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1、产科1例患者术后产后出血观察根因分析-医学精品,产科1例患者术后产后出血观察根因分析-医学精品,主要内容,1.根因分析法概念2.根本原因分析3.制定及执行改善计划4.产后出血观察的持续质量追踪,主要内容1.根因分析法概念,一、根因分析法,根因分析（root cause analysis. RCA）作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析方法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范，从多角度。多层次提出针对性预防措施，预防同类事件的发生。,一、根因分析法 根因分析（root,二、根本原因分析,2
2、.1 组建RCA小组 RCA组长由护士长敖萍担任 小组成员由副护士长吴娟、责任组长周洪、汪春燕、曾春鲁组成。,二、根本原因分析2.1 组建RCA小组,事件流程时间表,事件流程时间表时间事件（29床 杨菊容，年龄：41岁 体重：,事件流程时间表,事件流程时间表时间事件（29床 杨菊容，年龄：41岁 体重：,事件流程时间表,事件流程时间表时间事件（29床 杨菊容，年龄：41岁 体重：,事件流程时间表,事件流程时间表时间事件（29床 杨菊容，年龄：41岁 体重：,二、根本原因分析,2.2查找近端原因并确定根本原因 1.找近端原因：A.患者属高龄产妇合并重度子痫前期，基础病情重。B.常规术后观察方式有
3、问题：患者由于宫腔积血，宫底位置高。以前观察术后出血单凭肉眼观察护理垫的血量。C.低年资护士培训不到位：患者血压波动大未引起重视，病情观察不到位。D.对产妇术前治疗方案不了解。,二、根本原因分析2.2查找近端原因并确定根本原因,二、根本原因分析,2.鱼骨图,二、根本原因分析2.鱼骨图,病例中存在哪些问题?,病例中,问题一：血压下降过快,为什么？1）患者合并重度子痫前期，术前血压高，术后6小时血压急剧下降。2）术前静滴硫酸镁降压对症治疗。硫酸镁药理：降压，抑制子宫收缩。,问题一：血压下降过快为什么？,为什么？1）以往观察产后出血时只有医师是按压子宫观察出血多少，护士只是肉眼观察护理垫上的血量，由
4、于宫腔积血属内出血，因此，护理垫上的血量少。2）低年资护理人员培训不到位，对术后并发症、失血性休克的症状不了解。,问题二：宫腔积血未发现,为什么？问题二：宫腔积血未发现,问题三：病情观察不到位,为什么？1）轻视，认为手术时间短一般不会出现并发症。2）忽视高龄产妇易合并并发症。,问题三：病情观察不到位为什么？,1）提高风险意识，加强慎独精神。2）加强低年资护理人员护理操作技术知识、专科知识培训，掌握术后子宫恢复解剖位置。3）防止术后出血观察不到位，要求护理人员在产后及剖宫产术后都要按压宫底位置，不能单凭肉眼观察护理垫的出血量，并要判定子宫质硬与否，从专业的角度客观判定产后出血量。,三、制定及执行
5、改善计划,1）提高风险意识，加强慎独精神。三、制定及执行改善计划,制定及执行改善计划,4）掌握子宫按摩方法。连续用一手置于宫底部：拇指在前壁，其余4指在后壁，均匀有节律性地按摩子宫底。可一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压子宫并做按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止。按摩时应注意无菌操作，通常持续15min多能奏效。5）加强医护患沟通力度，在进行各项治疗及护理时，多关心患者是否有不适，发现血压变化快或有其它危急情况要及时与医师沟通，必要是向上级医师汇报情况。,制定及执行改善计划4）掌握子宫按摩方法。连续用一手置于宫底部,四、产后出血观察的持续质量追踪,四、产后出血观察的持续质量追踪,谢谢大家！,谢谢大家！,产科1例患者术后产后出血观察根因分析-医学精品,感谢聆听,感谢聆听,
