产后出血讲解培训课件.ppt

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1、产后出血讲解,产后出血讲解,发病率：产后出血的发病率约为2%，其中80.46%发生在产后2小时以内，尤以胎儿娩出至胎盘娩出之间出血量最多，故产后2小时是防治产后出血的黄金时间，需留产房严密观察。,产后出血讲解,2,发病率：产后出血的发病率约为2%，其中80.46%发生在产后,1992年重庆市孕产妇死亡170人，产后出血死亡93人，94年重庆市孕产妇死亡126人，产后出血死亡68人，由此可见产后出血的严重性。,产后出血讲解,3,1992年重庆市孕产妇死亡170人，产后出血死亡93人，9,正常分娩时机体的止血功能：,妊娠后，为了供应胎儿的生长发育所需的营养物质，胎盘发育，同时其血流量逐渐增加，母血

2、经过蜕膜螺旋动脉而进入胎盘绒毛间隙。第三产程中，胎盘附着处的血流量大约为200ml/分。,产后出血讲解,4,正常分娩时机体的止血功能：妊娠后，为了供应胎儿的生长,当胎盘剥离时，胎盘附着处的母体血管的终末端发生断裂，直接向子宫腔开放。正常分娩时出血量约为200400ml，这是由于机体具有正常保护性止血和凝血机制，主要起作用的是子宫肌纤维强有力的收缩和缩复功能，形成一种对抗破口处血管内压力的组织压力，导致出血停止。,产后出血讲解,5,当胎盘剥离时，胎盘附着处的母体血管的终末端发生断裂，直接向子,其次是断裂血管壁肌层的环行收缩力，可使流血量减少或停止。此外，胎盘剥离时，胎盘附着处能释放出凝血活酶，并

3、在局部激活凝血系统，由血小板和纤维蛋白形成凝血块，封堵胎盘剥离面，进一步加速止血过程并使肌纤维放松时也不再出血。,产后出血讲解,6,其次是断裂血管壁肌层的环行收缩力，可使流血量减少或停止。此外,二、原因、分类、临床特点,产后出血的原因分为产后宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍四大因素引起，由此分为四种类型的产后出血。,产后出血讲解,7,二、原因、分类、临床特点产后出血的原因分为产后宫缩乏力、,（一）产后宫缩乏力：,1.定义：产后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复，不能关闭胎盘附着面的血窦而致出血不止，出血过多。,产后出血讲解,8,（一）产后宫缩乏力：1.定义：产后宫缩乏力使子宫不能正常

4、收缩,过去产后宫缩乏力引起的产后出血占90%以上，近年来有下降趋势，约占50%，可能与经产妇减少、医疗水平的提高有关。,产后出血讲解,9,过去产后宫缩乏力引起的产后出血占90%以上，近年来有,2.原因：,（1）产程延长或难产。产妇过度疲劳、精神极度紧张或母亲镇静、过深麻醉。（2）子宫过度膨胀。双胎、羊水过多、巨大儿。,产后出血讲解,10,2.原因：（1）产程延长或难产。产妇过度疲劳、精神极度紧张或,（3）子宫肌纤维发育不良或有病理情况。多产（子宫肌纤维化）、子宫肌炎、子宫肌纤维少而结缔组织多、合并肌瘤、子宫畸形。（4）合并严重的并发症：贫血、PIH、子宫卒中。（5）前置胎盘，胎盘附着在子宫下段

5、，肌收缩差，血窦不易关闭。,产后出血讲解,11,（3）子宫肌纤维发育不良或有病理情况。多产（子宫肌纤维化）、,3.临床表现,（1）症状：在产程中就有收缩乏力的表现，胎盘剥离延缓而不出血，剥离后出血不止。出血特征：宫缩时出血少，松弛时出血多，血暗红，或有凝块。出血多时有失血性贫血及休克的表现：心慌、头昏、冷汗、烦躁、打呵欠。,产后出血讲解,12,3.临床表现（1）症状：在产程中就有收缩乏力的表现，胎盘剥离,（2）检查：阴道大量出血，腹部不能扪及宫底或子宫软；休克早期或休克时有血压下降、脉搏增快。 4.诊断根据病史及体征，诊断较容易，但要与宫颈裂伤鉴别。,产后出血讲解,13,（2）检查：阴道大量出

