性改变，腹腔和内脏进行性水肿（晶体输入,大于,10000ml,需警惕）,?,因低灌注内脏缺血复苏后再灌注损伤而致水肿加,重,如何输血？,?,大多数产科医生对产后出血的评估是低于实际,出血量的。当正常产妇失血,500-700 ml,时，,94%,的产妇生命体征无明显改变，常给人以假象而对,失血量估计偏低。,?,为了提高紧急大量输血的及时性、安全性、有,效性，研究人员根据中国的成份血液制品规格、,血液
8、系统的代偿特点等，建立了适合急性失血救,治的紧急输血治疗方案（,ATPC,），见下表。,?,如何输血？,?,对于严重产后出血这类难以止血的进行性出血，我们,?,?,?,?,需要更积极的输血治疗以避免机体失代偿。,因此，该方案建议：失血量超过血容量的,20%,即输注红,细胞；超过,40%,即输注血浆，超过,80%,输注血小板，接,近,150%,时输注冷沉淀。,当输血、输液治疗达到循环功能稳定、内环境正常、,出血速度恢复正常等终点目标，即应终止该治疗方案，但,治疗过程中不完全依赖检测结果。,即使不能获得血小板和冷沉淀，也可通过输注红细胞或红,细胞加血浆维持正常的心脏功能、正常的循环容量、足够,的血
9、红蛋白浓度。,实现组织的良好灌注和氧供，从而维持机体内环境和,体温相对正常，使体内剩余的凝血物质功能最佳化。,来自创伤外科液体复苏的建议,?,关于血浆,?,输注时间最重要，早期输注死亡率下降,24,36%,?,创伤后血浆输注黄金时间为第一小时，而第,二小时输注血浆的优势消失殆尽。,?,大量输血时，输入血浆,30ml,kg,?,积极输入提高存活率,?,血浆输入过多警惕,ARDS,、心衰,来自创伤外科液体复苏的建议,?,关于血小板,?,在创伤外科中，大量输血的患者并非人人都要输注血小板，,仅,5%,的病人血小板小于,100 x109,L.,?,?,?,酸中毒和低体温可抑制血小板凝聚，导致血小板功能
10、失调，,与创伤后的死亡率有关,早期预防性输注血小板还能减少,其它血制品用量，避免循环超负荷。,急性出血患者血小板需高于,50 x109,L.,而大量出血患者补,液量为血容量的,1.5-2,倍时需要补充,1-2,个治疗量血小板,当患者伴有活动性出血，止血无效时，输注血小板的阈值,应提升至,75x109,L.,来自产科出血液体复苏的经验,严重产后出血,?,出血,2000ml,?,血红蛋白下降,40g,L,?,需要输注RBC4u,?,需要侵入性手段止血,产科出血与其他外科出血不同,产科出血原因不同液体复苏思路不同,产后出血,1000,1500ml,?,子宫收缩乏力、软产道裂,伤或胎盘粘连,?,胎盘早
11、剥或羊水栓塞,?,FIB,平均水平为,2.2g,L,，,FIB,平均水平为,3.9g,L,，血,血小板小于,75x109,，,PT,小板、,PT,和,APTT,正常范围,APTT,在正常范围,如果液体复苏不当，可能导,?,即使出血量不大，但由,致稀释性凝血功能异常，,于,FIB,及血小板下降以及,尤其是胶体的输入（如羟,消耗性凝血功能障碍，,乙基淀粉）,会迅速发展为,DIC,关于纤维蛋白原,?,足月妊娠孕妇,FIB,：,4,6g,L,（非妊娠妇女,2,4g,L,），足月妊娠，凝血因子上升（除,因子外），,尤其是纤维蛋白原、血浆血管因子和,因子,100%,上升，,PT,APTT,缩短。,?,45
12、6,名前瞻性研究中显示，出血,5000ml,。,?,FIB,下降最早（小于,2g,L,），,PT,APTT,仍然可在,正常范围。,?,FIB,小于,2g,L,发生产后大出血发生率阳性预测价值,接近,100%,，而,FIB,大于,4 g,L,阴性预测价值,79%,?,FIB,小于,2g,L,是需采取侵入性手段的独立预测指标,?,发生产后出血，,FIB,最大范围要提升至大于,2g,L,关于血小板,除羊水栓塞、胎盘早剥及血小板减少性疾病外，,其他原因导致产后出血时，血小板小于,75x109,不,常见。,?,产后出血，如血小板小于,75x109,，仍继续出血建,议输入血小板。,?,RBC:FFP:Pl
