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1、,成人肥胖症的防治指南 苏州市立医院东区营养科,肥胖症,1948年被确定为一类疾病，列入疾病分类名单。要明确肥胖是一种疾病。,肥胖症的诊断,初筛：人体外表观察；临床与流行病调查： 体质指数（BMI）; 腰围(WC)。,肥胖症分类标准（WHO）,以体质指数（BMI）为基础BMI=体重（kg）/身高（m2）正常18.5-24.9 超重25肥胖前期25-29.9 （中）度肥胖30-34.9（高）度肥胖35.0-39.9 （极高）度40.0,肥胖症分类标准（中国）,正常18.5-23.9 超重24肥胖前期24-28 （中）度肥胖28-34.9（高）度肥胖35.0-39.9 （极高）度40.0,腰围:腹
2、腔内脂肪量的代表性指标,女性,80 cm = 危险度增加,男性,85 cm = 危险度增加,The Asia-Pacific perspective: redefining obesity and its treatment,腰围（亚太）,性别 亚洲人 危险性增加 危险性明显增加男 90cm 94cm 102cm女 80cm 80cm 88cm,腰围（中国）,性别 中国人 危险性增加 危险性明显增加男 85cm85-95cm 95cm女 80cm80-90cm 90cm,中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病危险的关系,肥胖症的流行病学特点,在世界各国流行广泛： 肥胖症（BMI30
3、）患病率在欧美等国家一般在20%左右。 按照美国第三次全国营养与健康调查（NHANES ，1988-1994），估计成人（20-74岁）超重和肥胖人数达到9700万。1999年的调查，其超重率为34%，肥胖率为27%。,肥胖症的流行病学特点,在世界各国流行广泛： 我国2002年成人超重率为22.8%，肥胖率为7.1%，估计人数分别为2.0亿和6 000多万。大城市成人超重率与肥胖现患率分别高达30.0%和12.3%，儿童肥胖率已达8.1%，应引起高度重视。与1992年全国营养调查资料相比，成人超重率上升39%，肥胖率上升97%，由于超重基数大，预计今后肥胖患病率将会有较大幅度增长。,肥胖症的流
4、行病学特点,全球增长迅速 生活方式现代化、膳食结构改变和体力活动减少，使超重和肥胖症的患病率，无论在发达国家或发展中国家的成年人或儿童中，都在以惊人的速度在增长，经济发达国家和经济迅速增长的国家中的增长更为突出。在过去10年间，大多数欧洲国家肥胖症患病率增长10%-40%，英国增长达2倍；在1976-1993年近20年中，日本男性和女性的肥胖症患病率分别增加了2.4和1.8倍。,肥胖症的流行病学特点,全球增长迅速 经济转型引起的膳食结构改变和体力活动减少是发展中国家肥胖症发病率迅速升高的主要原因。随着我国改革开放后经济的迅速发展，超重和肥胖发生率也同时迅速增长。我国人群超重和肥胖症患病率的总体
5、规律：北方高于南方；大城市高于中小城市；中小城市高于农村；经济发达地区高于不发达地区，很显然，肥胖与经济发展密切相关。,体重增加的生理机制,高脂饮食促使体重增加,脂肪性食物:口味好易咀嚼不易产生饱食感,脂肪,蛋白质或碳水化合物,能量 9 千卡/克,能量4 千卡/克,肥胖症病因,能量聚积 摄入能量消耗能量0 瘦体 脂肪聚积 肥胖肥胖症是一种多因子引起复杂疾病，不能简单地用单一因素来解释肥胖的病因。,肥胖的病因学,遗传因素,遗传因素对肥胖形成的作用约占20%-40%。 父母肥胖对子女的影响 瘦 瘦 瘦 胖 胖 胖 5-10%胖 40%胖 70%-80%胖遗传变异是非常缓慢的过程，但在20世纪后期，
