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1、产科危重症的麻醉处理,产科危重症,Company Logo,病情发展,进入手术室情况,1、进入手术室时为正常产妇，术中胎盘植入出血迅速休克状态；2、术中突发羊水栓塞休克状态；3、妊娠合并心脏病，心衰，昏迷、生命体征极不稳定，呼吸呈叹气样，脉搏细数；4、HELLP综合症（肝功能受损，低血小板，低蛋白）,子痫，高血压危象（200以上/110以上mmHg）,牙关紧闭、惊厥状态；5、浅休克状态，如不典型胎盘早剥、子宫破裂，患者面色苍白，血压快速下降，昏迷，产科医生未确定术式。,怎么办？,评估抢救麻醉,全身麻醉气管插管,严重休克胎心音弱或无先局麻再全麻插管,快速诱导插管,诱导药物选择,剂量与给药时机肌松
2、药的应用人工通气患者体位气管导管选择喉罩选自己最熟悉的办法！,有创监测,深静脉穿刺，中心静脉压测定中央性前置胎盘植入（失血性休克）羊水栓塞（过敏性休克、凝血障碍与机械性栓塞、DIC）有创动脉压测定,血气分析,血气分析每隔0.51小时测一次可以及时了解患者的内环境 酸碱度 电解质 血红蛋白含量,失血估计方法,血色素：下降1g约失血500ml红细胞：下降100万,血色素下降3g（1500ml）HCT：下降3%约失血500ml,DIC的定义,在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量可溶性促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。在临床上，DIC患者主要表现
3、为出血、休克、脏器功能障碍和贫血。,妊娠期凝血功能变化,血小板、纤维蛋白原和凝血酶原增加妊娠晚期纤维蛋白原比非孕期可增加50%， 达46g/L凝血因子除XI和XIII因子外均有增加胎盘、胎膜和羊水中还含有凝血活酶， 在正常分娩时少量凝血活酶入血促凝 有利于产后止血,促凝物质水平降低、纤溶减少：抗凝血酶III降低、蛋白S下降4050%纤溶酶原和尿激酶下降XI因子增加纤维蛋白溶解功能下降，纤维蛋白降解产物FDP妊娠期逐渐增加， 中、晚期明显高于妊娠早期,产科DIC,妊娠期血液系统的特殊生理以产科并发征引起者最为常见发病急骤、病势凶险母婴死亡率相当高妇产科常见的危重急症之一,DIC的临床表现,出血
4、微血管栓塞引起脏器功能障碍循环功能休克微血管病性溶血性贫血,DIC的出血原因,凝血物质的消耗纤溶系统的激活纤维蛋白（原）降解产物的形成,DIC的实验室检查,血小板计数： 4080ug/ml 血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）：可预测DIC不同阶段,产科DIC的治疗,识别临床表现，早期诊断 大出血、血液不凝、休克及栓塞 去除病因 阻断内、外源性促凝物质的来源， 是防治和终止DIC的关键改善微循环 补充血容量， 保持微循环血流通畅，纠正酸中毒和水、电解质失衡,高凝期,1、血小板计数2、 D-聚体5000；3、 试管法凝血6分钟；4、3P试验阳性；张孔志,顾猛,倪文伟血小板和D2二聚体联检在DIC诊
5、断中的应用。中华全科医学2009，7（7）770-771,肝素,肝素是一种相对分子质量为300030000、带有强负电荷的天然酸性黏多糖，其药理作用是：阻止血小板凝集和破坏；阻止凝血酶原变为凝血酶；阻碍纤维蛋白原变成纤维蛋白；抗心磷脂抗体，保护血管；抗感染作用。孙丽洲.抗凝剂在产科感染性疾病中的应用J. 中国实用妇科与产科杂志,2006,22(3):173.,历史回顾,62份产科高危患者抢救病历进行回顾性分析显示：34例未用肝素者有8例死亡，而28例用肝素的病例无一例死亡。,肝素治疗DIC观点,、肝素治疗DIC，高凝期使用，效果最佳；2、纤溶期应用,则加重出血； 3、手术前2h及手术中不宜应用
6、肝素1；4、无论在DIC哪一期, 均可以使用肝素；DIC晚期应在应用肝素的同时，使用纤维蛋白原、凝血酶原复合物、血小板等2。1何林生，石玉发. 弥漫性血管内凝血型羊水栓塞.江西医学院学报,2009,69(6)62-642张友伍,肝素在抢救产科DIC时的应用时机和方法.中国妇幼保健2008年第23卷,早用！羊水栓塞诊断成立就应立即抗凝治疗1。中央性前置胎盘，胎盘植入及羊水栓塞等大多在术中发生出血性休克，DIC，来势凶猛，高凝期较短。1 乔福元,周丽. 羊水栓塞的急救与处理J . 中国实用妇科与产科杂志,2005 ,21 (2) :75-77.,；,临床状况,每公斤体重0.51mg（每mg=125
7、u）持续静脉滴注或每46小时给药一次，保持有效的抗凝水平24小时用量可在200mg左右首次可用肝素50mg 加入葡萄糖液100ml静脉快速滴注疗效观察最简单的判断方法是血小板计数的动态检测。,研究,应用肝素：首次4mg(500u)静脉注射（5分钟），20分钟后抽血试管法测凝血时间10分钟再用4mg；20分钟观察；30分钟不用。小量、多次安全有效！及时输注新鲜血浆，血小板，冷沉淀，纤维蛋白原等血制品，可逆转IC。,检测及防治,D-二聚体、血常规可进一步掌握凝血状况;如凝血时间过长，出血增多，静脉注射6-氨基己酸，新鲜血浆,血小板和纤维蛋白原等;小剂量肝素半衰期为30-45分钟【1】，不易造成大量
8、出血；无需鱼精蛋白拮抗。1肝素的应用与监测指南（2006）英国血液学标准委员会（BCSH）,注意事项,1、成分血输注:悬红、血浆和血小板2、凝血时间应控制在2530分钟；3、出血量超过2000ml，每0.5-1小时监测血常规和血气分析，以指导输血，输液和血制品；4、低血压时间过长应使用血管活性药；5、清除病灶，必要时切除子宫；6、及时纠正酸中毒。,产科DIC治疗-抗纤溶药物,适用于继发性纤溶期。 当继发性纤溶亢进已成为出血的主要原因时，可在肝素化的基础上使用抗纤溶药物，优球蛋白溶解120分钟可单独使用临床常用抑肽酶、止血环酸（AMCA）、6-氨基己酸（EACA）、止血芳酸（PAMBA）。,产科DIC治疗-抗血小板凝聚药物,潘生丁常用剂量为200400mg/d抗DIC时需用大剂量600mg静滴为宜阿司匹林能增强其效果,小结,1、进入手术室抢救的产科危重症均可使用肝素；2、方法：小剂量、多次；3、作用：部份阻断，而非肝素化。4、目的：预防、阻止或逆转DIC！,Thank You !,