13、at=1:1:1,不合理,需要进一步探讨！,关于氨甲环酸,?,氨甲环酸,抗纤维蛋白溶解，抑制纤溶酶所导致纤,维蛋白溶解,?,对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨,甲环酸，首剂,1g,（给药时间,10min,）,后续,1g,输注,持续,8h,?,创伤出血患者应该在伤后,3h,内使用氨甲环酸,?,建议制定创伤出血处理流程时，在患者转送医院的途,中应用首剂的氨甲环酸,人体失血时丢失的是全血，而我,们强调成分输血而不是输注全血？,全血保存,主要是针对红细胞,血液离开身体有保存损害，,4,?,C,保存是针对,红细胞,血小板应该在,20,?,C,保存，,4,?,C,保存,12,小,时明显减少,白
14、细胞短命细胞，,8,小时后几乎消失,凝血因子,24,小时明显减少（,V,及尤其不稳,定）,含有细胞碎片，乳酸、钠、钾、氨等，增,加代谢负担、同种免疫不良反应等,液体复苏监测,?,生命体征及循环稳定状况：,?,实验室检查：,血常规,?,凝血功能,?,血气,?,肝肾功能血糖酸碱及电解质平衡状态,?, ,?,死亡三联征,?,低体温,?,酸中毒,?,凝血异常,关于成分输血,?,将来源于,200ml,全血的血液制品定为,1U,?,?,?,?,?,1U,红细胞悬液容量为,120ml,，输注,2U,，可升高,HB10g,L,，,HCT3,4%,1U,血浆容量为,100ml,，含,0.4g,纤维蛋白原及所有凝
15、血,因子,1U,血小板相当于,200ml,全血中的血小板数量,1U,凝血酶原复合物：含,0.2g,纤维蛋白原、凝血因子,、维生素,K,依赖性凝血因子,1U,冷沉淀含凝血因子、及纤维蛋白原等,?,需注意的是，输液时，,红细胞：,血浆为,2:1,或,1.4:1,。,液体复苏的主要目的,?,维持心脏功能、血容量、血红蛋白浓度、内,环境稳定以及凝血工的正常，保证最大限度,的组织养供,?,止血方法,各种止血技术,+,液体复苏,CASE-1,?,妊娠,28,周，,G2P1,，剖宫产术后再次妊娠，间断阴,道出血,10,天（每天,200ml,），前壁胎盘下缘达宫颈,内口,?,抗生素预防感染、促胎儿肺成熟、纠正
16、贫血,?,自然临产、胎儿娩出后阴道出血汹涌，宫缩剂、,按摩子宫、水囊压迫、出血汹涌紧急开腹子宫动,脉结扎、胎盘植入部分切除、缝合等方法,CASE-1,液体总汇：,出血量：,6000ml,RBC,：,20U,血浆：,2200ml,晶体液：,5000ml,万文：,1000ml,纤维蛋白原：,4g,保留子宫,母婴痊愈出院,CASE-2,?,孕妇,31,岁，规律产检，孕期检查无特殊异常,?,因宫内孕,40,周，,G1P0,、胎膜早破、胎儿窘迫（羊水,度），急诊行剖宫产，新生儿出生体重,4260g,，,APGAR,评分均,10,分,?,子宫收缩欠佳，予按摩、促宫缩药物后好转，术中出,血,300ml,?,
17、术毕压宫底出血,700ml,，子宫收缩不良，采取宫缩剂、,按摩子宫、水囊压迫止血、两次开腹宫腔填塞纱布压,迫止血,CASE-2,?,液体总汇：,?,出血量：,5120ml,?,悬浮红细胞,16U,?,血浆：,2200ml,?,纤维蛋白原：,7g,?,血小板：,1U,?,晶体液,4550ml,，胶体,2500ml,?,尿量共,1050ml,CASE-2,?,术日考虑“心衰、,ARDS,、急性肾功能不全”,转入第二家医院,?,术后第五天因多脏器功能衰竭、心衰、,DIC,、,RDS,、急性肾损伤、肺出血、严重感染转入,第三家医院,?,产妇子宫切除后痊愈出院,产后出血止血措施,重视液体复苏！,谢谢批评指导！,