6、肥胖却已成为全球流行病，从另一个角度说明肥胖症发生率的快速增长主要不是遗传基因发生显著变化的结果，而主要是生活环境转变所致。因此，改变环境和生活方式应该是预防肥胖的关键；它不仅是可能的，也证明是有效的。,环境和社会因素,进食过量 工业发达国家患病率，其原因之一是发达国家人群能量和脂肪摄入（尤其是饱和脂肪的摄入量）大大高于不发达国家。,环境和社会因素,进食过量 随着我国膳食模式变化，高蛋白质、高脂肪食物的消费量大增，能量的总摄入往往超过能量消耗。与我国传统的膳食模式相比尤其在大城市的人们摄入富含高能量的动物性脂肪和蛋白质增多，而谷类食物减少，富含膳食纤维和微量营养素的新鲜蔬菜和水果的摄入量也偏低
7、。已有研究证明含脂肪多而其他营养素密度低的膳食，引起肥胖的可能性最大。因此限制总能量和脂肪摄入量是控制体重的基本措施。,环境和社会因素,进食过量 进食行为也是影响肥胖症发生的重要因素。不吃早餐常常导致其午餐和晚餐时摄入食物较多，而且一日的食物总量增加。胖人的进食进度一般较快；而慢慢进食时，传入大脑摄食中枢的信号可使大脑做出相应调节，较早出现饱足感而减少进食。由于食物来源比较丰富，在家庭中的备餐量往往超出实际需要量较多，为了避免浪费而将多余的食物吃下，也可能是造成进食过量的原因之一。,环境和社会因素,体力活动过少 现代交通工具的日渐完善，职业性体力劳动和家务劳动量减轻，人们处于静态生活的时间增加
8、。大多数肥胖者相对不爱活动；坐着看电视是许多人在业余时间的主要休闲消遣方式，成为发生肥胖的主要原因之一；某些运动员在停止经常性锻炼后未能及时相应地减少其能量摄入，都可能导致多余的能量以脂肪的形式储存起来。,体力活动少与肥胖关系（英国）,环境和社会因素,社会因素 食品生产、加工、运输及贮藏技术有改善，可选择的食物品种更为丰富; 在外就餐和购买现成的加工食品及快餐食品的情况增多，其中不少食品的脂肪含量过多; 经常性的吃肉过多（尤其是猪肉含较多脂肪和蛋白质）容易导致消化器官（肠道、肝脏）和肾脏负担过重和脂肪在体内蓄积。,环境和社会因素,社会因素 政策、新闻媒体、文化传统以及科教宣传等，对膳食选择和体
9、力活动都会产生很大影响。（包括电视、广播和印刷的宣传材料）。 电视广告对儿童饮食模式的影响甚至起着第一位作用。,肥胖类型,全身分布型 脂肪细胞均匀分布全身，多见婴幼儿肥胖苹果型肥胖 腹部脂肪细胞增加，细胞体积也增大，多见男性梨型肥胖 大腿及臀部脂肪细胞增加，多见女性,肥胖症状,活动后呼吸困难（缺氧、发绀）嗜睡 伴睡眠呼吸暂停心肺功能不全关节痛 腰背痛皮肤湿疹、真菌感染,肥胖的后果,肥胖导致疾病,主要疾病： 2型糖尿病 高脂血症 高血压 关节 冠心病 胆石症 心血管病 大肠癌 骨质疏松症 绝经后乳腺癌 胰腺炎次要疾病 ： 忧郁症 静脉栓塞 肺栓塞 癌症 中风 不育症,肥胖症与血压,肥胖能增加心脏
10、的负担，引起心肌病，伴充血性心力衰竭肥胖使周围动脉的阻力增加，血压升高体重减少过程或体重减轻后，血压往往下降,肥胖症与糖尿病,肥胖症体内的脂肪细胞肥大、胰岛素受体相对不足，对胰岛素不敏感，促进血糖升高,肥胖症与胆囊病,肥胖女性与正常女性相比，发生胆囊病的危险将增加达6倍60岁时肥胖女性约有三分之一可能发生胆囊病因体内的胆固醇合成增加，统计每增加1公斤贮存脂肪，胆固醇合成每天可增加20mg，促进胆汁含胆固醇增加，胆石症危险性增加,肥胖症与肺功能,容易发生危险性睡眠呼吸暂停和肥胖性低通气综合征，其中睡眠呼吸暂停与咽部脂肪有关,肥胖症与内分泌功能,24小时的生长激素浓度积累值与BMI呈负相关肥胖症的