6、血，腹部不能扪及宫底或子宫软；休克早期,4.治疗：加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法,产后出血讲解,14,4.治疗：加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法,(1).按摩子宫止血法：,腹壁按摩宫底腹部阴道双手按摩子宫底要有节律轻柔按摩，按压时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止。,产后出血讲解,15,(1).按摩子宫止血法： 腹壁按摩宫底产后出血讲解15,在按摩的同时，可肌注或静脉缓慢推注缩宫素10u+10%GS20ml，继以im or iv推注麦角新碱0.2mg（有心脏病者慎用）。然后缩宫素1030u+10%GS500ml ivgtt以维持子宫处于良好的收缩状态。麦角新碱使血压

7、升高，有妊高征者尽量不用。,产后出血讲解,16,在按摩的同时，可肌注或静脉缓慢推注缩宫素10u+10,经以上处理，多能使子宫收缩而迅速止血。若效果不佳者，可采取以下措施：,(2).宫腔填塞无菌纱条：宜及早进行。,产后出血讲解,17,经以上处理，多能使子宫收缩而迅速止血。若效果不佳者，,“Z”字形填塞，2436小时取出，不超过48小时。取的速度要慢，取出前先肌注缩宫素、麦角新碱等，作好输血、手术准备，加强抗感染。,产后出血讲解,18,“Z”字形填塞，2436小时取出，不超过48小时。,(3).结扎子宫动脉：,按摩失败或按摩半小时仍不能使子宫收缩恢复时，可实行阴道双侧子宫动脉上行支结扎。若无效则应

8、迅速开腹，结扎子宫动脉。,产后出血讲解,19,(3).结扎子宫动脉：按摩失败或按摩半小时仍不能使子宫收缩恢,(4).结扎髂内动脉,若上述处理仍无效时，可分离出两侧髂内动脉起始点，结扎后一般可见子宫收缩良好，并可保留子宫，保留生育功能，在剖宫产时易于施行。,产后出血讲解,20,(4).结扎髂内动脉若上述处理仍无效时，可分离出两侧髂内动脉,(5).子宫切除,当以上全部方法均无效时，只能切除子宫，以彻底止血，只是要注意既不能轻易决定切除子宫，也不能忧郁不决而贻误抢救时机。,产后出血讲解,21,(5).子宫切除当以上全部方法均无效时，只能切除子宫，以彻底,（二）胎盘因素,胎盘因素引起产后出血居第二位，

9、约占30%，且近年来有逐渐增多趋势，多与人工流产或引产与宫腔操作损伤子宫内膜或引起局部感染有关。,产后出血讲解,22,（二）胎盘因素胎盘因素引起产后出血居第二位，约占30%，且近,胎儿娩出后，由于胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入或胎盘胎膜残留，都可引起产后出血。,产后出血讲解,23,胎儿娩出后，由于胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘,1.胎盘剥离不全,由于子宫收缩乏力，第三产程胎盘尚未剥离时过早、过度挤揉子宫或牵拉脐带，以致胎盘部分剥离，另一部分未剥离，影响子宫收缩，剥离面的血窦开放，出血不止。,产后出血讲解,24,1.胎盘剥离不全由于子宫收缩乏力，第三产程

10、胎盘尚未剥离时过早,2.胎盘剥离后滞留胎儿娩出后30分钟，胎盘尚未娩出者称为胎盘滞留。,处理：人工剥离胎盘，大刮匙清宫。,产后出血讲解,25,2.胎盘剥离后滞留处理：人工剥离胎盘，大刮匙清宫。产后出血,胎盘已完全剥离子宫收缩乏力 产妇体弱， 膀胱充盈 腹肌不良 胎盘不能娩出宫腔 子宫收缩不良 产后出血,产后出血讲解,26,胎盘已完全剥离产后出血,处理：迅速加强宫缩，排空膀胱，牵拉脐带，娩出胎盘。,3.胎盘嵌顿,产后出血讲解,27,处理：迅速加强宫缩，排空膀胱，牵拉脐带，娩出胎盘。3.胎盘嵌,不恰当使用宫缩剂, 粗暴按摩子宫 子宫收缩不协调 宫颈内口痉挛性收缩狭窄环 剥离的胎盘被嵌顿于宫腔子宫收

