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1、产科腰麻后头疼危险因素及防治,寇志坚,产科腰麻后头疼危险因素及防治寇志坚,剖宫产手术的麻醉在我院主要是采用腰硬联合麻醉；对于妊娠期合并其他严重疾病或外科疾病（心脏疾病、妊娠期急性脂肪肝等）产妇在行剖宫产时一般实施全麻。总的来讲，产科的麻醉方式主要是椎管内麻醉，不管是腰硬联合、硬膜外、还是腰麻都会涉及到的一个常见并发症就是硬脑膜穿刺后头疼（）。,剖宫产手术的麻醉在我院主要是采用腰硬联合麻醉；,腰麻产后头痛的出现可以分为两个方面：. 正常腰麻后出现的头痛；. 意外情况下将硬脑膜刺破出现的头痛，这种意外穿刺导致的头痛率很高，文献报告约为。在这里主要讨论的是正常腰麻后的头痛问题。,腰麻产后头痛的出现可
2、以分为两个方面：,临床表现,为明显与体位相关的头痛，患者坐起或直立后 以内出现头痛，平躺或者头低脚高位后约 内头痛症状缓解，疼痛的主要部位是前额或枕部，并向颈肩部放射，疼痛以钝痛、烧灼样的疼痛、血管活动性头痛为主，患者在术后 内自行缓解，患者在术后的 内自行缓解。腰麻后的头痛是一个非典型性症状，其他很多疾病都可引起头痛，比如一些非特异的头痛、偏头痛、药物依赖性头痛及其他一些特殊性的头痛（硬膜下的血肿、假性脑瘤、可逆性后部脑病综合征等），这些疾病在临床上需要与进行鉴别。,临床表现为明显与体位相关的头痛，患者坐起或直立后 以内出现头,病理生理,是硬脑膜穿刺之后脑脊液渗出，渗出量大于生成量或者脑脊液
3、大量流失时，出现颅内低压，脑组织失去了脑脊液的托浮力量而下坠，导致硬膜及血管神经受到牵拉产生疼痛。正常成年人脑脊液含量是 左右，如果丢失量达到总量的即会出现。人体颅内压由三个部分维持：脑组织、血液、脑脊液，当脑脊液丢失时，最容易代偿的是血液的补充，通过血管扩张、血容量的增加来平衡颅内压，血管扩张之后就可能会出现前面提到的血管活动性头痛。,病理生理,三、的诊断,美国的头痛协会对的诊断标准：. 坐位或直立 内头痛加剧，平躺 内头痛缓解，可伴有颈部的强直、耳鸣、听力下降、畏光、恶心呕吐；. 有腰穿操作经历；. 头痛于穿刺后天以内出现；. 头痛症状一周以内自发缓解或者经过抗脑脊液漏出治疗（通常是血补丁
4、疗法， ）后缓解。诊断成立的条件是：,三、的诊断,四、的临床检查,在临床上可以尝试通过以下方法鉴别是否为颅内压降低引发的：. 持续按压腹部 以上，如果患者头痛症状缓解，可以认为是低颅内压引起的头痛；. 将患者放置头低脚高位持续一段时间，如果患者头痛症状缓解证明存在低颅内压性；. 诊断性腰穿，但如果患者本质是颅内高压患者则存在脑疝的风险，因此诊断性腰穿需谨慎；,四、的临床检查在临床上可以尝试通过以下方法鉴别是否为颅内压,. 上述种方法的检查并非可靠，如果上述操作不能排除患者是高颅内压，则需要行检查。检查是目前比较推崇而且诊断较为准确的检查方式，但是检查在国内临床上使用可能有一定难度，因为在患者诉
5、头痛时直接做检查在国内还不太现实；. 来自美国方面的最新研究报告显示，可以使用一个尖端的超声探头放置在眼眶部位进行无创的床旁超声实时监测颅内压，此种方法在国内目前还没有使用过，虽然是一个简便实用的方法，但是还缺乏一定的临床数据支持。,. 上述种方法的检查并非可靠，如果上述操作不能排除患者是高,五、引发的危险因素,（一）不可控因素. 患者年龄：患者岁发生率，岁发生率，岁发生率是，随着年龄的增加发生率是逐渐下降的，但是产科患者一般都是相对比较年轻的女性，发生率相对较高；. 腰麻后头痛的发生率是女性患者高于男性患者；. 体脂指数（， ）低的患者发生率较高；. 产妇有史更易再次出现；. 产妇平时有偏头
6、痛、慢性头痛的情况时发生概率也较高。,五、引发的危险因素,（二）可控因素. 与器械相关的可控因素：（）穿刺针的型号选择，腰穿针是从号号，单纯的腰麻包里的腰穿针是号针，文献报道使用号穿刺针发生率为，发生率较高，号号针可有效减少发生率且临床上可以使用，号腰穿针非常细，要收集 的脑脊液需要大概分钟，临床上可行性太小；,（二）可控因素,（）穿刺针的针头选择，有创针和笔尖式无创针用于腰麻术后发生率是有明显区别的，笔尖式无创针的发生率较低。现在采用较多的是联合麻醉包，联合麻醉包里的腰穿针为号笔尖式无创针，术后发生率不超过，因此即使患者单纯做腰麻而不做腰硬联合，临床也可以使用联合麻醉包来操作，以降低术后发生