11、血清T3增加，反T3下降血皮质醇可能下午值比正常值高肥胖男性的血浆睾丸酮浓度降低肥胖女孩月经初潮比正常女孩早，且月经周期规律性差，月经异常的频率增加约有43%的月经失调妇女是超重的，且闭经也提早,肥胖症干预,肥胖症干预,首先应当树立正确观念，即肥胖是可以预防和控制的，某些遗传因素也可以通过改变生活方式来抗衡。肥胖症必须防治，它不仅损害身心健康，降低生活质量，而且与发生慢性病息息相关。对超重和肥胖症的普遍性干预是比较经济而有效的措施。,肥胖症干预原则,必须坚持预防为主，从儿童、青少年开始，从预防超重入手，并须终生坚持。采取综合措施预防和控制肥胖症，积极改变人们的生活方式。包括改变膳食、增加体力活
12、动、矫正引起过度进食或活动不足的行为和习惯。鼓励摄入的低能量、低脂肪、适量蛋白质和碳水化合物，富含微量元素和维生素的膳食。,肥胖症干预原则,控制膳食与增加运动相结合以克服因单纯减少膳食能量所产生的不利作用。二者相结合可使基础代谢率不致因摄入能量过低而下降，达到更好的减重效果。积极运动可防止体重反弹，还可改善心肺功能，产生更多、更全面的健康效益。应长期坚持减体重计划，速度不宜过快，不可急于求成。,肥胖症干预原则,必须同时防治与肥胖相关的疾病，将防治肥胖作为防治相关慢性病的重要环节。树立健康体重的概念，防止为美容而减肥的误区。,干预策略与措施,预防和控制肥胖的策略应该是做好宣传教育和健康促进，预防
13、肥胖要从儿童抓起，尤其是加强是对学生的健康教育。社区综合预防控制措施应包括：鼓励人们改变生活方式，早期发现有肥胖趋势的个体，以及对个别高危个体具体指导。,三个层次肥胖症干预措施,一般人群的普通性干预高危人群的选择性干预 对肥胖症和伴有并发症患者的针对性干预干预措施需要政策支持,肥胖症防治流程(综合治疗),根据体重指数、腰围及中国成人超重和肥胖的分类及其相关疾病的危险度，对肥胖个体进行综合防治措施: 膳食营养; 体力活动; 行为疗法; 药物治疗; 手术治疗; 其他。,营养治疗,饮食营养治疗是肥胖症的治疗基础,营养治疗,减重膳食构成的基本原则为低能量、低脂肪、适量优质蛋白质、含复杂碳水化合物（如谷
14、类）；增加新鲜蔬菜和水果在膳食中的比重。合理的减重膳食应在膳食营养素平衡的基础上减少每日摄入的总能量；既要满足人体对营养素的需要，又要使能量的摄入低于机体的能量消耗，让身体中的一部分脂肪氧化以供机体能量消耗所需。,控制能量摄入,负能：7-9千卡/1克体重（ 8千卡/克）； 减肥就是减脂肪！,控制能量摄入,以平衡膳食为基础：减食疗法 低能量饮食半饥饿疗法 超低能量饮食断食疗法 间段性能量摄入绝食疗法 周期性不供能量,营养治疗,合理膳食包括改变膳食的结构和食量： 应避免吃油腻食物和吃过多零食，少食油炸食品，少吃盐；尽量减少吃点心和加餐，控制食欲，七分饱即可。 尽量采用煮、煨、炖、烤和微波加热的烹调
15、方法，用少量油炒菜。 适当减少饮用含糖饮料，养成饮用白水和茶水的习惯。 进食应有规律，不暴饮暴食，不要一餐过饱，也不要漏餐。,营养治疗,最好使其每天膳食中的能量比原来日常水平减少约1/3，这是达到每周能降低体重0.5公斤的目标的一个重要步骤。低能量减重膳食一般设计为女性1000-1200千卡/天，男性1200-1600千卡/天，或比原来习惯摄入的能量低300-500千卡。避免用极低能量膳食。,保证维生素和微量元素摄入,低能膳可能引起维生素、微量元素的缺乏，尤在每日的能量低于1000kcal时，需另外补充多维元素片。,运动治疗,增加体力活动与适当控制膳食总能量和减少饱和脂肪酸摄入量相结合，促进能