11、缩不良 产后出血,产后出血讲解,28,不恰当使用宫缩剂, 粗暴按摩子宫产后出血讲解28,处理：乙醚、安定、阿托品等药物，放松宫颈，娩出胎盘,4.胎盘粘连胎盘全部或部分粘连于子宫壁上，不能自行剥离，称胎盘粘连。,产后出血讲解,29,处理：乙醚、安定、阿托品等药物，放松宫颈，娩出胎盘4.胎盘粘,处理：人工剥离胎盘，刮匙清宫,蜕膜发育不良 子宫内膜损伤全部粘连 部分粘连 无出血 剥离部分的血窦不能完全闭合 产后出血,产后出血讲解,30,处理：人工剥离胎盘，刮匙清宫蜕膜发育不良 子宫内膜损伤,5.胎盘植入,因子宫蜕膜发育不良致胎盘绒毛植入子宫肌层称胎盘植入。临床上很少见。根据植入程度不同可分为：,产后

12、出血讲解,31,5.胎盘植入因子宫蜕膜发育不良致胎盘绒毛植入子宫肌层称胎盘,（1）仅与子宫肌层接触（2）深入子宫肌层（3）深达浆膜层根据植入面积不同又可分为：（1）完全性植入 胎盘不剥离 不出血（2）不完全性植入 胎盘部分剥离 剥离面大出血,产后出血讲解,32,（1）仅与子宫肌层接触产后出血讲解32,处理：多需手术切除子宫,6.胎盘残留部分胎盘小叶或副胎盘残留于子宫壁上，影响子宫收缩及缩复，引起出血。 处理：钳刮术,产后出血讲解,33,处理：多需手术切除子宫6.胎盘残留产后出血讲解33,（三）软产道损伤,软产道损伤引起产后出血居第三位，平均占10%左右，主要与产科手术有关。,产后出血讲解,34

13、,（三）软产道损伤软产道损伤引起产后出血居第三位，平均占10%,剖宫产的产后出血率比阴道分娩高出4倍，多由于子宫切口裂伤所致。阴道裂伤造成产后出血中产钳助产占一半。目前人们多追求剖宫产，其实它也有相当不好的一面。,产后出血讲解,35,剖宫产的产后出血率比阴道分娩高出4倍，多由于子宫切口裂伤所致,1.原因,（1）胎儿过大，产力过强，产程进展快，急产（2）手术助产不当，产钳、胎头吸引、臀位助产或牵引手法不正确,产后出血讲解,36,1.原因（1）胎儿过大，产力过强，产程进展快，急产产后出,（3）组织坚硬缺弹性或外阴疤痕、水肿，可在分娩时扩张困难而裂伤。,2.分类剖宫产时子宫切口的裂伤可以直视下发现，

14、不在今天讲的范围。,产后出血讲解,37,（3）组织坚硬缺弹性或外阴疤痕、水肿，可在分娩时扩张困难而裂,（1）宫颈裂伤,初产妇常见3点、9点处轻微裂伤，但因此处宫颈组织血管少，以结缔组织为主，出血不多，不需特殊处理。但若是严重的裂伤波及宫颈血管，亦会大出血。也可发生其他地方的裂伤。,产后出血讲解,38,（1）宫颈裂伤初产妇常见3点、9点处轻微裂伤，但因此处宫颈组,鉴别点 产后宫缩乏力 宫颈裂伤出血时间 胎盘娩出后不久 胎儿娩出后出血特点 间歇性、暗红色 持续性、鲜红色子宫收缩状况 软、不良 良好、硬子宫底 不清 正常高度用宫缩剂后 出血减少或停止 出血不改变阴道检查 宫颈无裂伤， 宫颈裂伤， 血

15、液来自宫腔 并见出血,产后出血讲解,39,鉴别点 产后宫缩乏力,（2）外阴、阴道裂伤,会阴、阴道粘膜下血管丰富，特别是深层组织受损，可引起严重出血。根据损伤的程度不同，可分为：,产后出血讲解,40,（2）外阴、阴道裂伤会阴、阴道粘膜下血管丰富，特别是深层组织,度：会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，出血不多度：裂伤达会阴体肌层，累及阴道后壁，裂伤处不规则，失去原解剖结构，出血多度：指肛门外括约肌撕裂度指撕裂累及阴道直肠隔、直肠壁及粘膜，出血不一定多，但病情严重。,产后出血讲解,41,度：会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，出血不多度：裂,产后出血讲解培训课件,4.诊断,根据临床表现及阴道窥

