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1、产科研讨讲义潘琢如主任,产科研讨讲义潘琢如主任,羊水栓塞 Amnio Fluid Embolism(AFE),羊水栓塞 Amnio Fluid Embolis,羊水栓塞(AFE)是羊水物质进入母体循环引起的一系列严重症候的综合征 典型表现以突然发作的低血压、 低氧血症、凝血功能障碍 病情凶险,羊水栓塞(AFE)是羊水物质进入母体循环引起的一系列严重症,认识血流动力学障碍双时相,第一相 羊水进入肺血管发生痉挛 肺高压 右心衰 深度缺氧 50%发作1h内死亡,存活者严重神经损害或脑死亡 第二相 左心衰 凝血异常,认识血流动力学障碍双时相,花生四烯酸代谢物的作用,Kitzmiller and Luc
2、as 临产时羊水比未临产时羊水有毒性 临产时PG和白三烯升高, 使肺血管收缩 如肺血管中仅含羊水颗粒, 无症状,花生四烯酸代谢物的作用Kitzmiller and Luca,发病机理,体液机制 通过体液途径激发炎症前反应 释放炎症细胞因子和花生四烯酸代谢物 这些复杂的炎症瀑布级联反应导致全身炎性反应和 多脏器功能衰竭免疫因素 1/3AFE孕妇有药物过敏史,分娩男婴 血清中免疫细胞因子TKH-2升高,发病机理体液机制,临床表现,发病时间: 临产 分娩 产后即刻 剖宫产后24h(迟发性) 流产前驱症状: 咳嗽 寒战 烦躁 抽搐 呼吸困难 紫绀 肺水肿 泡沫血痰 心率增快 血压下降 休克 接着出血不
3、凝表现形式: 突发呼吸困难 低血压 休克 数分钟内呼吸循环衰竭 心跳停止直接表现出血不凝 DIC,临床表现发病时间: 临产 分娩 产后即刻 剖宫产后2,实验室检查,动脉血气分析血常规血凝指标、DIC指标电解质心电图胸片免疫技术 测定TKH-2 卟啉锌,实验室检查动脉血气分析,诊 断,临床表现实验室检查孕妇周围静脉、中心静脉、子宫静脉中 找到羊水内容物是否能确立诊断?,诊 断临床表现,治 疗,面罩吸氧, 保持 SaO295%, 氧合指数 PaO2/FiO2300mmHg支持治疗: 迅速维持心肺功能的稳定性, 防止进一步缺氧和终末器官衰竭心电监护深静脉置管: 监测血流动力学皮质激素应用 DX 20
4、mg 静注 20mg静滴 纠正低血压,增强心肌收缩力: 多巴胺 多巴酚丁胺治疗DIC子宫切除产科处理,治 疗面罩吸氧, 保持 SaO295%, 氧合指数,DIC治疗,合理适时应用肝素,有利于阻断DIC发展药理作用: 灭活凝血因子Xa XIa IXa 凝血酶应用原则: 早期应用 小剂量 采用最低有效量 2575mg监测血凝指标 指导剂量 应用肝素仍出血, 考虑原发疾病未控制 肝素过量(酸中毒、肝肾功能不全、PF4增加、AT-III下降), 以鱼精蛋白对抗 非DIC出血 不宜用低分子肝素,DIC治疗合理适时应用肝素,有利于阻断DIC发展,DIC治疗,补充消耗的凝血因子FFPFbgPPSB冷沉淀血小
5、板VitK1,DIC治疗,保护肾功能,预防肾功能衰竭注意尿量,容量补充,利尿剂应用,保护肾功能,预防肾功能衰竭,子宫切除经过各种措施病情还未转机产科处理在积极迅速恢复血流动力学的情况下主张积极分娩胎儿,防止进一步缺氧,损伤胎儿及有利于 心肺复苏充分术前准备,作剖宫产,子宫切除,宫缩乏力引起产后出血,宫缩乏力引起产后出血,宫缩乏力病因和高危因素,病因 高危因素全身因素 体质虚弱,合并慢性全身性疾病,精神紧张等药物 过多使用麻醉剂、镇静剂、宫缩抑制剂产程 急产、产程延长、滞产、试产失败产科并发症 子痫前期、妊娠贫血羊膜腔内感染 破膜时间长,发热 子宫过度膨胀 羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损
6、损伤 多产、剖宫产史、子宫肌瘤摘除后等子宫发育异常 双子宫、双角子宫、残留子宫等,宫缩乏力病因和高危因素 病因,正确测量出血量称重法容积法面积法,正确测量出血量,临床症状判断出血量,临床症状判断出血量失血量ml失血%休克程度收缩压症状体征心,全面了解病史、 体检, 防范可能发生意外的 措施在医学影像设备引导下结合临床治疗学原理,通过导管等器材对各科病变进行治疗的一系列治疗技术5 1500-2500失血量大于1000ml需输血,原则量出而入1979年 Heaston 首次应用明胶海绵颗粒行左阴部内动脉栓塞成功止血血流缓慢有利血栓形成经皮双子宫动脉栓塞术(UAE)支持治疗: 迅速维持心肺功能的稳定