16、量负平衡，是世界公认的减重良方，即使在用药物减肥情况下，二者仍是不可缺少的主要措施。,运动方式,提倡采用有氧活动或运动，有氧运动多为动力型的，并有大肌肉群（如股四头肌、肱二头肌等）参与的运动，例如：走路、骑车、爬山、打球、慢跑、跳舞、游泳、划船、滑冰、滑雪及舞蹈等。因为中等或低强度运动可持续的时间长，运动中主要靠燃烧体内脂肪提供能量。没有必要进行剧烈运动以减肥。,运动方式,不同运动水平增加的能量消耗占总能量消耗的比例有差别：极轻体力劳动可能提高总能量消耗仅3%，而重体力劳动或剧烈运动可达40%。,运动方法,创造尽量多活动的机会 人类在上千万年的进化过程中是伴随狩猎和耕作而获得生存条件的，所以人
17、体的遗传素质适合于有体力活动的生活，但当代科技的发展使人们每天生活所需的体力活动在不知不觉中逐渐减少。,运动方法,根据设计的减体重目标，每天安排一定时间进行中等强度的体力活动 中等强度体力活动消耗的能量，男、女分别为4.8-7.0和3.3-5.14卡/分钟，而低强度活动则分别是1.9-4.6和1.4-3.2千卡/分钟。 如用心率来大致区分，进行中等强度体力活动量时的心率为100-120次/分钟，低强度活动时则为80-100次/分钟。,运动方法,增加体力活动量应循序渐进 对运动量和持续时间安排要恰当,运动方法,每天安排进行体力活动的量和时间应按减体重目标计算，对于需要亏空的能量，一般多考虑采用增
18、加体力活动量和控制饮食相结合的方法，其中50%可由减少饮食总能量和减少脂肪的摄入量以达到需要亏空的总能量。增加体力活动的时间，可以有意识地结合日常活动来安排。,运动能量消耗（30分钟）,运 动 项 目 活动30分钟的能量消耗（千卡）静坐、看电视、看书、聊天、写字、玩牌 30-40轻家务活动：纺织、缝纫、清洗餐桌、清扫房间、跟孩子玩（坐位） 40-70散步（速度1690米/1小时）、跳舞（慢速）、体操、骑车（速度8.5公里/1小时）、跟孩子玩（站立位） 100步行上学或上班，乒乓球，游泳（速度20米/分）， 骑车（速度10公里/1小时） 120羽毛球，排球（中等），太极拳，跟孩子玩（走、跑） 1
19、50快步，速度1000-1200米/10分钟 175擦地板，快速跳舞，网球（中等强度），骑车（15公里/1小时） 180网球，爬山（50坡度），一般慢跑，羽毛球比赛，滑冰（中等） 200一般跑步,跳绳（中速）,仰卧起坐，游泳，骑车（速度19-22公里/1小时），山地骑车 200-250上楼，游泳（速度50米/分钟），骑车（速度22-26公里/1小时），跑步（速度160米/1分钟） 300,运动注意事项,实施运动计划过程中，应注意逐渐增加运动量和强度，避免过量，以预防急性和慢性肌肉关节损伤，过量的运动负荷会使免疫功能下降。对有心、肺疾病或近亲中有严重心血管病史者，在决定进行剧烈活动前，最好按照医
20、生的建议逐步增加活动量。在剧烈活动前应有充分的热身和伸展运动，逐渐增加肌肉收缩和放松的速度，可改善心肌氧供应，增加心脏的适应性；运动后要有放松活动，让体温慢慢下降，使肌张力逐渐降低，以减少肌肉损伤和酸痛的机率。,运动注意事项,如出现以下症状时，应立即停止运动：心跳不正常，如出现心率比日常运动时明显加快、心律不齐、心悸、心慌、心率快而后突然变慢等。运动中或运动后即刻出现胸部、上臂或咽喉部疼痛或沉重感。特别眩晕或轻度头痛、意识紊乱、出冷汗或晕厥。严重气短。身体任何一部分突然疼痛或麻木。一时性失明或失语。,综合治疗,如希望在1个月内减体重4公斤，即每周计划体重1公斤，则需要每天亏空能量约1100千卡