16、视检查可以诊断。接生后，尤其是助产后检查阴道、宫颈。宫颈检查不能用手摸，要用两把卵圆钳直视下检查。,产后出血讲解,43,4.诊断根据临床表现及阴道窥视检查可以诊断。产后出血讲解43,5.治疗：,止血的有效措施是及时准确地修补缝合，恢复其正常的解剖结构。缝合时注意：(1)缝合时要超过顶端0.5cm，防止血管回缩。,产后出血讲解,44,5.治疗：止血的有效措施是及时准确地修补缝合，恢复其正常的解,(2)有活动性出血处要单独缝扎。(3)不能穿过直肠壁。(4)分层缝合，缝合不好可致阴道血肿，出血较多，故术后注意有无血肿的形成。宫颈、阴道、会阴,产后出血讲解,45,(2)有活动性出血处要单独缝扎。产后出

17、血讲解45,（四）凝血功能障碍,为产后出血较少见的原因。但一旦发生，死亡率很高。血液病（血小板减少症、白血病、凝血因子减少、再障贫血等）多在孕前已存在，为妊娠禁忌症。,产后出血讲解,46,（四）凝血功能障碍为产后出血较少见的原因。但一旦发生，死亡率,重症肝炎、宫内死胎滞留过久、胎盘早剥、重度妊高征和羊水栓塞等都可影响凝血或导致DIC ，表现为产后流血不止，不易止血。,产后出血讲解,47,重症肝炎、宫内死胎滞留过久、胎盘早剥、重度妊高征和羊水栓塞等,治疗1.若孕早期，应在内科医师协同处理下，尽早人工流产,产后出血讲解,48,治疗产后出血讲解48,2.孕中、晚期，应与内科医师协同治疗，争取去除病因

18、，或使病情明显好转。,3.分娩期：在治疗病因同时，使用药物以改善凝血机制，输新鲜血，积极准备好抗休克及纠正酸中毒等抢救工作。,产后出血讲解,49,2.孕中、晚期，应与内科医师协同治疗，争取去除病因，或使病情,三、治疗,原则：迅速止血，纠正失血性休克，控制感染。,产后出血讲解,50,三、治疗原则：迅速止血，纠正失血性休克，控制感染。产后出血讲,产后出血的处理，在止血的同时应积极进行对失血性休克的处理，争取尽快改善患者的情况，应用抗生素控制感染。四、产后出血的预防,1.加强孕期的监护管理，对某些严重病不宜妊娠者，尽早终止妊娠。,产后出血讲解,51,产后出血的处理，在止血的同时应积极进行对失血性休克

19、的处理，争,2.对合并有产科一些并发症如羊水过多、巨大儿、妊高征、前置胎盘等要提早住院待产。临产后严密观察产程、产力，预防子宫收缩乏力，提早使用宫缩剂。 3.积极处理第三产程,产后出血讲解,52,2.对合并有产科一些并发症如羊水过多、巨大儿、妊高征、前置胎,最新观点：胎儿娩出后几分钟后，如胎盘尚未娩出而阴道出血量达100ml者，即行人工剥离胎盘，以利于降低产后出血发生率，这就使第三产程从传统的30分钟相应缩短。4.提高产科医师及产房助产士的技术水平，尽量减少软产道的损伤。,产后出血讲解,53,最新观点：胎儿娩出后几分钟后，如胎盘尚未娩出而阴道出血量达1,5.提高产科医师的责任心，加强第四产程的观察。产后2小时是预防产后出血的黄金时期，一方面要观察阴道出血情况，另一方面还要观察隐性出血及血肿的情况。观察子宫收缩、血压、脉搏情况。尽早排尿，防止尿潴留。,产后出血讲解,54,5.提高产科医师的责任心，加强第四产程的观察。产后2小时是预,6.正确评估出血量，积极补血，防止休克。目测法不准，只有实际出血量的一半。计量方法：称重法，容积法，面积法，根据失血性休克程度估计失血量。7.早期哺乳可刺激子宫收缩减少阴道流血量。,产后出血讲解,55,6.正确评估出血量，积极补血，防止休克。目测法不准，只有实际,谢谢,产后出血讲解,56,谢谢产后出血讲解56,