7、性,典型表现以突然发作的低血压、深度缺氧子宫压迫缝合术大大提高产后出血治疗的成功率认识血流动力学障碍双时相50%发作1h内死亡,存活者严重神经损害或脑死亡产程 急产、产程延长、滞产、试产失败,休克指数判断出血量(脉率/收缩压,正常为) 休克指数 估计出血量(ml) 0.6-0.9 500-700 1.0 1000-1500 1.5 1500-2500 2 2500-3500,全面了解病史、 体检, 防范可能发生意外的 措施休克指数判断,产后出血性休克处理,处理原则:针对原因,迅速止血,补充血容量,纠正休克,防治感染等强调正确估计出血量 寻找原因边处理,求助开放静脉双通道判断休克程度 监测生命体
8、征 凝血机制 意识表情 BP P R 外周循环灌注情况 尿量 CVP PCWP 血气分析 RBC Hb HCT ALT,产后出血性休克处理处理原则:针对原因,迅速止血,补充血容量,产后出血性休克处理,补充血容量 - 建立两条快速静脉通道 - 晶体 胶体 血制品 - 补充量多少 速度 液体选择根据出血量多少 患者血液动力学变化及电解质等而定,产后出血性休克处理补充血容量,迅速补充血容量, 最初15-20分快速输入1000ml晶体液, 总量为失血量的2-4倍失血量大于1000ml需输血,原则量出而入第1小时输入失血量的40% (800ml为一冲击量)收缩压 90mmHg 1h内输入血量500ml
9、80mmHg 1h内输入血量1000ml 60mmHg 1h内输入血量1500ml输血1000ml, 注意补充钙输入少浆血2000ml,注意稀释性凝血因子的缺乏判断血容量是否补足, 2个30, 2个100,迅速补充血容量, 最初15-20分快速输入1000ml晶体液,宫缩乏力处理(止血措施) 子宫按摩 宫缩剂: 缩宫素 欣母沛 卡贝缩宫素 米索前列醇 卡孕栓 麦角新碱 宫腔填塞: 水囊或纱条 压迫缝合术: B-Lynch子宫缝线术 Ha一man缝合法 多个方形缝合术 平行缝合术 盆腔血管结扎 经导管动脉栓塞术 子宫切除术,产科研讨讲义课件,子宫压迫缝合术20世纪90年代后兴起大大提高产后出血治
10、疗的成功率减少严重产后出血的发生和降低子宫切除率具有操作简单迅速有效安全等特点对传统产科是一个里程碑式的进展,子宫压迫缝合术,产科研讨讲义课件,产科研讨讲义课件,血管性介入技术应用于难治性产后出血,在医学影像设备引导下结合临床治疗学原理,通过导管等器材对各科病变进行治疗的一系列治疗技术1979年 Heaston 首次应用明胶海绵颗粒行左阴部内动脉栓塞成功止血1980年 Pais 双侧髂内动脉栓塞1988年 国内 邓建材首次介入治疗产后出血成功1995年 广州市一治疗25例成功2001年我院 成功3例子宫动脉栓塞 1月 14+周胎儿腹裂引产,宫颈扩张剥离大出血 9月 妊娠合并子宫肌瘤cs后10h
11、产后大出血 11月 中央性前置胎盘cs胎盘粘连,人工剥离大出血,血管性介入技术应用于难治性产后出血在医学影像设备引导下结合临,适应征经保守治疗无效的各种难治性产后出血, 难治性晚期产后出血产后出血达1000ml, 经积极保守治疗仍出血禁忌征合并其他脏器出血的DIC患者生命体征极不稳定,不宜搬动的患者,适应征,手术方式经皮双髂内动脉栓塞术(IIAE)经皮双子宫动脉栓塞术(UAE),手术方式,治疗机制,IIAE或UAE有选择性栓塞出血动脉栓塞剂不仅闭塞出血动脉,且使子宫内动脉压明显下降 血流缓慢有利血栓形成子宫供血减少,平滑肌纤维缺血缺氧导致收缩加强,治疗机制IIAE或UAE有选择性栓塞出血动脉,
12、在积极迅速恢复血流动力学的情况下主张积极分娩胎儿,防止进一步缺氧,损伤胎儿及有利于不宜用低分子肝素压迫缝合术: B-Lynch子宫缝线术 Ha一man缝合法栓塞剂不仅闭塞出血动脉,且使子宫内动脉压明显下降 60mmHg 1h内输入血量1500ml深静脉置管: 监测血流动力学PVA KMG 但以中效安全休克指数判断出血量(脉率/收缩压,正常为) 60mmHg 1h内输入血量1500ml外周循环灌注情况以鱼精蛋白对抗深静脉置管: 监测血流动力学全身因素 体质虚弱,合并慢性全身性疾病,精神紧张等外周循环灌注情况- 建立两条快速静脉通道全身因素 体质虚弱,合并慢性全身性疾病,精神紧张等宫缩乏力处理(止
13、血措施)难治性晚期产后出血,栓塞剂,IIAE 新鲜明胶海绵颗粒(可吸收的中效栓塞剂) 以造影剂和抗生素溶成糊状UAE 明胶海绵颗粒或部分颗粒较大的永久栓塞剂 PVA KMG 但以中效安全栓塞前灌注2/3量的广谱高效抗生素, 1/3量加入栓塞剂中进行栓塞,在积极迅速恢复血流动力学的情况下主张积极分娩胎儿,防止进一步,术前准备操作人员熟悉设备器械, 插管途径方法, 盆腔血管的解剖结构全面了解病史、 体检, 防范可能发生意外的 措施加强对患者、家属沟通患者准备 查血尿常规、出凝血时间、肝肾功能、 EKG 备皮下腹部、腹股沟区、外阴、大腿上1/2段 术前留置导尿 建立静脉通道麻醉 局麻,术前准备,谢谢观看！,谢谢观看！,