7、率；,（）穿刺针的针头选择，有创针和笔尖式无创针用于腰麻术后发生率,（）金属碎屑，国外文献了解到穿刺针金属碎屑问题，国外研究显示医师用盐水冲洗未使用过的穿刺针，显微镜下观察发现冲洗液内有金属碎屑存在，因此如果临床中遇到短期内频繁出现情况，可以考虑检查穿刺针金属碎屑问题。,（）金属碎屑，国外文献了解到穿刺针金属碎屑问题，国外研究显示,. 与手术操作相关的可控因素：（）穿刺针的角度，穿刺过程中，如果穿刺针平行于脊柱长轴，术后的发生率为，穿刺针垂直于脊柱长轴穿刺的发生率；,. 与手术操作相关的可控因素：,（）穿刺针的拔出，有文献报道穿刺结束之后，如果将针芯放回到腰穿针之后再拔出腰穿针，的发生率明显低
8、于直接将腰穿针拔出的情况，主要原因是直接拔出腰穿针会将蛛网膜带出，使穿刺口明显增大，脑脊液漏出增多；,（）穿刺针的拔出，有文献报道穿刺结束之后，如果将针芯放回到腰,（）实施穿刺操作医师的经验，文献报告那些仅操作过例腰穿的医师发生的概率为，而操作过例的医师发生的概率为。,（）实施穿刺操作医师的经验，文献报告那些仅操作过例腰穿的,六、预后,预后一般较好，属自愈性疾病。天内，的头痛自行缓解，天内的患者可自行缓解，但也有持续数周或数年的患者，需要采取一定治疗措施。,六、预后预后一般较好，属自愈性疾病。天内，的头痛自行,七、 治疗分四个阶段：,. 保守治疗，一般在麻醉后，让患者卧床休息，适当补液，给予适
9、当的镇痛及止吐药物；. 积极药物治疗，如果保守治疗患者不见明显好转，可以尝试药物治疗：茶碱、咖啡因、激素等或者枕大神经阻滞；. 常规有创治疗，文献报道使用最多的就是血补丁疗法（ ），国外推荐使用的方法是取自体血液 ，加入造影剂，在影像学引导下，将血液打入硬膜外腔来封闭穿刺口，操作可重复次，但也会造成一些比如背痛等其他并发症；. 比较积极的有创治疗，在实施这个阶段需要再次鉴别患者到底是不是，如果确是，可以将纤维蛋白胶打入进行穿刺口的闭合，还可以尝试手术方式闭合穿刺口。,七、 治疗分四个阶段：,七、病例介绍,文献报道产后头痛中有是产后腰麻造成的，还有很大一部分是紧张性的头痛、不典型性的头痛或者偏头
10、痛，这些头痛是自愈性疾病往往不需特殊处理。此外，产后的头疼还包含一些特殊的问题，如静脉窦的血栓、硬膜下血肿等。下面介绍个鉴别诊断的病例。,七、病例介绍,病 例 一,患者岁，女性，需择期行剖腹产，各项检查无其他问题，腰间隙做腰麻，号穿刺针，手术过程顺利无任何问题。术后小时后开始出现持续的右侧及眶后头痛，疼痛与体位无关，给予药物治疗疼痛无缓解，小时后患者意识逐渐模糊，格拉斯哥昏迷评分（ ，）为分，瞳孔散大，右侧大于左侧，右侧视野偏盲。行检查发现明显的硬膜外血肿。,病 例 一患者岁，女性，需择期行剖腹产，各项检查无其他问,病例二：患者女，岁，因“停经周，慢高合并妊娠”入院，胎心监护示多次宫缩后减速，
11、考虑胎儿窘迫，决定急诊行子宫下段剖宫产。手术情况：入手术室时，血压为 ，于联合麻醉下行子宫下段剖宫产，麻醉过程中硬膜刺破，立即拔出硬膜外针，并在同一间隙重新穿刺，第二次穿刺过程顺利，向患者交代术后头痛的可能性，并嘱患者术后卧床三天；手术过程顺利，取出一健康足月男婴，术中出血 ，术中术后血压平稳；,病例二：患者女，岁，因“停经周，慢高合并妊娠”入院，胎心监,术后卧床三天，未述不适，血压 ，每日入液 ；小时后晨起下地，出现头痛，不伴恶心呕吐及视物不清，平躺后缓解，为搏动性头痛，枕后最为明显，家属述当日下午血压监护仪一度升高，最高达 ；,术后卧床三天，未述不适，血压 ，每日入液 ；小时后晨起下地,术
12、后天血压偏高，维持在 ，给予口服降压药物后无明显好转，患者头痛加剧，平卧不缓解，疼痛为全头痛，以顶枕为最强烈；,术后天血压偏高，维持在 ，给予口服降压药物后无明显好转,术后第天患者再次诉头痛加重，随之出现抽搐、意识丧失、双眼上翻、小便失禁、口吐白沫，抽搐持续分钟后缓解，给予安定 肌注， 后再次出现四肢抽搐，性质同前，持续 后缓解，发作后患者持续躁动，血压 ，神经内科查患者，右眼视乳头水肿边界不清，右侧视野偏盲，颈抵抗可疑，建议给予咪唑安定持续静点防止抽搐发作病情稳定后行检查。考虑为可逆性后循环脑病，原因可能与高血压有关，建议脱水治疗降低颅内压，用药为咪唑安定（ ）、佩尔（ ）维持静点、甘露醇 、柳氨苄心定 、特苏尼 ，血压控制平稳，未再发生抽搐。,术后第天患者再次诉头痛加重，随之出现抽搐、意识丧失、双眼上翻,患者的诊断,可逆性后部脑病综合征（可逆性脑后部白质病变综合征）特征：出现于围产期有慢性高血压病史的患者，急性起病，头痛发作时以抽搐为主要表现，出现一过性视野偏盲，双侧锥体束征阳性的局灶性体征，经降压、脱水、对症治疗病情好转快。,患者的诊断,谢谢您的聆听，我们共同成长,谢谢您的聆听，我们共同成长,