21、，其中通过增加运动量以消耗550千卡，即每天需要增加中等强度体力活动2小时，或低强度体力活动3-4小时。,不同减体重措施对健康指标的影响比较,行为疗法,建立节食意识，每餐不过饱；尽量减少暴饮暴食的频度和程度。注意挑选脂肪含量低的食物。细嚼慢咽以延长进食时间，使在进餐尚未完毕以前即对大脑发出饱足信号，有助于减少进食量。,行为疗法,进食时使用较小的餐具，使得中等量的食物看起来也不显得单薄；也可按计划用餐，即在进餐前将一餐的食物按计划分装，自我限制进食量，使每餐达到七分饱；也可使漏餐者不致在下一餐过量进食。餐后加点水果可以满足进食欲望。改变进食行为常常有助于减少进食量而没有未吃饱的感觉。,行为疗法,
22、制订的减重目标要具体、并且是可以达到的。 例如在制定体力活动目标时，以“每天走路30分钟或每天走5000步”代替“每天多活动点”。建立一系列短期目标，例如开始时每天走路增加30分钟，逐步到增加45分钟，然后到60分钟。膳食脂肪占总能量的百分比由原来的35%下降到30%，再逐步下降到28%-25%。对病人的监测有助于评价病人的进步，在前一阶段结果的基础上，为病人提供如何实施进一步目标的信息。与病人保持经常联系，关心和帮助病人改变行为是非常必要的。教会需要减肥的对象进行自我监测。,行为疗法,有自卑感、急躁、焦急、抑郁等心理问题少数有孤独感医护人员要同情、关心、爱护帮助克服悲观情绪，增强治疗信心纠正
23、治疗的目的，尤为女性单纯追求身材美鼓励树立持久意识,药物治疗,用药物减重的适应症食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量较多。合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝。合并负重关节疼痛。肥胖引起呼吸困难或阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。 BMI24有上述合并症情况，或BMI28不论是否有合并症，经过3-6个月单纯控制饮食和增加活动量处理仍不能减重5%，甚至体重仍有上升趋势者，可考虑用药物辅助治疗。,药物治疗,设定药物减重目标比原体重减轻5%-10%，最好能逐步接近理想体重。减重后维持低体重不再反弹和增加。使与肥胖相关症状有所缓解，使降压、降糖、降脂药物能更好地发挥作用。,系统机制 药物中枢神经系统去甲肾上腺素
24、1-兴奋剂 苯丙醇胺刺激去甲肾上腺素释放 芬特明中枢神经系统作用于5-HT旁路促进血清素释放 右旋芬氟拉明抑制血清素再摄取 芬氟拉明中枢神经系统同时作用于去甲肾上腺素和5-HT旁路抑制肾上腺素、5-HT和多巴胺的再摄取 西布曲明,全身性作用药物,非全身性作用药物,药物治疗全身性和非全身性作用药物,消化道 抑制脂肪酶 奥利司他,减重药物的用量、作用及副作用,外科手术治疗,适应症： 手术治疗仅适合于那些极度肥胖或有严重肥胖并发症的病人。对BMI40的极度肥胖病患者，或者因肥胖症引起心肺功能不全等而使用其它减肥治疗方法长期无效的患者，经过慎重选择的病例才可以考虑以外科手术作为辅助治疗的方法；包括胃肠道手术和局部去脂术。,外科手术治疗,无论是胃肠道手术还是局部去脂术，都需在有专业水平的医院中进行，不是任何医院和任何医生都能作这种手术的。对大多数肥胖患者应当反对他们去进行手术治疗，尤其反对没有适应症而盲目进行手术治疗，合理饮食和运动加上规范的药物治疗仍然是最佳的选择和基本原则。,讨论与提问,
